Interrelaciones entre periodoncia y endodoncia

Interrelaciones entre periodoncia y endodoncia

Plan :

1. Introducción
2. Recordatorio anatómico
3. El continuo endoperiodontal

3-1- las vías de comunicación fisiológica entre el endodonte y el periodonto

3-2- Vías de comunicación patológica entre el endodonte y el periodonto

4. Lesiones endoperiodontales

4-1- Definición 

4-2- Etiologías 

      4-2-1- Efecto de las infecciones pulpares y sus tratamientos sobre el periodonto

      4-2-2- Efecto de las enfermedades periodontales y tratamientos sobre el endodoncia

4-3- Clasificación

4-4- El abordaje diagnóstico según la nueva clasificación de Chicago 2017

      4-4-1- Principales signos y síntomas

      4-4-2- Herramientas de diagnóstico

      4-4-3- Criterios diagnósticos

4-5- Estrategias terapéuticas

5. Conclusión
6. Referencias bibliográficas
7. Introducción :

Los tejidos periodontales y endodóncicos están relacionados desde el punto de vista anatómico, funcional y embriológico. No es sorprendente, por tanto, que estos dos tejidos estén implicados en procesos patológicos comunes.

2. Recordatorio anatómico:

• Odonte  : El odonto está formado por tres elementos: esmalte, dentina y pulpa.

• El esmalte es una sustancia muy dura, acelular, formada por prismas minerales a partir de una matriz orgánica.
• La dentina es el componente principal del odontoides. Participa en la constitución de las dos unidades anatómicas del diente, la corona y la raíz:

• La corona, intraoral, donde la dentina está cubierta por el esmalte;
• La raíz, intraósea, donde la dentina está cubierta de cemento.
• La pulpa dental , tejido conectivo revestido por odontoblastos, posee un eje vasculonervioso de tipo terminal que penetra por los orificios apicales del diente.
• Periodonto:  aparato de soporte del diente, el periodonto está formado por cuatro elementos: la encía, el desmodontio, el cemento y el hueso alveolar.

• La encía es una parte de la mucosa oral. Rodea la región cervical de los dientes y cubre parte de las cortezas de los procesos alveolares. Se compone de dos partes: el corion, que a su vez está recubierto por un epitelio.
• El desmodontio (o ligamento periodontal o periodonto) es el tejido conectivo blando que rodea las raíces de los dientes y une el cemento al hueso alveolar, se encuentra a un nivel de aproximadamente 1 mm de la unión esmalte-cemento. Un auténtico dispositivo suspensorio y amortiguador del diente. Es la sede de la propiocepción.
• Cemento , tejido calcificado que cubre las superficies radiculares de los dientes desde la unión cemento-esmalte hasta el ápice; Cubre toda la dentina radicular, pudiendo en ocasiones penetrar levemente en el conducto radicular a nivel apical.
• El hueso alveolar es tejido conectivo calcificado. Aparece como una envoltura de hueso compacto denso que rodea un hueso esponjoso con grandes espacios medulares que aseguran una vascularización muy significativa. Está ahuecado por alvéolos que están revestidos por la lámina dura.

3. El continuo endoperiodontal:

3-1- Las vías de comunicación fisiológica entre el endodonte y el periodonto:

Durante el desarrollo embrionario del órgano dentario, la futura pulpa y los tejidos periodontales establecen relaciones íntimas. Las principales vías de comunicación son: 

•  Los túbulos dentinarios; 
•  Canales laterales y accesorios; 
•  El espacio interadicular;
•  La zona apical (De Deus 1975). 

Los túbulos dentinarios pueden quedar expuestos en el surco gingival o en la bolsa periodontal, en caso de defecto congénito (ausencia de unión esmalte-cemento, fosa palatina de los incisivos maxilares), enfermedad periodontal o secuelas de tratamiento mecánico quirúrgico o no quirúrgico (revestimiento iatrogénico).

Los canales laterales existen a lo largo de las raíces. De Deus (1975) encontró 17% ​​de canales laterales en el tercio apical, 9% en el tercio medio y menos del 2% en el tercio cervical. 

