TRATAMIENTO DE LA EDÉNTULA DISTAL
INTRODUCCIÓN :
El éxito del tratamiento protésico depende del cumplimiento de los diferentes tiempos operatorios y ninguna decisión puede tomarse en ausencia de 3 elementos:
-Observación clínica
-El examen radiológico
-Análisis de modelos de estudio sobre articulador y paralelizador
1- PROBLEMAS QUE PLANTEA LA EDÉNTULA DISTAL Y SUS SOLUCIONES
Disposición ideal del chasis de las clases I y II K. A de la clase 1 modificación 1 de la clase II modificación 1:
Antes de pasar a los diferentes elementos que componen el chasis KA clase I y II, veamos cuáles son los diferentes problemas en el tratamiento del desdentado distal y las soluciones propuestas:
El primer problema está relacionado con el de la dualidad tisular.
El segundo está relacionado con los diferentes movimientos que afectan a las prótesis en extensión.
1-1-El primer problema: la dualidad tisular:
Las clases I y II KA solo pueden ser tratadas con prótesis parcial adherida ya que se trata de un edentulismo posterior, la prótesis descansará sobre un soporte mixto dentario y osteo-mucoso, en cambio en el caso del edentulismo incrustado de una de las clases III, VI, V, VI, es necesario elegir primero entre una prótesis fija y una prótesis removible y en el caso en que optemos por tratar con la removible el soporte será esencialmente dentario, por lo tanto en el tratamiento del edentulismo distal la prótesis realizada descansa sobre ambos soportes dentarios y sobre un soporte muco-óseo, bajo pena de desequilibrar o sobrecargar uno u otro de los elementos de soporte, ¿cómo en estas condiciones se puede armonizar la construcción respetando diferentes si no opuestas exigencias fisiológicas y biomecánicas?
Durante mucho tiempo se creyó que la fibromucosa era elástica y que tras aplicar presión podía volver a su forma original. Actualmente, si aceptamos que la fibromucosa puede deprimirse de 0,4 a 2 mm bajo el efecto de la presión, sabemos que el retorno al volumen anterior no se produce tan pronto como cesa la aplicación de la fuerza ejercida/
Este comportamiento, que no es otro que la viscoelasticidad, ha sido puesto de manifiesto por trabajos a los que se unen los nombres de Turk, Daly y Kydd, Pilloud, Nally y Cimasoni, Piton y Wills.
A través de su desmodonte, el diente sufre una depresión axial fisiológica limitada a 0,1 mm, mientras que a nivel de la fibromucosa es de 0,4 a 2 mm.
No se puede negar, por tanto, que el suelo sobre el que descansan los sillines de una prótesis KA de clase I o de clase II es inestable: no es elástico, sino que se transforma.
Soluciones:
- La impresión anatómico-funcional secundaria: en la medida en que permite obtener las mejores relaciones posibles entre el marco metálico cuyo soporte es dental y los sillines cuyo soporte es muco-óseo, permite disociar el soporte.
- Monitoreo regular y rebasamiento de las heces: ayuda a remediar los cambios en el soporte mucoóseo a lo largo del tiempo.
- Interés de utilizar ganchos con apoyo oclusal: se sometieron a series experimentales ocho ganchos que se diferencian entre sí por la posición de la conexión secundaria y el apoyo oclusal, los mejores resultados se obtuvieron con el gancho Nally Martinet, luego los ganchos de acción posterior, ambos con conexión secundaria mesial.
A/El gancho Nally – Martinet: es un gancho con conexión secundaria mesial, utilizado con el fin de distribuir las cargas entre los tejidos óseos y los dientes de forma equilibrada. Promueve la descomposición de las fuerzas oclusales en:
- Un componente dirigido a lo largo del eje largo del diente, bien tolerado, que utiliza las numerosas fibras oblicuas del desmodonto.
- Un componente horizontal con dirección disto-mesial que mantiene un estrecho contacto con el diente vecino y por tanto permite que los dientes presentes en la arcada participen en la retención del pilar.
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*Permite una solicitación más regular de la fibromucosa por las heces modificando favorablemente el eje del movimiento descrito por ésta cuando son cargadas.
*Permite una relativa independencia de la silla de montar de los dientes pilares, por lo que permite expresar la viscoelasticidad de la fibromucosa.
*Evita la versión distal del diente pilar.
*Este es el gancho menos traumático para el diente, su elasticidad alivia al diente de soporte.
