ELIMINACIÓN DE RESIDUOS DE INSTRUMENTOS: MEDIOS Y TÉCNICAS
INTRODUCCIÓN
La fractura de un instrumento endodóntico es un accidente operatorio, que puede ocurrir durante la preparación del conducto posterior a su bloqueo accidental en el mismo, esto ocurrirá especialmente en presencia de curvatura a nivel del tercio apical.
La existencia de fragmentos intraconductos impedirá el acceso a todo el sistema de conductos, comprometiendo así los procedimientos de desinfección y obturación de los conductos.
El riesgo de fractura instrumental ha aumentado en los últimos años con el uso cada vez mayor de instrumentación rotatoria para la conformación de canales.
I. PREVALENCIA
Varios estudios recientes han demostrado que el riesgo de fractura instrumental es del 3,5%.
Entre los instrumentos fracturados, el 78,1% son instrumentos rotatorios de níquel titanio, el 15,9% son instrumentos manuales de acero, el 4% son lentulos y el 2% son apisonadores laterales.
La mayoría de los instrumentos se fracturaron en el tercio apical de la raíz (77,1%).
Los instrumentos rotatorios se fracturan con más frecuencia en conductos curvos que en conductos rectos y la mitad de los instrumentos fracturados se encuentran en las raíces mesiales de los molares mandibulares.
II. ETIOLOGÍAS
La fractura del instrumento supone un aumento insoportable del efecto vaina producido por la resistencia parietal sobre las hojas del instrumento. Este efecto se debe a:
– fatiga excesiva del instrumento endocanal (esterilización repetida),
– raspado realizado con la aplicación de una fuerza excesiva al instrumento,
– factores anatómicos desfavorables (canal angulado).
-incumplimiento del par o de la velocidad de rotación.
III. FRACTURA INSTRUMENTAL Y PRONÓSTICO
Varios estudios han demostrado que existe una relación débil entre la presencia de un fragmento de instrumento fracturado en la red de conductos radiculares y el fracaso endodóntico.
Cuando se produce una fractura instrumental, los factores que pueden influir en el pronóstico son: el estado inicial antes del tratamiento (diente infectado o no), las condiciones de asepsia, la etapa del tratamiento en la que se produce la fractura, la localización del fragmento.
En el contexto del retratamiento endodóntico, el objetivo terapéutico es neutralizar el espacio del canal y preservar al máximo los tejidos dentarios y no eliminar el fragmento.
IV. MEDIOS Y TÉCNICAS
Antes de cualquier acción, es necesario primero confirmar la situación anatómica del fragmento roto, mediante radiografía retroalveolar y evaluar las posibilidades de recuperación del fragmento restante en el canal, luego el médico debe elegir entre varias soluciones de manejo (extracción o no), dependiendo de:
• Del estado pulpar inicial.
• Desde el canal en el que se encuentra el fragmento,
• Desde la posición del instrumento.
• El tipo de instrumento y el tamaño del fragmento.
• Anatomía del canal, particularmente curvaturas.
• Debilitamiento del diente causado por pérdida de tejido.
• Desde el momento de ocurrencia de la fractura en el conformado.
•Plataforma técnica disponible (microscopio, insertos, etc.).
Los medios técnicos para la extracción de estos fragmentos han mejorado considerablemente en los últimos años, principalmente gracias a la instrumentación ultrasónica y al microscopio quirúrgico.
La posibilidad de visualizar el fragmento facilita enormemente su liberación y agarre, requiriendo por ello una microinstrumentación específica y un abordaje clínico sistemático.
ELIMINACIÓN DE RESIDUOS DE INSTRUMENTOS: MEDIOS Y TÉCNICAS
1. MEJORAR EL ACCESO CORONARIO
La fractura instrumental se asocia más frecuentemente con una curvatura del canal; el primer paso debe ser ensanchar el canal coronalmente enderezando la curvatura, utilizando brocas Gates trabajando contra la pared opuesta a la curvatura.
Es necesario avanzar la broca Gates No. 3 hasta la porción coronal del fragmento para mejorar el acceso y crear un espacio de reflujo para evacuar el fragmento en dirección coronal.
2. INTENTO DE DERIVACIÓN
-El operador primero debe intentar un procedimiento de By-Pass.
-La parte coronal del canal se rellena con un gel lubricante.
-Una lima manual de pequeño diámetro pasa al lado del instrumento, si el camino inicial del canal se encuentra de esta manera, el fragmento puede ser removido utilizando una lima montada en una pieza de mano ultrasónica, o bien dejarlo en su lugar e incrustarlo en la obturación después del modelado manual.
-Si el intento de bypass falla, la obturación debe realizarse coronalmente al fragmento (alto riesgo de perforación radicular en caso de intentar extracción).
-En todos los casos se deberá vigilar la evolución de los síntomas y signos radiológicos.
-El pronóstico bastante favorable del diente, a pesar de la presencia de un instrumento fracturado.
Indicaciones
– Debe intentarse en todos los casos
Beneficios
– Procedimiento sencillo, que no requiere equipo específico
– Ahorrador de tejido dental
– No requiere el uso de microscopio quirúrgico
Desventajas
– No siempre es posible
3. TÉCNICAS PARA QUITAR UN INSTRUMENTO ROTO
Para retirar un instrumento fracturado , debe ser posible liberarlo de sus limitaciones parietales. Hay dos técnicas:
- La técnica ultrasónica : utilizando un inserto muy fino, el profesional destruye la dentina que rodea el instrumento e intenta rotar el fragmento para desenroscarlo o aplicar el inserto directamente sobre el fragmento y desgastarlo hasta que desaparezca, teniendo cuidado de no impulsarlo apicalmente.
