Diagnóstico periodontal en ortodoncia
Introducción
El movimiento de los dientes por vía ortodóncica que se realiza gracias a las reacciones histológicas que tienen lugar a nivel del periodonto no está exento de peligro para este órgano que lo representará, de ahí la necesidad de su examen minucioso ya que deberá soportar las fuerzas que se entregarán para mover los dientes.
Este examen periodontal se realizará en forma de inspección, palpación, sondaje a lo que se añadirán radiografías.
- Recordatorio anatómico
El periodonto está compuesto de varios elementos a saber:
-la goma de mascar
-el ligamento alveolodental o ligamento desmodontal
-hueso alveolar
Figura 1
- Examen periodontal
2. 1. Inspección
- Una encía sana tiene un color rosa pálido, un margen gingival fino íntimamente adherido al diente y un aspecto de “piel de naranja”. Por lo tanto, una encía normal debe estar libre de inflamación, sangrado o cambio de color con una altura suficiente de encía adherida (3 a 4 mm) (figura 2 y 3).
- En algunos pacientes con ODF, la encía puede estar inflamada, puede tener recesión en uno o más dientes mientras que la inserción del frenillo labial puede ser baja (figura 4, 5, 6)
Figura 2: Aspecto de las encías sanas:
Figura 3: Altura gingival adherida adecuada
Figura 4: Aspecto de una encía inflamada
Figura 5: Recesión gingival
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Figura 6: Frenillo del labio superior insertado en posición baja
2. 2. Palpación
La palpación del periodonto, desde el fondo del vestíbulo hacia la zona sulcular, revela a veces supuración. Esta es una prueba rápida para diagnosticar la periodontitis activa. Sin embargo, la ausencia de supuración a la palpación no indica en ningún caso un periodonto sano.
2. 3. Encuesta
El signo patognomónico de la infección periodontal es la bolsa periodontal. Una bolsa periodontal es una profundización del surco gingival. El surco gingivodental es el espacio entre el borde marginal de la encía y la parte coronal de la inserción epitelial.
Esta profundización del surco gingival-dental se mide mediante la sonda periodontal.
El examen se realiza insertando la sonda a lo largo de la encía libre paralela a la raíz y perpendicular al margen gingival (figura 7).
Figura 7: Inserción de la sonda en el surco gingival
Valores inferiores a 4 mm sin sangrado se consideran normales, la situación sigue siendo manejable con un buen control periodontal.
Si es mayor de 4 mm el ortodoncista avanzará hacia el diagnóstico de periodontitis y el paciente deberá ser remitido a un periodontólogo.
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Figuras 8 y 9: Encuesta de bolsillo
En algunos pacientes la encía es fina, existiendo el riesgo de recesión de la encía cuando los dientes se mueven. El sondaje puede revelar la delgadez de esta encía si la sonda insertada en el surco aparece a través de su espesor.
Figura 10: la sonda aparece a través del espesor de la encía (esta es fina)
2. 4. Signos radiológicos
Los signos radiológicos objetivan el nivel del hueso alveolar.
Tenemos a nuestra disposición; Radiografía panorámica, radiografía retroalveolar, escáner dental y cone beam.
2. 4. 1. Radio panorámica
Permite visualizar la calidad del periodonto de todos los dientes y eventualmente notar lisis ósea o cualquier otra patología (lo que contraindica cualquier terapia de ortodoncia antes de limpiar el periodonto)
Figura 11: Visualización de la lisis del hueso alveolar
- 4. 2. Radiografía retroalveolar o radiovisiografía (RVG)
Permite precisar mejor el estado periodontal alterado de uno o más dientes ya visualizados en la radiografía panorámica.
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Figura 12: Radiografía retroalveolar que muestra lisis ósea alveolar moderada
Figura 13: visualización de un periodonto muy alterado (existe peligro en mover los dientes dado el estado periodontal)
- Influencia de la erupción dentaria en la anatomía periodontal
3. 1. Ubicación del punto de emergencia del diente.
La ubicación de la emergencia determina la distribución del tejido óseo y la distribución del tejido gingival.
Figura 14: emergencia del diente en su alvéolo
Si el diente es vestibular, la corteza ósea vestibular es delgada, el diente debe moverse con precaución (figura 15), por otro lado, si el diente está en linguoposición, la corteza es más gruesa, habrá menos peligro al mover el diente (figura 17)
Figura 15: diente vestibular, corteza ósea vestibular delgada
Figura 16: diente en linguoposición; corteza ósea vestibular más gruesa
- 2. Edad y género
- La encía adherida sería más delgada en sujetos jóvenes que en sujetos mayores.
- El grosor de las encías en los lugares de masticación puede ser menor en las mujeres que en los hombres
- 3. tipo de rotación mandibular
- El periodonto es grueso en sujetos con rotación anterior de la mandíbula, mientras que los sujetos con rotación posterior tienen encía bastante delgada.
Figura 17: Rotación anterior de la mandíbula.