B- El gancho de acción posterior : Se diferencia del gancho de Nally-Martinet únicamente por la cala que se ubica en la fosa opuesta a la conexión debido a la morfología del diente pilar, o una oclusión difícil.
La principal indicación de este gancho es para dientes posteriores aislados.
Problema de 1-2 segundos: el movimiento de las sillas en extensión:
El análisis muestra que estos movimientos están directamente relacionados con factores anatómico-fisiológicos que son:
- Anatomía de las crestas edéntulas.
- El comportamiento biomecánico difiere de las estructuras de soporte.
- Número y distribución de los dientes de soporte
Para Tabet, el movimiento de un sillín en extensión considerado aisladamente puede resultar de la combinación de 6 movimientos fundamentales en los 3 planos del espacio.
- 3 movimientos de traslación: Traslación vertical/Traslación horizontal/Traslación mesio-distal (o disto-mesial).
- 3 movimientos de rotación: Rotación distal vertical./Rotación en el plano horizontal. Rotación alrededor del eje de la cresta.
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Soluciones:
- La impresión anatómico-funcional secundaria: permite reducir al mínimo los movimientos de las sillas de montar, obteniendo así un mejor equilibrio posible entre las partes protésicas con soporte osteo-mucoso y aquellas con soporte dentario.
- 2- El diseño general del chasis: que debe contrarrestar los movimientos de la Tabet:
- El movimiento de traslación vertical se contrarresta:
En dirección apical: principalmente por la extensión de las sillas de montar, en parte por apoyos oclusales directos.
En dirección oclusal : Por la acción de los brazos retentivos de los ganchos.
- Movimiento de traslación horizontal: Se evita mediante los brazos de cuña de los ganchos.
- El movimiento de traslación mesio-distal: Está bloqueado por los brazos de cuña de los ganchos y apoyos indirectos.
- El movimiento de rotación distal vertical:
• Hacia la mucosa, se frena mediante un gran aporte de heces.
• La elevación posterior del sillín se evita mediante apoyos oclusales indirectos.
e-El movimiento de rotación alrededor de las crestas: • Anulado alternativamente por la acción de los brazos retentivos y los brazos de acuñamiento de los ganchos.
- Movimiento de rotación en el plano horizontal: • Anulado por todos los elementos de la prótesis.
II- TRAZADO IDEAL DEL CHASIS DEL CL I Y II (KA):
Recordemos que el PPA está integrado por:
• Desde una conexión principal
• Desde una conexión secundaria
• Ganchos y rejillas de retención.
II/1-Inf. Clase I. (es decir):
A-Conexión principal : barra lingual, cuando los requerimientos clínicos lo permitan, es decir el espacio entre el piso de la boca y los cuellos de los dientes sea ≥ 7 mm
Su sección es en forma de media pera con la parte plana hacia la mucosa y la parte mayor hacia el piso de la boca, su ancho es de 1.7 mm a 2 mm dependiendo de su largo, su alto es de 3.5 mm. Se coloca aproximadamente a 0,2 mm de la encía cuando la tabla interna de la mandíbula está vertical, cuando está oblicua se aleja de la fibromucosa.
Cuando el espacio entre el suelo de la boca y el cuello es < 7 mm y los dientes tienen una morfología desfavorable, se realizará una tira lingual. Este último entra en contacto con todas las partes de las caras linguales de los dientes situados por encima del cíngulo (línea de mayor contorno), luego invade la fibromucosa sin tocarla con una descarga de 0,3 mm, para terminar a 1 min del frenillo lingual. Su espesor debe ser lo mínimo posible sin afectar su rigidez.
Esta tira no debe deslizarse por las caras linguales de los dientes, de ahí la creación de soportes indirectos, cuya función es transmitir a los dientes pilares las fuerzas desarrolladas por la masticación y aumentar la resistencia mecánica de la estructura.
Deben satisfacer tres requisitos: rigidez y resistencia aseguradas con una sección de 1,5 a 2 mm, respeto de los tejidos blandos, comodidad del paciente, están ubicados preferiblemente a nivel de los espacios interdentales por la perceptibilidad por la lengua, tienen una sección triangular para evitar cualquier presión de la papila interdental o la fibromucosa, se debe proporcionar una descarga de 0,2 a 0,4 mm.
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B- Ganchos:
- Gancho Nally-Martinet: con su apoyo mesial directo y su conexión secundaria es uno de los ganchos menos traumáticos, indicado en premolares y caninos (antiestético en el canino, preferimos el gancho de equipoise, o de barra el Nally-Martinet tiene un brazo continuo en ¼ de la circunferencia del diente, la parte rígida de este gancho reposa por encima de la línea guía, su extremo lingual está conectado al marco por una conexión secundaria mesial que se extiende por una cornamusa oclusal. La retención está asegurada por el extremo vestibular que cruza la línea guía en la parte mesiovestibular.
