Incidentes y accidentes durante los tratamientos endodónticos
Introducción : La endodoncia en la práctica diaria es una disciplina sujeta a muchos “escollos”.
El acto endodóntico nunca es sencillo, el conducto recto es raro y aunque… ¡la dificultad puede existir! Desde el diagnóstico hasta la obturación el error es posible.
Es por ello que tendremos en cuenta todos los accidentes que puedan ocurrir durante la operación, los analizaremos para evitarlos y sobre todo gestionarlos si el médico se enfrenta a dichas complicaciones.
Terminología
Accidente: Un acontecimiento fortuito y desafortunado. Accidente, acontecimiento imprevisto que perturba temporalmente el curso normal de una acción u operación,
Evento repentino que puede causar daños más o menos graves.
Incidentes: Suceso de carácter secundario, generalmente desafortunado pero no excesivamente importante, que ocurre durante una acción y puede perturbar su curso normal.
Los tiempos operatorios de un tratamiento de conductos: El procedimiento endodóntico se considera hoy en día un procedimiento quirúrgico en sí mismo. La noción de acto quirúrgico justifica un rigor operatorio indiscutible, tanto desde el punto de vista técnico como biológico.
Desde el diagnóstico hasta la obturación, hay una sucesión de etapas estrechamente ligadas y un error operatorio en cualquier etapa del tratamiento compromete, a veces de forma irreversible, el resultado terapéutico.
Incidentes y accidentes durante los tratamientos endodónticos
Para realizar con éxito un tratamiento de conductos es necesario “validar” cada etapa de la operación.
Radiografía preoperatoria
Anestesia
El campo operatorio
Curetaje de dentina
Cavidad de acceso endodóntico
Cateterización del canal
Extirpación del parénquima pulpar
Secado y hemostasia
Radiografía intraoperatoria
Conformación de conductos radiculares bajo riego abundante
Relleno del conducto radicular
Radiografía postoperatoria
Incidente ocurrido al tomar una radiografía
El reflejo nauseoso
La manifestación de náuseas en odontoestomatología constituye un problema frecuentemente encontrado por el profesional.
Actitud práctica ante el reflejo nauseoso
Se describirán varias técnicas para reducir el reflejo nauseoso.
A saber; distracción de la atención del paciente; Continuaremos con técnicas de relajación incluyendo hipnosis y sofrología, luego tratamientos de relajación farmacológica.
Accidentes ocurridos durante el entumecimiento de los dientes
La odontología hace un uso extensivo de la anestesia local o locoregional. Aunque los accidentes son poco frecuentes, su aparición repentina a veces puede poner en peligro la vida.
Fractura de aguja Es una complicación poco frecuente que ocurre cuando el paciente realiza un movimiento brusco o debido a un error técnico.
¿Qué hacer?
En caso de inyección retrotuberosa: si la aguja es visible o fácilmente accesible tras el control radiográfico, se deberá retirar mediante pinzas de disección, evitando palpaciones innecesarias. Si se realiza una incisión, no se continuará.
Si el bisturí no encuentra una aguja inmediatamente, un desbridamiento significativo puede causar reflujo, causando la migración de la aguja.
Incidentes y accidentes durante los tratamientos endodónticos
Si la aguja se inserta profundamente en el tejido blando. Es necesario:
Prevenir al paciente
Monitorear los desarrollos inmediatos
Realice una localización precisa por rayos X
Envíelo a un servicio especializado y se le entregará al cirujano el material utilizado, así como una aguja idéntica a la que se fracturó, para que pueda hacer una estimación macroscópica del objeto encontrado.
Rotura del cartucho anestésico
Un incidente bastante raro que ocurre de forma inesperada, en el que podemos mencionar fundamentalmente un error técnico y, más excepcionalmente, un defecto material.
La explosión del cartucho acompañada de la proyección de fragmentos hacia la cavidad bucal, supone un riesgo inmediato de lesión por corte, así como un peligro de ingestión o inhalación, estas complicaciones son muy frecuentes en sujetos agitados y poco cooperativos.
¿Qué hacer?
Una vez pasado el efecto sorpresa y tranquilizado el paciente, y se le habrá pedido que mantenga la boca abierta, se recogerán los trozos directamente con las pinzas. El médico comprobará, reconstituyendo el cartucho, si están presentes todos los trozos de vidrio, lo que tendrá el efecto de tranquilizar al paciente y permitir que la intervención continúe.
Inyección dolorosa
La inyección es dolorosa cuando el líquido está frío o cuando se realiza rápidamente.
