lesiones endoperiodontales

Lesiones endoperiodontales:

1. Definición :

 Las lesiones endoperiodontales incluyen todos los casos en los que la patología pulpar y la patología periodontal están relacionadas a través de los tejidos duros.

2. Recordatorios:

• El diente y el periodonto constituyen el órgano dentario, una verdadera unidad anatomofisiológica.
• Un diente despulpado se mantiene en el arco gracias a un periodonto sano, mientras que un diente con pulpa vital pero periodonto patológico se elimina del arco porque “es la integridad de las estructuras de soporte y no la vitalidad pulpar lo que determina el mantenimiento del diente en el arco” (según Blair 1972).
• Existe una continuidad conectiva y vascular entre el endodonte y el periodonto; Si la región periapical es el lugar privilegiado de comunicación entre la pulpa y el periodonto, no se debe descuidar el papel de los conductos radiculares accesorios en los intercambios pulpo-periodontales. (Clasificación de Deus)
• fig:clasificación de Deus: 

    A. conducto principal, B. conducto lateral, C. conducto secundario, D. conducto accesorio

lesiones endoperiodontales

3. Clasificación de las lesiones endoperiodontales:

Bender y Seltzer clasifican estas lesiones en 05 categorías: 

• Clase I: lesiones endodóncicas primarias.
• Clase II: lesiones periodontales primarias.
• Clase III: lesiones endodóncicas primarias, con compromiso periodontal secundario.
• Clase IV: lesiones periodontales primarias, con compromiso endodóntico secundario.
• Clase V: lesiones mixtas verdaderas; lesiones primarias que se encuentran entre sí.

lesiones endoperiodontales

Fig: interrelaciones endoperiodontales.

4. Definición de lesión endoperiodontal combinada (mixta verdadera):

Para Harrington, existe una lesión endoperiodontal mixta si el diente en cuestión está necrótico y presenta una pérdida de inserción y un defecto óseo que se extiende desde el surco hasta el ápice del diente o hasta la exteriorización de un conducto lateral en la superficie radicular.

            Fig: lesión endo-paro mixta. 

5. Influencia y repercusiones de la patología periodontal sobre la pulpa:

Las enfermedades periodontales provocan dos tipos de reacciones en la pulpa  : inflamación y degeneración.

lesiones endoperiodontales

• Lesiones degenerativas:

• Son causadas por reducciones en el riego sanguíneo, resultantes de la presión sobre los vasos que irrigan la pulpa; Los traumatismos oclusales y los movimientos de ortodoncia demasiado rápidos son las causas más comunes.
• La pulpa está irrigada por varios vasos y la obliteración de uno solo puede provocar una falta de irrigación sanguínea a una región específica de la pulpa. Cuanto mayor sea el número de vasos bloqueados, mayor será el riesgo de degeneración pulpar.
• Las lesiones periodontales profundas exponen los canales accesorios e interfieren con la circulación provocando cambios degenerativos.
• Lesiones inflamatorias:
  • Gingivitis: Las primeras fases inflamatorias del periodonto ligadas a la placa no tienen influencia sobre el estado de la pulpa. Mientras el cemento permanezca intacto, la inflamación no atravesará esta barrera.
  • Periodontitis: En la periodontitis, el tejido de granulación del periodonto enfermo está en contacto con el cemento. En las lesiones profundas se presentan signos de inflamación pulpar (retropulpitis).
    • Modos de transmisión: son posibles dos modos de transmisión:
      • Ya sea por los  túbulos dentinarios expuestos durante la intervención (curetaje) o durante la necrosis pulpar.
      • Ya sea a través de los canales accesorios expuestos que permiten la comunicación entre la pulpa y el medio bucal. 

6. Influencia de las terapias periodontales sobre la pulpa:

• El alisado radicular expone los túbulos dentinarios y los canales laterales llenos de cemento; 
•  El alisado radicular produce la formación de una capa de dentina reactiva que aumenta durante los primeros 3 meses, estabiliza y protege la pulpa.
• Kitching et al en 1984: observaron modificaciones pulpares como desplazamiento de odontoblastos, hiperemia pulpar e infiltrado inflamatorio durante el pulido ultrasónico.

7. Influencia y repercusiones de la patología pulpar en el periodonto:

La pulpa no proporciona un elemento de soporte vascular para el periodonto. La circulación en el ápice y canales accesorios en dirección pulpar-periodonto es circulación venosa.

Las enfermedades pulpares sólo pueden provocar lesiones inflamatorias.