- Gancho de acción trasero: se diferencia del anterior únicamente por la posición de la cornamusa que se encuentra en el hoyuelo opuesto a la conexión.
- Gancho de equilibrio Este gancho se fabrica sobre una restauración sellada, incluye un soporte mesial relacionado con una corredera de semiprecisión. El principio del gancho es el siguiente:
-encajar el diente pilar en su cara mesial mediante un elemento estabilizador y en su cara distal mediante un elemento de sujeción que actúa recíprocamente con respecto al primero
-entre estos dos elementos, el brazo lingual rígido del gancho asegura la alineación diente-prótesis; prótesis – diente
-El modo de soporte del gancho de retención dentario se realiza según un sistema de espiga-mortaja, la parte hembra se realiza a expensas de un elemento sellado en la cara mesial la parte macho se lleva en la conexión secundaria, el extremo flexible del brazo de retención en la cara distal. Este gancho es muy discreto, delicado, requiere la preparación de un elemento sellado sobre el diente de soporte, por lo que requiere una estética minuciosa. Está contraindicado cuando la corona clínica del diente pilar es muy corta. También está contraindicado cuando la preparación del muñón no deja suficiente espacio en el espacio interdental a nivel de la superficie mesial del diente pilar .
Ganchos de 4 barras: el principio básico de Roach.
Las formas más comunes son gancho en T, gancho en Y, gancho en I y sistema RPI.
C-Reposos oclusales indirectos: Los apoyos indirectos incluyen
- Soportes oclusales secundarios.
- Barras cinguladas que son soportes secundarios de tipo continuo que descansan sobre el cíngulo de los dientes anteriores. Lo ideal es que descansen sobre superficies preparadas para tal fin.
- Papel de los soportes oclusales indirectos:
- Luchan contra las fuerzas que tienden a desalojar la prótesis, tras una rotación de las sillas en dirección oclusal, o una traslación horizontal de estas últimas.
- Limitan las tensiones aplicadas a los dientes pilares.
- Contribuyen a una mejor distribución de las cargas oclusales, estos apoyos son imprescindibles para la mandíbula dada la pequeña extensión de la superficie de apoyo, o bien utilizaremos dos apoyos en la mandíbula (C1 1 Inf.)
- Serán tanto más eficaces cuanto más alejados estén de los apoyos oclusales directos, con el objetivo de ampliar el polígono de apoyo (el polígono de apoyo se forma conectando las líneas de apoyo que unen los apoyos oclusales de cada hemiarcada).
II/2- Clase I Sup. (es decir):
- Conexión principal: Para una mejor distribución de las fuerzas sobre una superficie lo más grande posible, es esencial la producción de una placa de platino completa. En la parte posterior esta placa puede terminar 1 mm por delante del paladar, puede estar ligeramente entallada dependiendo de las condiciones anatómicas. Por delante del paladar, la placa debe cortarse ampliamente detrás de los dientes restantes dejando la región del agujero palatino anterior y la papila media totalmente expuestas. Si existe un toro medio, proporcionar una descarga de 0,2 a 0,3 mm para evitar que la prótesis se incline a este nivel.
- Conexión secundaria: En el maxilar superior es importante minimizar el número de conexiones secundarias que puedan resultar más molestas para la lengua.
- Ganchos: El mismo tipo de ganchos que para C1 Inf. (eso es).
- Apoyos oclusales indirectos: La presencia de una placa completa que descansa en gran parte sobre la bóveda palatina reduce la importancia de los apoyos oclusales con relación a la arcada inferior; de ser necesario, se pueden colocar sobre la conexión secundaria del gancho.
II/ 3- Clase II Inf. (eso es)
A/El lado sin dientes: se trata de una parte del chasis del Cl Inf. (eso es).
B/ El lado dentado: para equilibrar la silla unilateral de este tipo de clase, es necesario llevar un anclaje eficaz y resistente. En el lado opuesto, el doble gancho Bonwill está especialmente indicado; se coloca con mayor frecuencia en el segundo premolar y el primer molar del lado opuesto a la silla. En el lado del gancho Bonwill, se elimina por lo tanto el apoyo indirecto e inútil.