Esta es la técnica menos invasiva, requiere muy buen control visual (uso de microscopio quirúrgico), mucha paciencia y varios insertos de recambio.
- Técnica denominada “microtubos”
El principio consiste en utilizar un trépano para perforar la dentina alrededor del fragmento y así liberarlo de las paredes dentinarias . Luego se coloca un tubo alrededor del instrumento, con el objetivo de bloquear el fragmento en su interior mediante un punzón (kit Masseran, IRS), o con pegamento.
Es importante saber que no existe un método estandarizado, seguro y paso a paso para retirar un fragmento.
En primer lugar se debe lograr el acceso al instrumento mediante una broca Gates N° 4 para reubicar el orificio, seguido de las brocas N° 2 y 3 posicionadas en contacto con el fragmento (tercio coronal o medio).
Los siguientes pasos implican el uso de un microscopio quirúrgico para visualizar con precisión la cabeza del instrumento fracturado.
Luego se dispone una plataforma alrededor de la parte coronal del fragmento utilizando una broca Gates N° 3 cuya cabeza se corta en su parte más ancha.
En un segundo paso, se elimina la dentina alrededor del fragmento utilizando un inserto ultrasónico fino (ET 25, Satelec; Pro-Ultra 6, 7, 8, Dentsply; RT3, EMS) ( Fig. ), o un trépano (Masseran® Kit, Endorescue®).
La broca del kit Endorescue® debe utilizarse a baja velocidad (300 rpm) y en sentido antihorario. Una vez limpiado el fragmento en una longitud de 1 a 2 mm, se puede evacuar en dirección coronal ya sea directamente mediante el trépano del kit Endo Rescue®, o mediante las vibraciones del inserto ultrasónico, o mediante un extractor (kit Masseran®), o mediante una aguja de tamaño adecuado rellena de composite . En este último caso, una vez fraguado el composite (4 minutos), se desenroscará el fragmento en sentido antihorario.
ELIMINACIÓN DE RESIDUOS DE INSTRUMENTOS: MEDIOS Y TÉCNICAS
Descripción de la caja Masseran
El sistema está compuesto por:
-trefinas (La trefina se utiliza para liberar la parte coronal del fragmento a expensas de las paredes dentinarias ,
– Calibres de calibración
-Un mango para trepanación manual
-Dos tubos calibrados para agarre manual.
El uso del kit Masserann ( Fig.4,5 ) está indicado para la extracción de objetos metálicos de pequeño calibre, encontrados a nivel de la parte recta de los conductos radiculares hasta el 1/3 medio del conducto radicular.
o VENTAJAS DE LA TÉCNICA UTILIZANDO EL SISTEMA MASSERAN
• Técnica eficaz
o DESVENTAJAS
• Técnica más mutiladora
• Requiere un microscopio quirúrgico para posicionar correctamente el trépano y/o el extractor.
o INDICACIONES
• Fragmentos largos (longitud mayor a 3 mm)
- Otros sistemas del sistema Masseran
Varios sistemas de extracción de roturas de instrumentos, como el Instrument Removal System (IRS) y el Endorescue, están particularmente inspirados en el extractor Masserann, pero son mucho más finos.
-Sistema IRS Se han diseñado tres tamaños con diámetros exteriores de 0,60, 0,80 y 1,00 mm. Los dos más delgados están específicamente diseñados para su uso en profundidad, más allá del tercio coronal.
Sistema de rescate endorsal
Tiene la particularidad de contener instrumentos de pequeño diámetro. Este kit consta de 5 instrumentos: un cortador de cono cilíndrico, 2 brocas Gates, 1 puntero y 1 trépano.
El diámetro exterior de los instrumentos destinados a descender hasta entrar en contacto con la cabeza del instrumento es de 0,90 mm (también disponible en 0,70 mm), el equivalente a una broca Gates n.° 3. Esta técnica es, por tanto, mucho menos lesiva que otras técnicas de su categoría.
NOTA: Si el fragmento está ubicado más allá de una curvatura o en el tercio apical, es mejor no intentar extraerlo.
4. CIRUGÍA ENDODÓNTICA
El tratamiento quirúrgico no debe considerarse como una alternativa al intento de extirpación, sino como un tratamiento complementario.
Se considerará solución quirúrgica en caso de fracaso del intento de remoción ortógrada y en presencia de persistencia o aparición de patología y también en el caso en que el instrumento pase a través del ápice hacia la región apical. Las técnicas actuales de cirugía endodóncica permiten limpiar y desinfectar la porción del conducto ubicada apicalmente al fragmento antes de la retroobturación.
V. PREVENCIÓN DE FRACTURAS INSTRUMENTALES
La fractura de un instrumento se puede evitar detectando daños estructurales en el instrumento que, sin embargo, son invisibles a simple vista.
Son posibles varias soluciones:
• Los fabricantes sugieren desechar los instrumentos después de un cierto número de ciclos.
• sustituir instrumentos ya utilizados en canales curvos, calcificados o muy delgados.
• Evite someter los instrumentos de NiTi a una tensión excesiva causada por fuerzas de torsión y flexión.
• Trabajar con baja velocidad y torque: entre 300 y 600 rpm.
CONCLUSIÓN
La extracción de instrumentos endodónticos fracturados siempre representa un desafío, incluso para el endodoncista más experimentado. Se proponen gran variedad de técnicas, pero ningún método milagroso puede conseguir, con certeza, liberar el canal del fragmento metálico que lo obstruye. Las recientes tecnologías basadas en la visualización de la intimidad del sistema endodóntico mediante microscopio y en instrumentos ultrasónicos dedicados a la endodoncia, particularmente largos y delgados, pero resistentes, han permitido eliminar las roturas de los instrumentos con un daño mínimo.