También existe un dolor particular y una resistencia a la anestesia cuando los tejidos están inflamados o cuando entran en contacto con terminaciones nerviosas en puntos específicos.
Es un dolor punzante acompañado de sobresalto por parte del paciente.
¿Cómo prevenirlo? Nunca inyecte solución anestésica fría; preferiblemente utilice un sistema para calentar los cartuchos de anestesia.
Una vez realizada la penetración en la mucosa se inyectan lentamente unas gotas de anestésico, en unos segundos se puede continuar la inserción de la aguja sin dolor hasta el contacto con el periostio.
Accidentes hemorrágicos
Pueden presentarse dos escenarios: en un sujeto con una evaluación de hemostasia normal, si aparece un hematoma en el sitio de inyección, su reabsorción es rápida.
Por otro lado, cuando el equilibrio hematológico está alterado, se debe evitar la anestesia regional o local en tejidos laxos (suelo de la boca). Pueden aparecer hematomas importantes, causando compresión (sobre todo del tracto respiratorio) o infección.
Accidentes relacionados con el estrés.
Incidentes y accidentes durante los tratamientos endodónticos
Molestia vagal. Esta es la manifestación patológica inducida más frecuentemente durante la anestesia local. De naturaleza benigna, la molestia vagal suele deberse a una agresión representada por el dolor en la inyección y el “miedo a la aguja”. Ligada a un fallo de las reacciones neurovegetativas, se encuentra a menudo en sujetos vagotónicos predispuestos a ella.
Se caracteriza por bradicardia asociada a baja presión arterial y debilitamiento de la conciencia debido a la reducción de la perfusión del cerebro, privado de sus sustratos energéticos fundamentales. El sujeto está pálido, tiene sudoración profusa y a veces se queja de náuseas y tinnitus. Más allá de este grado de malestar, existe el síncope vagal, que es una pérdida de conciencia breve, espontáneamente reversible, que dura desde unos segundos hasta unos minutos.
El tratamiento sintomático consiste en colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas.
Si las molestias persisten (pulso lento y presión arterial baja) se debe administrar una inyección intravenosa de 1 mg de atropina en adultos. Si empeora, se debe llamar a un equipo médico de emergencia y tratar cualquier insuficiencia respiratoria y cardiocirculatoria antes de su llegada.
Malestar hipoglucémico
Cualquier agresión puede alterar el equilibrio glucémico, y la inducida por la anestesia local puede favorecer la aparición de un accidente hipoglucémico, especialmente en un diabético (sensación de malestar, trastornos neurológicos de tipo convulsivo, pérdida de conciencia, etc.)
Accidentes alérgicos
tiene. Accidentes menores
Se representan por una sensación de malestar con sofocos, erupción cutánea localizada en el cuello, la cara y la parte superior del tórax y taquicardia asociada a una ligera hipotensión. En esta etapa, cualquier molestia respiratoria (tos seca o asmática) debe alertar al médico. Luego se coloca al paciente en posición supina y se debe establecer un seguimiento clínico.
b. Accidentes mayores
La urticaria gigante, el edema de Quincke, el aumento de las molestias respiratorias (disnea laríngea) y, a fortiori, los signos de obstrucción respiratoria (cianosis, broncoespasmo) requieren asistencia médica inmediata.
Accidentes ocurridos durante la creación de la cavidad de acceso endodóntico
La cavidad de acceso es un paso decisivo para completar con éxito el tratamiento del conducto radicular. El acceso debe ser reflexivo y dinámico; La negociación del canal solo es posible si hay una interferencia coronal mínima o nula durante la instrumentación del canal.
La regla de la cavidad de acceso de 4 paredes sigue siendo relevante porque hace más fácil la intervención.
Perforaciones;
Ya sea vestibular, lingual, mesial o distal, este accidente es causado por una mala preparación de la cavidad de acceso debido a un error en el juicio del eje del diente, originado por un desconocimiento de la morfología de los dientes o sus inclinaciones.
La perforación lateral debe ser expuesta quirúrgicamente y sellada como una cavidad clase V, suelen ser bien reparadas y tienen poca influencia en el diagnóstico siempre que se pueda mantener la higiene a nivel cervical.
Perforaciones internas del piso pulpar
Sintomatología
En el momento de realizar la perforación, el paciente percibe
Sensibilidad del ligamento que no es tan intensa.
y que parece una punción hecha en la encía con la punta
de una aguja.
Esta perforación va seguida de un sangrado profuso.
Este signo por sí solo suele ser suficiente para hacer el diagnóstico.