Figura 18: Rotación posterior de la mandíbula.
- Clasificaciones periodontales
Varias clasificaciones periodontales han sido propuestas por diferentes autores con el objetivo de realizar un diagnóstico preciso respecto a la tipología del periodonto .
-Clasificación de Maynard y Wilson
-La clasificación de Seiberd y Lindhe
-La clasificación de Muller y Eger
-Clasificación de Rou
Clasificación de Maynard y Wilson
| Tipo I | 3 y 5 mm | Periodonto grueso | |
| Tipo II | < 2 mm | Grosor razonable del hueso subyacente | |
| Tipo III | Entre 3 y 5 mm | Hueso y raíz palpables | |
| Tipo IV | < 2 mm | Hueso y raíz palpables |
Según el autor, sólo los pacientes tipo IV están en riesgo porque las lesiones del sistema de inserción son reales durante el movimiento de ortodoncia.
- Tipo 1: el grosor vestibulolingual del proceso alveolar es normal. El tamaño del tejido queratinizado es normal.
- Tipo 2: El espesor vestibulolingual del proceso alveolar es normal. Se reduce el tamaño del tejido queratinizado.
- Tipo 3: El espesor vestibulolingual del proceso alveolar es fino . El tejido queratinizado es de tamaño normal o ideal.
- Tipo 4: El espesor vestibulolingual del proceso alveolar es fino. La tela
La queratinizada se reduce.
F
Figura 19: Tipo de periodonto
- Examen clínico del periodonto
5.1. Forma y textura de la encía
Sano, tiene el aspecto de una fina cáscara de naranja, presionada firmemente contra el diente.
5. 2. Índice gingival de Lindh
0: encía normal, sin inflamación, sin cambios de color, sin sangrado
1: ligera inflamación, ligera alteración de la superficie gingival
2: inflamación moderada, eritema, edema, sangrado con la presión 3: inflamación grave, eritema y edema significativos , sangrado
espontáneo.
- 3. Índice de placa
0: sin placa
1: película de placa delgada
2: Acumulación moderada de placa 3: Gran acumulación de placa
- .sangría
La prueba con sonda o por presión permite provocar o no el sangrado. En el segundo caso hay inflamación gingival.
- Figura 20: apariencia del sangrado
- Diagnóstico de un periodonto debilitado
- 1. Encía adherida presente pero demasiado delgada
La encía adherida está presente durante al menos 2 mm. El color metálico de la sonda. El periodonto es visible por transparencia.
La goma adherida es demasiado fina.
Los movimientos de vestibuloversión deben realizarse con precaución, de lo contrario puede producirse recesión de las encías.
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Figura 21: Encía adherida delgada
6. 2. Falta encía adherida.
- Antes de cualquier tratamiento de ortodoncia es imprescindible recrear un entorno de encía adherida.
Figura 22: Ausencia de encía adherida
6. 3. Nivel óseo por debajo de la mitad coronal
La pérdida de inserción se evalúa mediante la imagen radiológica del nivel óseo.
- Esta imagen radiológica se correlaciona con la movilidad y la presencia o ausencia de encía adherida.
Figura 23: Pérdida significativa de unión epitelial.
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6. 4. El índice Mulheman
Distingue varios grados de movilidad:
-0: Anquilosis.
- Movilidad fisiológica del diente firme.
- Movilidad aumentada, pero el desplazamiento es menor de 1 mm en dirección vestíbulo -lingual .
- El diente se puede mover +1 mm en dirección horizontal, pero no en dirección apical. La función no se ve afectada.
- Movimiento del diente en dirección vertical. Función perturbada.
-Si hay encía adherida y el índice de movilidad es menor a II, el movimiento de ortodoncia no está contraindicado.
- -Si la encía adherida está ausente y el índice de movilidad es menor a II, se debe recrear un ambiente de encía adherida.
- -Si la encía adherida está ausente y el índice de movilidad es III o IV, la intervención de ortodoncia está contraindicada y se cuestiona la conservación del diente.
Conclusión
Cada caso tratado en ortodoncia debe ser objeto de un diagnóstico periodontal previo para comprobar su estado de salud .
Disponemos de herramientas diagnósticas que nos ayudan a realizar esta tarea (inspección, palpación, sondaje y radiografías).
Si nos encontramos ante un periodonto sano, el tratamiento de ortodoncia podría ser inmediato, en cambio ante un periodonto alterado (a nivel de la encía)
La rehabilitación (ya sea a nivel del hueso o adherida) debe ser realizada por el propio profesional o, más frecuentemente, por un periodoncista antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia.
Bibliografía
- Hourdin S, Glez D, Sorel O. Diagnóstico periodontal en ODF. Ortodoncia Fr 2010; 81:9-17
- Pignoly M, Monnet –Corti V. Diagnóstico mucogingival en ortodoncia: antes, durante, después. ¿Cuándo se debe intervenir? Realidades Clínicas 2017; 2: 129-138