Interrelaciones entre periodoncia y prótesis dental
Plan :
- Introducción
- Recordatorio
2-1- El periodonto
2-2- La prótesis dental
- Objetivos periodontales de la prótesis
3-1- Respeto al medio ambiente tisular
3-2- restricción
3-3-estética
- Impacto de la prótesis sobre el periodonto
4-1- Posición de los límites protésicos
4-2- materiales y periodonto
4-3- deflexión gingival
- Impacto de la periodoncia en la prótesis
5-1- restauración del espacio biológico
5-2- Manejo de rebordes edéntulos
- Conclusión
- Referencias bibliográficas
- Introducción :
Las relaciones entre prótesis y periodonto son a menudo conflictivas y complejas. Para evitar estos conflictos entre imperativos protésicos y periodontales, el profesional debe analizar cuidadosamente los factores presentes antes de emprender su acto terapéutico. El proyecto protésico con sus datos biomecánicos, funcionales y estéticos debe tener en cuenta las condiciones periodontales.
- Recordatorio :
2-1- El periodonto:
Los cuatro elementos del periodonto a tener en cuenta a la hora de colocar una prótesis dental son:
- La inserción epitelial : establece el contacto entre la encía y el diente y constituye el fondo del surco gingivo-dental.
- El surco gingivo-dental (SGD) : o surco, se enfrenta al diente, sin estar en contacto con él, es del orden de 1 a 2 mm en vestivular y lingual y de 2 a 3 mm en las caras proximales.
- Espacio biológico : espacio entre la parte inferior del surco gingival y la parte superior de la cresta ósea. Descrito por Gargiulo en 1961 como un espacio de aproximadamente 2 mm ocupado por el sistema de inserción del diente, está compuesto por una inserción epitelial (el epitelio de unión, que mide en promedio 0,97 mm) y una inserción conectiva (fibras gingivocementarias o supracrestales, que miden en promedio 1,07 mm).
Interrelaciones entre periodoncia y prótesis dental
- El biotipo periodontal : la clasificación de Maynard y Wilson 1980:
Esta clasificación se basa en la altura y el grosor de la encía y en el grosor de la tabla ósea vestibular. Se diferencian 4 tipos.
• Tipo I: Es la situación ideal donde la encía gruesa mide entre 3 y 5 mm de altura. La corteza vestibular externa tiene un espesor satisfactorio (las raíces no son visibles por transparencia ni palpables). Este tipo se encuentra en el 40% de los pacientes.
• Tipo II: La palpación revela hueso subyacente de grosor satisfactorio a pesar de la altura gingival vestibular reducida, a menudo menos de 2 mm. Esta situación es rara ya que sólo se encuentra en el 10% de los casos.
• Tipo III: Las dimensiones gingivales son correctas. Sin embargo, el espesor alveolar vestibular está reducido y se manifiesta en el examen clínico por raíces dentarias claramente visibles por transparencia o palpables. Su frecuencia es del 20%.
• Tipo IV: El hueso alveolar y la encía vestibular son de dimensiones reducidas. Este tipo afecta al 30% de los pacientes.
2-2- La prótesis dental:
Una prótesis dental es un dispositivo dental que reemplaza uno o más dientes faltantes y, si es necesario, las estructuras anatómicas asociadas. Puede ser adherida o conjunta, total o parcial, definitiva o provisional.
- Objetivos periodontales de la prótesis:
- Respeto al medio ambiente tisular:
- Control de placa : la prótesis debe permitir el acceso directo a la unión entre la encía marginal y la raíz dentaria, a los límites protésicos y a las superficies protésicas si son intraescultóricas. Se comprobará con el paciente el acceso a los controles de placa mediante cepillo dental y/o cepillos interdentales alrededor de cada elemento de la restauración. Esta comprobación se realiza en el momento de la colocación de las prótesis.
Interrelaciones entre periodoncia y prótesis dental
- El periodonto reducido:
La reducción de los niveles de inserción es una constante más o menos marcada en los pacientes que han sufrido periodontitis y constituye una de las dificultades más críticas en el manejo protésico. De hecho, los requisitos funcionales y estéticos en el caso de periodonto reducido no deben en ningún caso limitar el acceso al control de placa. De esta forma es posible identificar tres regiones protésicas que presentan características distintas en términos de reconstrucción:
- Una región de interfaz periodontal-prótesis que es el área más cercana a los tejidos periodontales y debe permitir el acceso para la higiene bucal;
- Una región estética y funcional que reproduce elementos anatómicos intangibles y debe imitar a la naturaleza.