Sin embargo, lo confirmaremos mediante una radiografía.
con un archivo en su lugar
Se recomienda preparar y obturar los conductos antes de obturar la perforación, lo que ayuda a desinfectar la perforación por el hipoclorito que inunda la cavidad de acceso durante la conformación del conducto.
Los canales se forman bajo el riego abundante.
hipoclorito de sodio, luego sellado con gutapercha,
teniendo cuidado de evitar el cohete de cemento sellador
en la perforación.
Incidentes y accidentes durante los tratamientos endodónticos
Accidentes durante el cateterismo
Parada cervical
La parada en la región cervical del canal se produce como resultado de la interferencia del instrumento con la superficie parietal ubicada ya sea a nivel de la cavidad de acceso endodóntico o en la entrada del canal.
Los factores etiológicos son el acceso insuficiente y la visibilidad directa a la entrada y al tercio cervical del canal.
El bloqueo cervical puede dar lugar a:
pérdida de longitud de trabajo,
dificultad para renegociar la ruta del canal.
Es posible encontrar el camino del canal,
más allá del tope, si el segmento coronal es
correctamente enderezado y, por lo tanto, si hay algún efecto
La vaina se retira completamente.
Canal falso
Un canal falso es una ruta artificial desde la cámara pulpar o canal hasta el ligamento periodontal.
Etiologías
– Presencia de un obstáculo a superar.
Uso indebido de instrumentos.
El paciente siente una sensibilidad ligamentosa, que no es tan intensa y se parece a un pinchazo de aguja. Esta perforación se acompaña de un sangrado profuso, que se confirma tomando una radiografía con un instrumento colocado.
La creación de un canal falso conlleva la obligación de tratarlo y sellarlo pero el resultado sigue siendo aleatorio. En principio, los métodos son los mismos que para el tratamiento de canales.
Accidentes que ocurren durante la preparación del conducto
Tapones de dentina
Se trata de un incidente que podría llegar a ser grave si provoca la pérdida definitiva del canal. La sedimentación de productos orgánicos que se produce durante el procesamiento se debe a la inexperiencia, a una precipitación excesiva o al paso de un instrumento demasiado grande después de un instrumento fino.
Según Laurichesse, la prevención de la formación de tapones dentinarios sigue cinco reglas:
a/ Riego abundante y renovado
b/ Uso de instrumentos en orden ascendente sin saltarse nunca un número
c/ Resumen del último instrumento que alcanza libremente el límite apical después de utilizar cada número de lima
d/ Ausencia de movimientos rotacionales de los instrumentos en el canal, cuya acción está limitada a un octavo de vuelta.
e/ Utilización flexible de los instrumentos, sin forzar nunca.
La eliminación de un tapón de dentina se realiza de la siguiente manera:
Canales rectos
Enjuague bien el canal con hipoclorito, espere 2 a 3 minutos.
Introducir un instrumento muy fino (08), pero rígido (MMC) y precurvado, hasta hacer contacto y hacerlo actuar como en el caso de conductos difíciles: contacto, 1/8 de vuelta empujando, retirada en 1/8 de vuelta en sentido inverso y retorno a contacto. El extremo doblado del instrumento se presentará en diferentes direcciones hasta obtener una sensación de “enganche” de la punta.
Canales curvos y doblados
Las limas deben tener una curvatura o doblez absolutamente idéntico al del canal.
Estas limas deben presentarse en el canal con su curvatura imperativamente en el mismo plano que el plano de la curvatura del canal.
Cuando se siente el inicio de la progresión, se debe tomar una radiografía inmediatamente, seguida de más imágenes de control a medida que continúa la progresión.
Hombros o proyecciones
Hombros del tercio apical
Su origen puede ser similar al del tercio medio, y en este caso las soluciones serán idénticas. Sin embargo, la mayoría de las veces estos hombros se crean mediante el uso de limas rotatorias de un calibre demasiado grande y no precurvadas en canales curvos. La prevención se garantiza respetando unos principios básicos, a saber:
Uso de instrumentos en orden ascendente, sin saltarse nunca números
Abundante irrigación entre cada paso instrumental
Resumen cuidadoso
Pre-cosido de todos los instrumentos
Limitar los movimientos de rotación a 1/8 de vuelta
Limitación a 25 el número de instrumentos de preparación apical en caso de curvatura severa
acentuación de las ranuras de encaje para eliminar todas las interferencias oclusales.
La atenuación del hombro se logra mediante el uso de MME de 0,8 a 15/100, operado en movimientos de ida y vuelta, bajo abundante riego.
Perforaciones de la raíz
Los medios de prevención y recuperación del canal son siempre idénticos, salvo que es excepcional encontrar un canal después de una perforación.
