Restauraciones coronal-radiculares
Definición
- Una reconstrucción coronal-radicular es una restauración que involucra tanto la parte coronal como la radicular del diente.
- Siempre implica una reconstrucción compleja que, para asegurar su retención, utiliza anclajes radiculares.
Objetivos
La RCP permite:
- para restaurar la pérdida de sustancia debido a un trauma o lesión cariosa y sus terapias;
- para preservar los tejidos dentales residuales;
- para asegurar el sellado de la obturación del canal;
- para asegurar la retención de la parte protésica suprayacente;
- una distribución equilibrada de las tensiones sufridas por la restauración protésica y transmitidas a los tejidos coronales y radiculares restantes;
- Contribuir a la restauración del aspecto estético de la restauración.
TIPOS DE RCP
- RCR directos : utilizando materiales insertados en la fase plástica, apoyados o no por un tutor;
Beneficios
El modo de reconstitución por RCR insertado en la fase plástica permite
● una producción de una sola sesión (sin relación con el laboratorio),
● ahorro de tejido gracias al encolado porque podemos conservar los socavados,
●tener un módulo de elasticidad cercano al de la dentina,
● una mejora estética en el caso de una restauración previa.
Desventajas
El protocolo clínico, sin embargo, tiene la desventaja de ser más exigente y tomar más tiempo para implementarse. Además, la plataforma técnica y el coste de la misma y de los materiales son más elevados.
RCP indirecta: se realiza en el laboratorio. Son metálicos (aleaciones preciosas o no preciosas) o cerámicos.
Beneficios
Los RCR fundidos se pueden utilizar para responder a una variedad de situaciones clínicas y deterioros cariados o traumáticos extremadamente significativos donde los RCR insertados en la fase plástica ya no son suficientes.
Desventajas
- La reconstrucción mediante incrustación-núcleo o falso muñón colado es una técnica larga porque requiere una segunda sesión clínica.
- También es iatrogénico respecto a las estructuras dentales residuales porque requiere la eliminación de socavaduras.
- Presenta riesgos de corrosión debido a la conductividad del metal.
- El módulo de elasticidad de los materiales utilizados en el RCR colado es significativamente mayor que el de la dentina (20 GPa), lo que implica una gran diferencia de rigidez y por tanto tensiones localizadas e intensas, que podrían ser causa de fracturas radiculares.
Gradiente terapéutico de elección de la RCP
- Ya en 1979, un estudio in vitro demostró que la colocación de un poste radicular no aumentaba la resistencia a la fractura de la raíz.
- Un estudio incluso demostró que la resistencia de un diente desvitalizado sin poste radicular era mayor que la de los dientes con un poste radicular sellado o pegado, metálico o de fibra de carbono.
- Otros dos han destacado, en este sentido, los peligros asociados a la instalación de una espiga de raíz.
El comportamiento del diente desvitalizado
Durante muchos años, la idea de la “fragilidad” del diente desvitalizado fue ampliamente aceptada. Muchos estudios han buscado resaltar las diferencias estructurales del diente desvitalizado y sus implicaciones en la odontología restauradora.
Concentración de agua en la dentina
La noción de deshidratación del diente desvitalizado ha sido durante mucho tiempo sinónimo de vulnerabilidad.
La concentración de agua de la dentina de un diente despulpado es de alrededor del 13%.
Los dientes desvitalizados tenían un 9% menos de agua que los dientes despulpados.
Para algunos, esta pérdida de agua es solo agua libre y no agua unida al colágeno, y es menos del 9% del agua total, lo que no es un déficit significativo.
Dureza y módulo de elasticidad
- Muchos autores han evaluado los cambios en las propiedades mecánicas de la dentina causados por la eliminación de pulpa.
- Un estudio mostró que no se pudo demostrar una disminución significativa en la resistencia a la compresión y a la tracción después del despulpe.