II/4-Clase II sup (KA)
En el maxilar superior: por razones estéticas en particular, el gancho Bonwill se coloca a veces entre los primeros y segundos molares. La placa palatina debe cortarse no solo en sentido anterior sino también en la zona de aproximación de los dientes restantes en el lado dentado. Debe dejarse una distancia de fibromucosa libre de 6 mm entre la placa y el cuello de los dientes para evitar cualquier alteración de la encía.
El acuñamiento de la placa y la rigidez del doble gancho permiten eliminar los apoyos indirectos.
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II/5- Modificación 1 de la clase I: KA
Siempre es recomendable tratar este tipo de pérdida dentaria en dos etapas, es decir, primero realizando
- Un puente fijo para rellenar el segmento edéntulo retraído
- Luego una prótesis removible, típica de la clase I (KA)
Es especialmente importante respetar este principio cuando el edentulismo encastrado sigue inmediatamente al último diente restante en la arcada. De hecho, un diente pilar aislado con una silla de montar que se extiende hacia atrás siempre se encuentra en una situación precaria desde el punto de vista biomecánico. Si la construcción de un puente es imposible según el presupuesto del paciente, es necesario combinar lo mejor posible los principios de realización de un armazón para una prótesis de extensión , con los que se respetan en el tratamiento del edentulismo encastrado.
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II/6- Modificación 1 clase II inferior (KA):
Por el contrario, nos conviene tratar toda la pérdida dental con una prótesis removible en el lado de la silla de montar o como extensión; diseñamos el marco como el de la clase 1 (KA) o la clase II (KA).
A nivel de la silla de montar incrustado en el lado opuesto, se pueden utilizar dos ganchos de Ackers si existe alguna duda sobre la conservación a largo plazo del último pilar, se puede utilizar un gancho de Nally-Martinet por ejemplo en el premolar, con el fin de planificar una transformación de la prótesis de clase II mod 1 en clase I después de la pérdida del último molar.
II/7- Clase II mod I sup (KA) la misma observación se puede hacer para el maxilar superior es necesario insistir en la necesidad de tener en cuenta la silla de montar en extensión por el contorno de la conexión principal que siempre incluye una placa palatina la creación de dos apoyos oclusales (anillo de gancho) sobre un diente pilar aislado que bordea una zona edéntula incrustada parece una solución simple y eficaz.
III- PREPARACIÓN EN BOCA:
Las preparaciones afectan únicamente al esmalte. Para crear las superficies según el eje de inserción elegido,
Este retoque permite la creación de superficies guía que permiten la inserción y extracción de la prótesis a lo largo de un eje adecuado.
El segundo retoque se refiere a la creación de las cajas de soporte mediante un molino de bolas,
IV – LA HUELLA DE TRABAJO:
Es obvio que el éxito del tratamiento protésico depende de la calidad y precisión de la impresión. Esto implica una elección acertada del material de impresión, como los elastómeros sintéticos, que cumplen con este requisito. El vaciado se realiza con yeso extraduro y el modelo de trabajo así obtenido se analiza en el paralelizador.
V- PRUEBA DEL CHASIS DESNUDO EN BOCA
Una vez que el marco de metal se funde en el laboratorio, debe probarse en la boca.
1-Control de la adaptación a las estructuras dentales y osteo-mucosas
2-Control de la intensidad de las fuerzas utilizadas durante la inserción
3-Control de informes de oclusión
VI- LA HUELLA ANATOMO-FUNCIONAL:
La experiencia clínica muestra muy claramente que puede existir una clara diferencia entre el perfil de un reborde edéntulo registrado en reposo o <bajo carga>; esto refleja el asentamiento de la mucosa bajo el efecto de tensiones funcionales y explica por qué las prótesis de clase I y clase II o VL realizadas sin tener esto en cuenta pierden muy rápidamente el soporte esencial que los bordes alveolares edéntulos deben proporcionarles. Se vuelven inestables, se altera la oclusión y los pilares se tensionan anormalmente.
¿Cómo realizar la impresión de rebordes edéntulos sometidos a una carga funcional?
Solamente las técnicas que den como resultado un modelo de trabajo corregido satisfacen válidamente las necesidades, para ello utilizaremos la impresión funcional anatómica secundaria, esta impresión tiene como objetivo obtener las mejores relaciones posibles entre el marco metálico cuyo soporte dental y las sillas cuyo soporte es muco-óseo.
Es funcional en el sentido de que está elaborado utilizando un material que ejerce una ligera presión sobre los tejidos blandos y que durante su realización se hace practicar al paciente los diferentes movimientos de la lengua, labios y mejillas.