La zona de furcación es muy rica en canales accesorios. 

El foramen apical constituye la vía privilegiada de comunicación entre el endodonte y el periodonto (Dahlén 2002; Pineda y Kuttler, 1972) y en particular para el paso de microorganismos y sus subproductos.

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3-2- Vías de comunicación patológicas e iatrogénicas entre el endodonte y el periodonto:

Las lesiones iatrogénicas incluyen perforaciones, desbordamiento de material, pérdida del sellado coronal, reabsorciones inducidas por productos químicos y medicamentos intraconductos, así como fracturas radiculares verticales.

Reabsorción perforante interna: se origina a nivel de la cavidad pulpar. El proceso es aún en gran parte desconocido, pero probablemente surge de una inflamación pulpar crónica. Este daño es irreversible porque los tejidos dentinarios se destruyen y son reemplazados por tejido de granulación. A medida que progresa, puede dar lugar a una comunicación endoperiodontal.

Reabsorciones externas internalizadas: estas reabsorciones son siempre de origen inflamatorio pero pueden tener diversas etiologías (secuelas de traumatismos, terapia periodontal iatrogénica, complicaciones de procedimientos de blanqueamiento interno). En todos los casos, el daño está relacionado con una pérdida localizada de cemento y una inflamación del ligamento alvéolo-dental.

Perforaciones radiculares iatrogénicas : se comportan como una puerta de salida adicional para el endodonte. Puede afectar el piso pulpar (profundización excesiva de la cavidad de acceso), el tercio medio (perforación por stripping más frecuentemente, acomodación de espiga) o el tercio apical (creación de un falso conducto).

Fractura radicular vertical : Si el foramen apical así como los canales laterales y secundarios son vías de comunicación de las bacterias entre la pulpa y el periodonto, las fracturas son verdaderas vías de contaminación microbiana (Zehnder et al., 2002). Las causas pueden ser traumáticas o, a su vez, iatrogénicas: yeso sobredimensionado o reconstrucción corono-radicular aplastada o exceso de presión durante la obturación por condensación.

4. Lesiones endoperiodontales:

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4-1- Definición:

Según la EFP, una lesión endoperiodontal se define como una comunicación patológica entre la pulpa y los tejidos periodontales a nivel de un diente determinado que puede presentarse de forma aguda o crónica.

4-2- Etiologías:

1. Efecto de las infecciones pulpares y sus tratamientos sobre el periodonto:

• Efecto de las infecciones pulpares sobre el periodonto

La pulpopatía puede conducir a la destrucción del periodonto periapical (cemento, ligamento alveolar y hueso alveolar) sólo en casos de necrosis séptica. Son las clásicas lesiones endodóncicas periapicales o interadiculares con o sin fístula desmodontal o mucosa. Las consecuencias sobre el periodonto de una inflamación de la pulpa (pulpitis) se limitan a un ensanchamiento del ligamento alvéolo-dental en ciertos casos, pero sin una destrucción pronunciada del aparato de inserción.

• Efecto de los tratamientos endodóncicos sobre el periodonto:

• El relleno incompleto del conducto radicular provoca la destrucción de los tejidos periodontales.
• El exceso de instrumental provoca daño periodontal.
•  El uso de un antiséptico fuerte para la desinfección del conducto radicular produce una necrosis grave del hueso desmodonte y alveolar. 
•  La anestesia con arsénico o mal administrada produce necrosis del tabique interdental o interradicular. 
• Las fracturas y perforaciones radiculares durante el tratamiento endodóntico provocan o agravan la pérdida de inserción.
• Fracturas radiculares que pueden ocurrir en dientes que han sido sometidos a tratamiento endodóntico; 
• Las restauraciones dentales inadecuadas, como un empaste que sobresale, pueden provocar daños en el tabique.