Comparación del comportamiento biomecánico de dientes sanos y despulpados, según
SEDGLEY Y MESSER
Pérdida de sustancia dental
Causa principal del debilitamiento. En 2002, un estudio enfatizó el principio de economía de tejidos de las estructuras internas y externas, mostrando la importancia de este elemento en la prevención de fracturas radiculares y el mantenimiento a largo plazo del diente en la arcada.
- Relacionado con el tratamiento endodóntico
Las etapas instrumentales de la endodoncia, como se vio anteriormente, tienen sólo un ligero impacto en el comportamiento biomecánico del diente.
Sin embargo, se recomienda tener especial cuidado al crear cavidades de acceso para las muelas superiores (conducto mesiovestibular) y las muelas inferiores (conductos mesiales).
De hecho, a veces un adelgazamiento excesivo de las paredes dentinarias puede provocar un debilitamiento de la región cervical.
Además, una actitud conservadora durante la cavidad de acceso nos permitirá conservar la máxima cantidad de dentina residual para la posible unión de nuestro muñón de composite.
- Relacionado con la caries
La fragilidad del diente desvitalizado es proporcional a la desaparición de los tejidos lo que llevó a la necesidad de tratamiento endodóntico .
Independientemente de que el diente esté vital o no, cuanto mayor sea la cantidad de sustancia dental perdida, más se debilitará la estructura residual y, por tanto, será más propensa a fracturas.
- Relacionado con la preparación de un alojamiento de canal
La perforación del conducto radicular provoca un adelgazamiento de las paredes radiculares y, al mismo tiempo, la formación de puntos débiles.
Resumen:
- A pesar de la relativa deshidratación del diente desvitalizado en comparación con el diente vital, no parece haber modificación de las características mecánicas y biológicas de la dentina atribuyendo un carácter más frágil a la dentina no vital.
- De igual forma, un tratamiento endodóntico bien realizado no modifica significativamente la resistencia y dureza del diente.
- La pérdida de rebordes marginales inducida por daño carioso o traumático o por terapias de desalojo y restauración compromete dramáticamente su resistencia, aumentando así el riesgo de fractura.
- La cantidad de dentina residual debe ser lo mayor posible y requiere la máxima economía de tejido para reducir el debilitamiento del diente desvitalizado.
Los peligros del poste radicular en el comportamiento biomecánico del diente desvitalizado
Las grietas y fracturas radiculares son consecuencias comunes porque se aplican tensiones oclusales a las paredes radiculares adelgazadas por la preparación de la perforación, a menudo incapaces de resistir las fuerzas transmitidas por el poste.
La perforación también es peligrosa para la integridad del diente porque presenta:
- Riesgo de perforación del piso pulpar, del tercio apical de la raíz o de sus regiones laterales invaginadas.
En la mayoría de los casos, esto resulta en la extracción del diente.
- Riesgo de fractura si se desvía el eje de perforación :
Las fuerzas se ejercerán sobre una zona debilitada, creando un efecto de cuña que compromete dramáticamente la integridad de la raíz.
También existen situaciones clínicas especiales en las que los postes radiculares son peligrosos:
- Este es el caso de las raíces curvas: el extremo de la espiga no debe sobrepasar la zona de curvatura, lo que hace que algunas raíces sean difíciles de utilizar con eficacia.
- Otra situación clínica es la de los conductos de sección ovalada o aplanada :
- La colocación de postes prefabricados en dichos canales conduce o bien a un debilitamiento de la raíz (si se busca una adaptación precisa del poste) o bien a una disminución considerable de la retención del poste.
- También existe el peligro cuando es necesario realizar una nueva intervención en el diente. De hecho, retirar un ancla aumenta el riesgo de perforaciones y fracturas.
Resumen:
La perforación y colocación de un poste radicular puede suponer muchos riesgos para la integridad del diente. Es necesario pues evitar al máximo el anclaje, de ahí el interés en promover en nuestro gradiente terapéutico la realización de un RCR insertado en fase plástica sin poste.