La curación de una lesión periodontal causada por perforación es posible si se cumplen los cuatro criterios siguientes:
Aparición reciente y accidental de la perforación.
Ausencia de comunicación de la perforación con el medio bucal, es decir, ausencia total de inoculación séptica del desmodonto.
Pequeñez de la perforación que hace que presente analogías con los conductos accesorios.
La ubicación de las lesiones es importante; Para Seltzer, una perforación localizada “en el medio” o a nivel del tercio coronal de la raíz presenta un “buen” pronóstico.
Incidentes y accidentes durante los tratamientos endodónticos
Desbordamientos instrumentales
Las causas del sobreimpulso instrumental (pinchazo con un instrumento) pueden ser múltiples:
– Error o determinación incorrecta de la longitud de trabajo.
– Introducción instrumental forzada.
– Movimiento inadvertido de paradas.
– Presencia de condiciones anatómicas que favorezcan el adelantamiento.
Acción a tomar
– Detener el sangrado con una solución hemostática.
– Ponle un analgésico.
– Restaurar LT.
– Recetar antiinflamatorios y analgésicos.
En preparación
Se produce el debilitamiento o desgarro (desprendimiento) de una pared, de la raíz.
Es el resultado de un uso inadecuado de las brocas Gates y de una mala apreciación previa de la anatomía de la raíz.
Las brocas Gates sólo deben utilizarse para mejorar el eje de inserción de los instrumentos.
Fracturas instrumentales
Fatiga por ciclos de esterilización repetidos.
Ejercer una fuerza excesiva sobre el instrumento .
Cavidad de acceso inadecuada.
Mala técnica del practicante.
Preparación sin riego.
Fatiga del paciente y falta de cooperación.
Morfología complicada del canal
Fracturas instrumentales
Pines y archivos:
*Tratamiento preventivo: Son los instrumentos más finos que tienen mayor probabilidad de fracturarse. Este problema se puede evitar entrando suavemente en los canales bajo un riego abundante, nunca forzando un instrumento si encuentra un obstáculo y nunca girando un instrumento en el canal más de un octavo de vuelta.
* Tratamiento curativo: La fractura generalmente es de la punta, la ecografía superará este problema.
Mermelada de pasta Lentulo: La fractura del Lentulo se origina principalmente por errores técnicos que son fáciles de evitar:
– Lentulo no probado previamente
– Nunca utilices un lentulo giratorio
– Nunca lo fuerce más allá de una curva.
El tratamiento curativo consiste generalmente en introducir otro lentulo más fino a lo largo de la masa fracturada, envolviendo las espirales de uno alrededor de las espirales del otro y retirando todo con cuidado. Si el instrumento está atascado más allá de una curva, intente desengancharlo con ultrasonido.
Hemorragias
Las causas de hemorragia intraoperatoria pueden limitarse a 3:
Desgarro del tejido pulpar
Cruce repetido de límites apicales por instrumentos
Perforaciones y rutas falsas
Prevenir estos accidentes es sencillo, para Laurichesse se deben respetar 4 criterios:
Determinación temprana de límites apicales precisos gracias a mediciones electrónicas confirmadas por radiografía
Respeto de la longitud de trabajo determinada por todos los instrumentos
Riego con hipoclorito de sodio.
Incidentes y accidentes durante los tratamientos endodónticos
Accidentes ocurridos durante el riego de canales
La irrigación continua y controlada a lo largo de la conformación del conducto es esencial para la desinfección del sistema endoconducto, pero también para la prevención de accidentes en el recorrido.
El incumplimiento de las normas de utilización de irrigantes puede dar lugar a complicaciones, en particular la dolorosa inyección de hipoclorito de sodio en los tejidos periapicales; esto produce:
Dolor repentino e intenso con sensación de ardor.
Hinchazón gradual y edema severo.
Sangrado abundante del canal
Formación inmediata de un hematoma y moretón en la piel.
¿Qué hacer en caso de inyección accidental?
Alivie el dolor inmediatamente administrando un anestésico local en la zona afectada.
Tranquilizar al paciente e informarle de la causa y la gravedad de las complicaciones.
Reducir el edema aplicando compresas frías a intervalos de 15 minutos durante las primeras 24 horas, seguido de la aplicación de compresas calientes.
Prescribir analgésicos para aliviar el dolor, antibióticos profilácticos para la sobreinfección y antiinflamatorios para controlar la reacción inflamatoria.
Programe citas de seguimiento a intervalos regulares para monitorear la recuperación del paciente y completar el tratamiento endodóntico una vez que se hayan resuelto los síntomas agudos.