• Degeneración pulpar : La degeneración  pulpar no afecta al periodonto.
• Pulpitis:
  •  El sistema pulpar venoso y linfático transporta los productos del catabolismo celular al periodonto.
  • La cantidad de irritantes es insuficiente para inducir una destrucción significativa de los tejidos periodontales; pero provoca ensanchamiento desmodontal y una interrupción de la continuidad de la lámina dura.
  • La pulpitis suele tener un impacto moderado sobre el periodonto.  
• Necrosis pulpar: el tejido pulpar necrótico promueve el crecimiento de microorganismos, a través de los canales (principal y secundario) los productos bacterianos y los del catabolismo pulpar inducen una reacción inflamatoria del periodonto con destrucción de las fibras del desmodonte, reabsorción del hueso alveolar adyacente a los agujeros y en ocasiones rizálisis. La evolución de la lesión periodontal depende de la virulencia de los gérmenes en el conducto radicular y de los mecanismos de defensa del huésped.
  • Evolución crónica:
    • Granuloma:
    • Quiste: 
  • Evolución aguda:
    • Periodontitis apical supurativa
    • Absceso apical agudo.

8. Influencia de las terapias endodónticas sobre el periodonto:

La pulpectomía y el relleno del conducto radicular dan lugar a una reacción inflamatoria periapical seguida de una reparación apical. Sólo el uso de productos tóxicos para el tratamiento de conductos radiculares o maniobras iatrogénicas provocan patología periodontal, por ejemplo:

• Cruzando el ápice mediante instrumentación endodóncica,
• Conos de gutaperchados rebosantes,
• Sellado insuficiente del conducto radicular;
•  Las bacterias pueden proliferar en el hiato creado por una fractura o un sellado insuficiente del canal y generar rápidamente una respuesta inflamatoria del periodonto y del hueso alveolar.

9. Diagnóstico:
   1. Diagnóstico etiológico  : nos permitirá precisar el origen pulpar o periodontal de las lesiones y aplicar terapia etiopatogénica.

• Dolor: La presencia de dolor suele indicar afectación endodóncica , especialmente si el dolor es intenso. Generalmente el dolor no existe si la enfermedad periodontal es crónica.
• Vitalidad pulpar  : en presencia de una lesión periapical o lateral, la vitalidad pulpar sigue siendo el elemento determinante para el diagnóstico.

Prueba de frío, prueba de calor, prueba eléctrica, prueba de cavidad; Si la pulpa está viva la patología es periodontal. Si la pulpa ya no responde a las pruebas de vitalidad, la lesión es endodóncica. 

•  Edema  : en caso de lesión pulpar, aparece en el surco vestibular, y es más coronal en presencia de lesión periodontal.

En la patología periodontal es raro observar edema facial que cierre el ojo o afecte otras partes de la cara.

• Sondaje periodontal: una fístula estrecha (1 a 2 mm) que desciende al canal accesorio es de origen endodóntico. Una bolsa periodontal más grande permite la inserción de varias sondas. Una lesión mixta se revelará mediante una sonda cóncava (lesión periodontal) con una hendidura puntiforme.

(Lesión endodóncica).

• Radiografía: La pérdida ósea de origen endodóntico se limita apicalmente a una superficie más grande, mientras que la pérdida ósea de origen periodontal que afecta varias superficies es mayor coronalmente.

10. Terapia de lesiones pulpo-periodontales:

• En el caso de lesiones endodóncicas primarias, con afectación periodontal secundaria , la primera fase del tratamiento se centrará en el tratamiento de conductos .

La segunda fase se centrará en las lesiones periodontales que presenten todos los elementos de un diagnóstico serio. 

fig: lesiones endodóncicas primarias, con compromiso periodontal secundario.

• En el caso de lesiones periodontales primarias, con compromiso endodóntico  ; El tratamiento endodóntico será inicial. (La gravedad de los fenómenos inflamatorios: dolor agudo),

Lesiones periodontales primarias: el tratamiento periodontal será por tanto causal, inicialmente.

fig: lesiones periodontales primarias, con compromiso endodóntico.

• En el caso de lesiones mixtas verdaderas  : la curación de estas lesiones mixtas implica en primer lugar la curación clínica demostrada por ciertos signos, siendo la curación verdadera la regeneración de todos los elementos histológicos de la región, lo que confirmará la radiografía. Allí ya no existe ninguna duda. Se seca cualquier fuente infecciosa y por tanto inflamatoria.

El tratamiento periodontal, favorablemente influenciado por este contexto, debe ir de la mano con una terapia endodóncica conservadora. 

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