- Una región de transición que une las dos regiones anteriores y adquiere toda su importancia en casos de pérdida extrema de apego.
- La moderación:
Es en el contexto de un nivel de inserción muy reducido (> 30-50%), frecuentemente asociado a un número limitado de dientes (<8 dientes por arcada) y a menudo a una movilidad aumentada, que la prótesis fija cumple mejor su función biomecánica y puede contribuir a mantener los dientes en la arcada. La rigidez proporcionada por el marco protésico permite distribuir las tensiones ejercidas sobre la prótesis a todas las raíces residuales y participar en la reducción de los micromovimientos de las raíces dentales hasta el periodonto más reducido. Esta disipación de restricciones tiene como efecto, en los dientes más móviles, mejorar el confort del paciente reduciendo/eliminando la movilidad percibida como excesiva.
Interrelaciones entre periodoncia y prótesis dentalInterrelaciones entre periodoncia y prótesis dental
- La estética:
Los espacios interdentales muy abiertos asociados a antiestéticos triángulos negros, dientes largos y migraciones dentarias secundarias son las complicaciones estéticas más frecuentes de la periodontitis tratada. Estas complicaciones están directamente relacionadas con la reducción del nivel de inserción asociada a la enfermedad y con las recesiones periodontales que frecuentemente acompañan la curación del sistema de inserción.
El análisis estético debe tener en cuenta estos elementos diagnósticos para poder anticipar la corrección protésica.
La indicación estética se basa principalmente en el bienestar y demanda de los pacientes, pues no es, en sí, terapéutica. Por lo tanto, no debe ser contrario a los principios funcionales principales del mantenimiento de los dientes en la arcada. Incluso si, estratégicamente, se extraen dientes periodontalmente preservables por razones protésicas, se debe tener cuidado de preservar los dientes tanto como sea posible.
- Impacto de la prótesis sobre el periodonto:
- Posición de los límites protésicos:
La ubicación del límite protésico puede ser a tres niveles: supragingival, yuxtagingival e intrasulcular (preferimos este término a subgingival porque implica un enterramiento no compatible con la salud periodontal).
- El límite yuxta- o supragingival:
Todos los límites protésicos ubicados en el diente a nivel o por encima de la encía marginal se definen como yuxtagingivales o supragingivales.
El límite supragingival es el límite biológico de elección en odontología restauradora y muy a menudo puede utilizarse en un periodonto reducido. Este es un límite periodontalmente ideal porque no interfiere en ningún momento con el espacio biológico.
- El límite intrasulcular:
Es posible localizar un límite protésico debajo de la capa gingival sin consecuencias inflamatorias. Las indicaciones pueden ser estéticas más frecuentemente en la zona anterior. Los elementos clínicos que pueden llevar a la elección de un límite subgingival con fines estéticos son:
- Un límite entre diente y encía visible al sonreír
- Descoloración antiestética de la raíz
- Deseo del paciente de no ver aparecer zonas protésicas.
Periodontalmente, los límites subgingivales, que se extienden más allá de la base del surco, pueden causar trauma tisular en cada etapa clínica.
- Materiales y periodonto:
Las resinas acrílicas utilizadas durante las fases de temporización muestran la mayor retención de placa. Las coronas totalmente de cerámica parecen tener una menor retención de placa.
El estado de la superficie también es un elemento a tener en cuenta. De hecho, una superficie rugosa facilita la adhesión de los componentes de la placa dental, lo que puede provocar inflamación del periodonto superficial.
La unión protésica (interfaz entre la preparación y la prótesis) debe ser lo más fina posible. Los estudios parecen demostrar que todos los tipos de materiales logran un sellado clínicamente aceptable.
Por último, la biocompatibilidad del material es un parámetro que no debe descuidarse. La cerámica parece ser el material más biocompatible. Se trata de materiales bioinertes que provocan una citotoxicidad muy baja. Respecto a las aleaciones metálicas, la literatura parece ser escasa. Se deben elegir materiales con bajo potencial de corrosión.
- Deflexión gingival:
La obtención de la deflexión gingival antes de tomar la impresión es un requisito previo para cualquier profesional que desee registrar correctamente los límites de la preparación y así proporcionar la mayor precisión al laboratorio protésico. La técnica más utilizada es la del doble cordón.