Tragar e inhalar un instrumento
Cualquier profesional puede enfrentarse a este tipo de accidentes a pesar de las precauciones tomadas durante su intervención. Un movimiento brusco, una reacción inesperada del paciente, un momento de cansancio o una disminución de la atención tras una serie de intervenciones difíciles podrían ser la causa de este tipo de accidentes. La posición tumbada del paciente, la humedad de la saliva y el uso de turbinas de alta velocidad también aumentan los riesgos.
tiene. En caso de ingestión
El médico debe asegurarse en primer lugar de que el paciente esté ventilado, luego revisar la cavidad bucal del paciente, explicarle con calma la situación e informarle de los posibles riesgos y síntomas.
Luego será necesario derivar al paciente a un especialista que le realizará una radiografía para localizar el cuerpo extraño. Se recomienda vigilar las heces con una dieta inmediata rica en fibra (espárragos, puerros, posiblemente algodón, etc.).
b. En caso de inhalación
Todo depende de la situación clínica: el médico puede encontrarse ante tres situaciones:
Si no hay dificultad respiratoria: El paciente será trasladado a un ambiente especializado para localizar el cuerpo extraño y permitir su extracción. El médico debe tener cuidado para evitar cualquier empeoramiento de la situación y actuar con rapidez. También debe informar a su paciente de los síntomas y tranquilizarlo.
En caso de obstrucción respiratoria incompleta: El médico garantizará el rápido traslado del paciente a un entorno especializado (hospital o clínica) para realizar una endoscopia.
En caso de obstrucción respiratoria completa: El médico se encuentra ante una situación crítica cuyo pronóstico vital requiere medidas de urgencia hasta la llegada del SAMU.
Accidentes que ocurren durante el relleno del conducto radicular
Los accidentes durante la obturación se deben a menudo a un dominio insuficiente de la técnica , siempre que, por supuesto, el modelado sea satisfactorio; Es entonces apropiado que el practicante se cuestione a sí mismo. La tecnología no puede ayudar al conocimiento. La cirugía apical o cirugía endodóncica es a veces el único recurso ante el accidente, su control también es una necesidad.
Desbordamiento del material del obturador más allá del foramen apical
La protrusión de la pasta ZOE y del cono de gutapercha constituye un cuerpo extraño y una espina irritante permanente para el tejido conectivo apical. Se forma un granuloma apical con su procesión inflamatoria. Si el exceso de pasta no se elimina a través de la fístula, se realizará una cirugía endodóncica, que consistirá en un curetaje apical con o sin apicectomía.
Incidentes y accidentes durante los tratamientos endodónticos
Accidentes durante el tratamiento endodóntico en niños
1. Particularidad del diente temporal
Aunque su vida útil es limitada, son esenciales para el desarrollo del niño; tanto para ayudar a la inserción de los dientes permanentes como para la adquisición de las funciones orales, a saber, masticar, hablar y tragar.
El diente temporal tiene una vida útil determinada en el tiempo, su evolución está sujeta a los fenómenos de reabsorción y su finalidad es ser reemplazado por un diente permanente.
2. Accidentes durante el tratamiento endodóntico
Todos los accidentes que ocurren durante el tratamiento endodóntico del diente permanente, pueden ocurrir durante el tratamiento endodóntico del diente temporal y siempre son debidos al incumplimiento de las normas técnicas.
Un punto importante se refiere a la ansiedad o incluso fobia al dentista que puede aumentar la falta de cooperación del niño y por tanto aumentar los incidentes y accidentes.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que cualquier desbordamiento del material de relleno del conducto radicular tendrá consecuencias perjudiciales para el germen del diente permanente que se encuentra debajo. Por este motivo, el límite apical debe establecerse a 2 mm del nivel de reabsorción y deben priorizarse los materiales reabsorbibles como el hidróxido de calcio o el MTA.
Conclusión : El tratamiento endodóntico nunca es fácil. Se requiere que el practicante esté “preciso”, que el paciente tenga confianza y que la técnica sea confiable para garantizar que el cuerpo tenga la máxima posibilidad de lograr la curación.
La práctica endodóntica es una mezcla de éxitos y fracasos. Para que sea enriquecedor, debe implicar un análisis de los factores que llevaron al resultado.
La mejora constante de nuestra tecnología basada en principios biológicos fundamentales debería permitir limitar los fallos y las complicaciones y ampliar los límites de la endodoncia. En caso de complicaciones, el médico debe ser capaz de gestionar y reparar estas situaciones lo mejor posible.