Anclaje coronal-radicular
- El papel esencial del poste radicular y la retención de la reconstrucción y el fortalecimiento del vínculo raíz/reconstrucción
- No fortalece la raíz en sí, sino que puede por el contrario debilitarla por la pérdida de sustancia que resultaría de la preparación de un alojamiento para una espiga de diámetro excesivo.
- Las espigas, además de su función de retener la reconstrucción, distribuirían, a nivel de la raíz, las tensiones aplicadas a nivel de la reconstrucción coronal.
- Deben estudiarse en número, forma, longitud, diámetro y materiales.
Principios
- El numero
Para distribuir las fuerzas lo mejor posible se deberá utilizar, en la medida de lo posible, una espiga por raíz.
- La forma
Poste cónico muy poco retentivo aunque se adapta a la morfología del conducto, no es recomendable para dientes uniradiculares.
Espiga cilíndrica muy retentiva , debilita el ápice si es larga, porque no se adapta al extremo de la raíz, se utilizará para aumentar la retención en una raíz corta de una sola raíz.
Espiga cónica cilíndrica la parte cilíndrica es retentiva y la parte terminal está más cerca de la anatomía de la raíz en el ápice, por lo tanto es menos frágil. Es un buen compromiso y se puede utilizar con frecuencia.
Los tenones anatómicos reproducen la forma del canal después del ensanchamiento, esta forma es la más económica de los tejidos, se utiliza muy a menudo siempre que la retención obtenida sea suficiente.
- El diámetro
Cuanto mayor sea el diámetro, más fuerte será la espiga, pero más débil la raíz (riesgo de fractura)
El diámetro depende del material y sus cualidades mecánicas (preciosas o no) los diámetros más utilizados son los comprendidos entre 1,2_1,6 mm.
Es prudente dejar al menos 1 mm de espesor de pared radicular alrededor del poste. Esto se logra fácilmente a nivel cervical, pero hacia el extremo apical es probable que las paredes sean demasiado delgadas para un poste largo y cilíndrico.
- Longitud
Cuanto más largo sea el poste, mejor será la distribución de tensiones a nivel radicular, pero es imprescindible dejar una longitud suficiente del relleno del canal para no obstaculizar su hermeticidad. La norma aceptada es dejar un tapón intacto de 4-5 mm, reducido al límite extremo de 3 mm para raíces cortas y donde la retención es problemática.
Reglas de longitud de espiga
Para un diente de una sola raíz y por lo tanto un solo poste:
- 2/3 a 3/4 de la altura de la raíz
- Al menos igual a la altura de la corona.
- Extremo del poste más apical que el borde óseo (pérdida de altura ósea en caso de enfermedad periodontal)
Para plantas con múltiples raíces, se puede reducir la longitud de las raíces para no debilitar las raíces curvadas.
- Materiales
La rigidez parece ser favorable para una buena distribución de la tensión.
Por lo tanto, preferimos elegir un material con un alto módulo de elasticidad.
- El metal se elegirá de acuerdo con el material de reconstitución para evitar el problema de corrosión.
- Se proponen postes de fibra de carbono, bajo el argumento del módulo de elasticidad cercano al de la dentina.
- También se proponen postes cerámicos (alúmina o zirconio), la experiencia clínica parece insuficiente para verificar su resistencia a largo plazo, su extracción también parece problemática si resulta necesaria una reintervención .
- Modo de ensamblaje
Poste sellado: sellado convencional (óxido de zinc, cemento de policarboxilato) a pesar de cierta adhesión a los tejidos dentales, la calidad mecánica es baja para un sellado duradero
Sellado adhesivo
CVI convencionales o modificados con adición de resina
Adherido: con resinas o composites de unión
Preparando el alojamiento
Consiste en la eliminación parcial del relleno del conducto radicular, el objetivo es dejar una porción apical impermeable.
- Desatascos
Se realiza con instrumentos rotatorios de punta roma para no correr riesgo de desviarse del canal y a baja velocidad para calentar la guta y manipular a baja presión de esta manera los instrumentos pueden guiarse por las paredes del canal y no hay riesgo de perforación.