La técnica de impresión más utilizada sigue siendo la impresión de corrección parcial.
Se trata de una impresión anatómica funcional de interés únicamente para rebordes edéntulos y permite la corrección del modelo de trabajo resultante de una impresión global en una sola etapa sobre el que se desarrolló el marco metálico.
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1-Impresión de corrección parcial : esta técnica fue descrita por Mac-Cracken
El material: En el método original la impresión se toma con una cera termoplástica a temperatura oral: Kerr korecta-wax no. 4.
Técnica: Después de probar el marco en boca, se dibuja sobre el modelo el contorno de las futuras sillas de montar, teniendo en cuenta la posición de la línea mucogingival así como las inserciones musculares y frenales. Las monturas de resina autocurable se construyen sobre el modelo después de colocar una cera espaciadora de 4 a 5/10 mm de espesor sobre el modelo.
Comprobación de la situación de los bordes de los sillines, portaimpresión, retoque de las sobreextensiones. Cepillado del intradós con cera licuada en baño térmico a 60°.
Se coloca el marco en la boca sin buscar una inserción óptima y se pide al paciente que cierre la boca sin apretar los dientes durante 3 a 4 minutos.
Durante este tiempo la cera adquirirá en la boca la plasticidad favorable para la toma de la impresión.
El chasis se fija completamente presionando sobre los apoyos oclusales. En ningún caso se debe ejercer presión sobre los propios sillines para no distorsionar la relación chasis-cresta dentada. La cera sobrante fluye hacia el exterior.
Se retira el marco, se enjuaga inmediatamente la impresión con agua fría y se seca.
El examen de esta primera impresión revela:
Las zonas brillantes reflejan el contacto íntimo de la cera con las crestas.
Áreas plegadas y opacas que indican falta de material.
En estas zonas y en la parte interna de los bordes de los sillines de impresión se realiza un aporte de cera licuada.
Unos minutos después de la inserción, se aplica nueva presión y el paciente repite los movimientos funcionales (tracción de lengua, mejillas y labios) durante 4 a 5 minutos.
Se retira la huella, se pasa por agua fría y se seca; su examen debe revelar una huella perfecta de los tejidos en toda la extensión de las heces.
De lo contrario, añadir cera en las zonas donde la huella sea insuficiente y repetir la operación.
Retiramos todo el exceso de cera que pueda cubrir las superficies externas de la cubeta de impresión y cortamos con un bisturí la mitad del largo de las paredes de la cera número 4. Al realizar la impresión del sello periférico.
Evitar colocarlo en el borde lingual posterior de la cubeta de impresión a nivel de la cresta milohioidea donde debe quedar fina la prótesis.
Se coloca una nueva capa de cera nº 4 en todos los bordes de la impresión tanto en los lados internos como externos.
Se vuelve a colocar el marco en la boca por completo y, después de dejar que la cera se ablande, se repiten los movimientos funcionales anteriores durante 8 a 10 minutos.
Antes de retirar la impresión, se enjuaga bien con agua helada mientras el marco se mantiene firmemente en la posición correcta sobre los dientes.
La impresión se retira con mucho cuidado, evitando tocar con los dedos sus bordes o superficie. Se revisará una última vez después de enjuagarla con agua fría y secarla.
2-Técnica del modelo reconstruido o corregido : su preparación requiere 4 tiempos:
- Retirada del material fijado en el intradós del chasis.
- Corte del modelo que permite sustituir el chasis sin interferencias.
- Pegar el chasis al modelo mediante cera adhesiva.
- Encofrado de la impronta y vertido del yeso.
XII- REGISTRO DE OCLUSIÓN Y COLOCACIÓN EN ARTICULADOR:
XIII- PRUEBA FUNCIONAL:
Control fonético:
Control de estabilidad
Control de oclusión.
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XV- POLIMERIZACIÓN Y ACABADO DE LA PRÓTESIS:
XVI- APETIZACIÓN Y CONTROL:
A la hora de colocar la prótesis en boca es imprescindible comprobar:
- Inserción de prótesis. Colocación correcta.
- Oclusión en relación céntrica y máxima intercuspidación.
- Movimiento lateral y propulsivo.
- Al paciente se le debe instruir sobre: cómo colocar y quitar la prótesis las normas de higiene personal aplicar los controles periódicos que sean necesarios.
- Una primera revisión a los 6-8 meses es imprescindible para rebasar las heces; para ello se recomienda la utilización de una impresión anatómica funcional.
Movimiento del taburete de extensión