2. Efecto de las enfermedades periodontales y tratamientos sobre la pulpa:

• Enfermedad periodontal y pulpar:

Numerosos estudios han demostrado que la enfermedad periodontal tiene poco efecto sobre el estado de la pulpa de los dientes afectados durante períodos de seguimiento muy largos (Harrington et al., 2000). Langeland y otros. (1974) cree que la pulpa sólo se vuelve necrótica cuando la progresión de la periodontitis es tal que afecta el foramen apical. En todos los demás casos (afectación del canal lateral) solo pueden ocurrir cambios menores (Harrington et al., 2000; Solomon et al., 1995; Wood et al., 2003).

• Tratamiento periodontal y pulpar:

El cemento protege la pulpa contra los patógenos de las bacterias de la placa. El objetivo del raspado y alisado radicular (SRP) es eliminar los depósitos bacterianos y la biopelícula. Si la DSR es demasiado agresiva, puede provocar la eliminación del cemento de la parte superficial de la dentina, exponiendo así los túbulos dentinarios al ambiente bucal. Se hace posible la colonización de la dentina radicular por periodontopatógenos. Las recientes técnicas de desbridamiento ultrasónico, por su menor agresividad, permiten una mejor conservación del cemento que las técnicas manuales. 

3. Clasificaciones:

• Clasificación de Guldener y Langeland (1982):

•  Clase I: lesiones endodóncicas primarias. 
•  Clase II: lesiones periodontales primarias. 
•  Clase III: lesiones endodóncicas y periodontales combinadas (lesiones endo- periodontales ). 
• Clasificación de las lesiones endoperiodontales según la clasificación de Chicago 2017:

Las clasificaciones de las lesiones endoperiodontales se basaron en las etiologías. En 2017, la clasificación de Chicago permitió un enfoque más pragmático y clínico para establecer el diagnóstico, el plan de tratamiento y el pronóstico. De hecho, existen dos etiopatogenia muy distintas de las lesiones endoperiodontales que requieren tratamientos diferentes y no conducen a los mismos resultados. Por este motivo se destacaron dos casos de pacientes, dependiendo de si la integridad radicular estaba afectada o no.

4. El enfoque diagnóstico según la nueva clasificación 2017:
   1. Principales signos y síntomas:

Los principales signos asociados a esta lesión son bolsas periodontales profundas que se extienden hasta el ápice radicular y/o una respuesta negativa o alterada a las pruebas de vitalidad pulpar .

Otros signos y síntomas pueden incluir:

(a) signos radiográficos de pérdida ósea en la región apical o en el área interradicular, 

(b) dolor espontáneo o dolor a la palpación / percusión, 

(c) exudado purulento o supuración, 

(d) movilidad dentaria, 

(e) trayecto sinusal o fístula, 

(f) alteraciones en el color de la corona dental y/o de la encía.

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2. Herramientas de diagnóstico

La sonda periodontal proporciona información sobre la importancia de la profundidad de la bolsa. 

La prueba de sensibilidad pulpar (una prueba térmica como el “criospray” o una prueba eléctrica) proporciona información sobre el estado de la pulpa del diente. 

Luego se puede utilizar un examen radiográfico adicional , como una radiografía retroalveolar, para refinar el diagnóstico.

3. Criterio diagnóstico

• Integridad de la raíz

El médico evalúa la presencia o ausencia de fractura, perforación y reabsorción. Cuando existe pérdida de integridad radicular , el origen es frecuentemente traumático o iatrogénico. El pronóstico depende entonces de la localización, el tamaño y la edad de la lesión. Si la localización es en el tercio medio de la raíz, generalmente es “desesperanzador” ya que se afecta la estructura del diente. Por lo tanto, habrá más posibilidades de extraer el diente afectado.

• Presencia de periodontitis

Este criterio se determina de antemano durante el examen clínico . Cuando un paciente tiene periodontitis, el tratamiento implica estabilización.