La elección de su diámetro debe estar guiada por el conocimiento de la anatomía radicular
del instrumento de elección: fresa largo, que prepara simultáneamente la conformación del conducto.
Cuando se elige una espiga cónica cilíndrica, el diámetro de la broca se elegirá de acuerdo con el diámetro del extremo apical.
Inmediatamente después de haber pasado la broca, el tapón de gutapercha restante , calentado mediante maniobras de desatascado, se condensará con un taponador plano de diámetro adecuado para perfeccionar la estanqueidad. Este proceso de desobstrucción implica un canal que se sella de acuerdo con las reglas
- Modelado del conducto radicular
La conformación del canal puede limitarse al paso de brocas. Si queremos proteger las paredes del canal y crear un poste anatómico, se puede completar pasando fresas especializadas, de diámetros crecientes hasta obtener la forma correspondiente a un poste fabricado (cilíndrico o cilindro-cónico).
RCP en movimiento
Esta reconstrucción incluye una o más espigas selladas o pegadas en la(s) raíz(es) y un material insertado secundariamente en la fase plástica.
Materiales
- Antiguamente se utilizaba amalgama de plata y surgían problemas de corrosión en el poste por un lado y en la corona metálica por el otro.
- Los composites o CVI son más resistentes mecánicamente, pero su sellado marginal es cuestionable a largo plazo.
- Pueden sufrir hinchazón por inhibición del agua que modifica su volumen.
- Finalmente, la adherencia de ciertos cementos de sellado es pobre sobre estos composites.
- Los CVI son menos resistentes mecánicamente pero su adhesión a la dentina no se debilita y por tanto el sellado es mejor con el tiempo.
Vamos a aguantar
- Deben ser electroquímicamente resistentes y compatibles con los metales de la superestructura para evitar la corrosión. El material de elección actualmente es el titanio y sus aleaciones.
- Algunas espigas destinadas a reconstrucciones mediante material triturado están roscadas. Esta rosca mejora su retención y sobre todo facilita su posible extracción mediante atornillado.
- Se proponen espigas de fibra de carbono que tienen una resistencia inherente pero una unión insuficiente con el material de reconstrucción.
Ventajas y desventajas
- Protector de tela
- Rápido, sencillo y económico.
Sin embargo
- Baja resistencia mecánica debido a las propiedades intrínsecas de los materiales y su mala adherencia a las espigas.
- Su incierta estanqueidad implica un importante recubrimiento por la superestructura.
Indicaciones
- Dientes con poca caries, destrucción limitada a 1-2 paredes y paredes residuales con al menos 1,5 mm de espesor.
- El límite de la reconstrucción debe estar ubicado al menos a 2 mm del JAC
- La altura debe ser >1/3 de la altura total de la corona.
- Su uso en dientes anteriores está limitado debido al bajo espesor del revestimiento y, por lo tanto, a la resistencia insuficiente del material.
Protocolo de implementación
Fundición RCR
- Una reconstrucción fundida consiste en una pieza metálica obtenida comprendiendo una o más espigas, de la misma aleación que la reconstrucción para evitar la corrosión.
- Generalmente la supraestructura abarca completamente la reconstrucción y asegura la unión dento-protésica.
- En algunas excepciones, la reconstrucción asegura la unión dento-protésica mediante una tira metálica de unos 10 mm.
Ventajas y desventajas
Las ventajas de los RCR fundidos son:
- Resistencia mecánica del núcleo de la incrustación ligada a su naturaleza metálica
- Calidad de la articulación cervical, ligada a la precisión de adaptación del yeso.
- Técnica versátil y fácil de implementar.
- sostenibilidad de este tipo de reconstrucción coronal-radicular preprotésica.
Para los contras:
- Alto módulo de elasticidad de la espiga metálica.
- Difícil reintervención.
- No es muy económico porque insertar la pieza implica quitar la cámara pulpar.
Método de implementación
1. Técnica directa
2. Técnica indirecta .