Ruel y otros. En 1980 se informó que un cordón provoca la destrucción del epitelio de unión, que requiere ocho días para sanar y puede causar una recesión gingival del orden de 0,2-0,1 mm. El uso de un cordón demasiado grueso produce un blanqueamiento de la encía marginal, lo que significa una reducción local del flujo sanguíneo. Al dejar este cordón colocado durante varios minutos se crea un estrangulamiento de la encía libre que puede provocar una recesión gingival. Por lo tanto, es esencial elegir un tamaño de cordón adecuado para el surco.
Interrelaciones entre periodoncia y prótesis dental
- Impacto de la periodoncia en la prótesis:
- Restauración del espacio biológico:
La restauración del espacio biológico utiliza medios quirúrgicos, permitiendo conseguir una elongación coronal.
La decisión sobre la técnica quirúrgica para el alargamiento de la corona depende de una serie de parámetros clínicos y radiográficos, como la evaluación de la calidad y cantidad del tejido queratinizado, la profundidad del sondaje periodontal alrededor del diente, la evaluación de la altura y el grosor de las paredes dentales residuales, la relación clínica corona-raíz, la forma y proximidad de las raíces, la altura del tronco radicular y la calidad del tratamiento endodóntico.
En la mayoría de los casos, la técnica de alargamiento quirúrgico de corona combina la apicalización de los tejidos gingivales asociada a la osteoplastia (remodelación de los contornos óseos) y/o osteotomía (resección ósea) con el fin de restablecer el espacio biológico y al mismo tiempo restaurar la morfología ósea fisiológica. Se debe encontrar una distancia de aproximadamente 3 mm entre la cresta ósea y el futuro límite protésico. El alargamiento quirúrgico de la corona debe respetar siempre una relación corona/raíz favorable (relación máxima 1/1).
La cirugía preprotésica también incluye técnicas de cirugía plástica periodontal para aumentar la altura o el grosor del tejido queratinizado, para obtener cobertura radicular o para corregir una asimetría de la línea del cuello.
A pesar de la controversia, la presencia de tejido queratinizado de al menos 2 mm es un factor pronóstico favorable respecto a la salud periodontal, especialmente en presencia de un límite protésico intrasulcular.
Interrelaciones entre periodoncia y prótesis dental
- Manejo de rebordes edéntulos:
Después de la extracción dental, el alvéolo sufre una remodelación ósea y gingival que se acompaña de una reabsorción más o menos significativa de la cresta que fue clasificada por Siebert en 1983 en 3 clases (fig 8).
La reabsorción ósea puede complicar la colocación de futuros implantes ( injertos óseos preimplantarios ) y la reconstrucción protésica sobre implantes, pero también afectar los resultados estéticos y funcionales de las prótesis fijas dentoportadas. Así, una cresta desdentada muy reabsorvida, especialmente en sentido vestíbulo-palatino o vestíbulo-lingual, puede dejar un espacio vacío entre el margen gingival y el póntico, causando un daño estético inmediato o secundario con consecuencias sobre la fonética o la retención alimentaria.
La cirugía periodontal preprotésica tiene como objetivo compensar la pérdida de sustancia de las crestas edéntulas y reconstruir el perfil ideal de la cresta antes de realizar los pónticos.
Las técnicas quirúrgicas se pueden dividir en dos grandes categorías: procedimientos de aumento de tejidos blandos y procedimientos de aumento de tejidos duros.
Los tejidos blandos se pueden aumentar mediante injertos de tejido conectivo epitelial, injertos de tejido conectivo pediculados del paladar e injertos de tejido conectivo enterrados.
Respecto a los tejidos duros encontramos todos los procedimientos de regeneración ósea guiada e injertos óseos por aposición.
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- Conclusión :
La integración de un elemento protésico único o múltiple está condicionada a un perfecto conocimiento de las exigencias periodontales para asegurar la durabilidad de la restauración. Por tanto, es fundamental, antes de iniciar el tratamiento protésico, analizar el entorno periodontal y modificarlo para garantizar funcionalidad, longevidad y estética.
- Referencias bibliográficas:
[1] Bouchard Philippe, periodontología e implantología dental: volumen 1, edición Lavoisier, 2015.
[2] Klaus H. Rateitschak , Edith M. Rateitschak , Herbert F. Wolf , Atlas de periodontología, edición Flammarion, 1986.
[3] MC. CARRA, C. DARNAUD, M. FREMONT, C. MICHEAU, Periodoncia y prótesis, realidad clínica, 2014.
[4] Newman, Takei, Klokkevold, Carranza, periodontología clínica, 10a edición, Elsevier, 2006.