• Extensión de la lesión:

El clínico evalúa este criterio asignando un grado a la lesión según su profundidad, morfología y extensión: 

– Grado 1: bolsa periodontal estrecha y profunda en la superficie del diente; 

– Grado 2: bolsa periodontal amplia y profunda en la superficie del diente;

– Grado 3: bolsa periodontal estrecha y profunda en más de una superficie dentaria. En esta situación clínica, la presencia de afectación ósea de grado 3 indicaría un pronóstico dental menos favorable.

5. Estrategias terapéuticas

• Si la integridad de la raíz se ve afectada:

En un paciente con un diente fracturado, agrietado o perforado, el médico optará más fácilmente por la extracción o la amputación radicular si solo está afectada una raíz en un diente multirradicular, a menos que se pueda colocar un material de relleno radicular de forma adecuada y duradera, en particular en caso de perforación (BiodentineTM o MTA por ejemplo).

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• Sin daños a la integridad de la raíz:
• Tratamiento endodóntico:

Luego de las pruebas de vitalidad, si la respuesta es negativa, se realiza el tratamiento endodóntico, prestando especial atención a la desinfección y luego a la calidad de la obturación. De hecho, dados los numerosos conductos accesorios o laterales presentes a nivel radicular, es absolutamente necesario que el diente ya no sea un reservorio infeccioso para poder realizar el tratamiento periodontal.

La desinfección mediante desbridamiento mecánico es la solución para erradicar los biofilms. Además de este desbridamiento, se recomiendan irrigaciones intracanales rigurosas y pasos de tratamiento con medicación intracanal. Están elaborados a partir de hidróxido de calcio, Ca[OH]2, depositado intraconducto, actuando por alcalinización del ambiente, y clorhexidina por sus cualidades antimicrobianas de amplio espectro. 

• Tratamiento periodontal

Una vez realizado el tratamiento endodóntico se puede realizar un desbridamiento y alisado radicular para erradicar el biofilm de la superficie radicular. Estos tratamientos se realizan utilizando curetas Gracey, SQBL y SQMD que son largas, estrechas y funcionan por tracción en la punta de la cureta. Esto permite la adaptación a la forma de las lesiones endoperiodontales, que a menudo son estrechas y profundas. Para el desbridamiento radicular se pueden utilizar sistemas ultrasónicos y pulidores de aire, con puntas adecuadas, estrechas y largas.

• Revaloración:

Después de 3 meses de curación, el médico evalúa la cicatrización apical. 

Si no hay cicatrización apical, pasamos a un retratamiento endodóntico, resección apical, amputación radicular o extracción dependiendo del valor intrínseco del diente. 

Si existe una movilidad mayor a la fisiológica, se coloca  un retenedor temporal para facilitar la higiene bucal del paciente y la capacidad de tratamiento del profesional.

Durante la cicatrización apical, el sondaje periodontal permite evaluar los métodos terapéuticos periodontales a implementar. 

En caso de presentar bolsas menores a 4 mm se realiza terapia de soporte para continuar mejorando los parámetros periodontales y mantener la salud restaurada.

Si el sondaje periodontal muestra bolsas mayores o iguales a 5 mm y sangrado al sondaje, se propone tratamiento quirúrgico.

5. Conclusión :

Las lesiones endoperiodontales son lesiones complejas que requieren de toda la experiencia de la endodoncia y la periodontología. El tratamiento endoconducto debe ser meticuloso y enfocado a una desinfección efectiva para poder realizar el tratamiento periodontal no quirúrgico y luego quirúrgico. 

6. Referencias bibliográficas:

[1] Bouchard Philippe, periodontología e implantología dental volumen 1, edición Lavoisier, 2015.

[2] Clasificada por Helen, las complejas relaciones entre periodonto y endodoncia, Rev Odonto stomato, 2007.

[3] Raphael Richert, Kadiatou Sy, ¿Cómo diagnosticar una lesión endoperiodontal según la clasificación de Chicago 2017?, información dental, n°16, 24 de abril de 2024.

[4] Christian Verner, tratamientos periodontales para lesiones endoperiodontales, información dental, n°21, 29 de mayo de 2024.

[5]EFP, Guía práctica para médicos, nueva clasificación de enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias, 2019.

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