Traumatismo alveolodental
1) Introducción : El trauma dentoalveolar involucra varios tejidos y estructuras. El conocimiento de la estructura de un diente sano y sus tejidos de soporte es necesario para determinar las consecuencias del trauma, establecer un plan de tratamiento y evaluar el pronóstico.
El traumatismo dental a menudo produce la pérdida parcial o total del tejido dental, causando graves daños estéticos y funcionales a las víctimas.
Cada vez más frecuentes durante la infancia y la adolescencia, también tienden a aumentar en los adultos debido a la intensidad del ritmo de vida (deportes, accidentes de tráfico, etc.) sin olvidar el aumento de la violencia.
El tratamiento del traumatismo dental requiere un enfoque multidisciplinario que involucre prácticamente todas las especialidades odontológicas.
2) Etiologías; En la edad escolar primaria, la causa más importante son las caídas o los golpes contra obstáculos, que suelen dar lugar a fracturas coronarias.
Durante la adolescencia, la práctica de deportes de equipo según Andreasen es causa de traumatismos dentarios en los sujetos que los practican (codazo o puñetazo).
Los accidentes automovilísticos afectan a todos los grupos de edad.
Peleas y otros abusos que sufren las mujeres.
En cualquier caso, la protrusión de los incisivos maxilares con cierre labial insuficiente representa un factor de riesgo.
3) Mecanismos de las lesiones traumáticas dentales; El traumatismo dental puede ser resultado de un traumatismo directo o indirecto.
Traumatismo directo : Se produce cuando el propio diente recibe el impacto, siendo el agente contundente por ejemplo el suelo, una silla, una mesa, una puerta, etc. El traumatismo directo afecta a los dientes anteriores y en particular a los incisivos maxilares.
Traumatismo indirecto : es el resultado de un choque violento del arco mandibular contra el arco maxilar, por ejemplo, después de un golpe en la parte inferior del mentón. Las lesiones dentales resultantes son fracturas coronales o coronal-radiculares de los premolares y molares. Este tipo de trauma también provoca fracturas de los huesos condilares o de la sínfisis.
4) Clasificación de los traumatismos dentales
Traumatismo alveolodental
Extrínseco
Intrínseco
Terminología y definiciones
El trauma descrito como intrínseco representa todas las lesiones alveolares y dentaria producidas por el shock, con repercusión en la región orofacial.
Estas lesiones traumáticas del diente y los tejidos circundantes incluyen fracturas y luxaciones alveolares, así como secuelas postraumáticas, principalmente reabsorciones coronales y radiculares.
El trauma extrínseco afecta no sólo el diente y el ligamento, sino también el hueso alveolar y maxilar, así como los tejidos blandos de la cara, los labios y la mucosa oral.
5) Primera consulta del paciente traumatizado;
Cuando el paciente consulta inmediatamente después de un traumatismo, es necesario evaluar todo el daño sufrido por los tejidos dentarios y circundantes (pulpa, desmodonte, hueso alveolar, etc.). Sin embargo; Ocurre que este último consulta más tarde, entonces es necesario tener en cuenta el impacto que puede tener el factor tiempo en el pronóstico.
5-1: Anamnesis
La anamnesis es esencial. Debe especificar las circunstancias del trauma, orientar el examen clínico y dirigir la elección terapéutica.
Cómo ?
O ?
Cuando ?
Pregunta 1: ¿Cómo ocurrió el trauma?
Dependiendo de la respuesta, ciertas áreas necesitarán ser examinadas más de cerca. Así, un impacto directo en el mentón puede provocar no sólo una fractura del incisivo, sino también repercutir en la zona de la cúspide y a nivel de la ATM.
Pregunta 2: ¿Dónde ocurrió el choque?
La respuesta permite evaluar los riesgos de contaminación e iniciar una terapia antibiótica y/o vacunación antitetánica si es necesario.
Pregunta 3: ¿Cuándo ocurrió el trauma?
Esta pregunta introduce el factor tiempo. Este es un elemento decisivo que influye significativamente en la implementación de determinadas terapias.
¿También determinar si hubo un período de inconsciencia? ¿Dolores de cabeza? ¿Vomitos? ¿Problemas de visión? Si es así, estos síntomas pueden indicar un traumatismo craneoencefálico y el paciente debe ser remitido a un departamento hospitalario especializado.
La edad del paciente es esencial, el pronóstico de ciertas terapias, especialmente las bioconservadoras, puede ser más o menos reservado en función de este parámetro.
5-2: Examen clínico
La valoración global del paciente permite detectar la existencia de shock o traumatismo craneoencefálico. Durante una consulta de urgencia es necesario comprobar el reflejo pupilar, la presión arterial, el pulso y la existencia de epistaxis.
5-2-1: Examen exo-oral
Se inspeccionan las heridas en la cara, los labios y el mentón para determinar si es necesario o no suturar.
La palpación de los bordes óseos (nariz, masa suborbitaria, sínfisis, ángulo mandibular, etc.) sugiere la posibilidad de fracturas óseas en caso de dolor.
Una limitación o desviación del recorrido del cierre oral puede indicar una fractura condilar o un desplazamiento meniscal.
5-2-2: Examen endooral
a) Examen de tejidos blandos
Se debe evaluar el tipo y la extensión de las lesiones traumáticas de la mucosa, incluida la presencia de laceración del frenillo o hematomas;
Una palpación cuidadosa puede detectar la posible presencia de cuerpos extraños (grava o fragmentos dentales).
b) Examen de la oclusión
Se pueden detectar anomalías de la posición de intercuspidación máxima y asociarlas con desplazamiento dentario, fracturas coronario-radiculares y/o fracturas óseas.
c) Examen de tejidos duros
Las fracturas coronales por impacto directo pueden provocar daño dentinario y posible exposición del tejido pulpar.
En el caso de choques indirectos es necesario buscar la presencia o ausencia de fracturas coronal-radiculares a nivel del sector molar.
Las grietas del esmalte se visualizan mediante transiluminación, manteniendo el haz de luz perpendicular a la mucosa vestibular a nivel de la encía adherida.
Clínicamente, el cambio de tono se evalúa en relación con los dientes adyacentes y/o contralaterales. Un cambio de color observado inmediatamente después del trauma puede desaparecer más tarde y no debe llevar a una decisión apresurada de extracción de la pulpa. Por el contrario, la aparición durante sesiones posteriores de una decoloración, especialmente amarilla o gris, indica calcificación o necrosis pulpar.
Se deben realizar tres pruebas:
Movilidad
Percusión
Sensibilidad térmica
* La movilidad axial indica la sección apical del paquete neurovascular.
* La movilidad en dirección horizontal indica una fractura alveolar (si la movilidad de un diente provoca la movilidad de los dientes adyacentes) o una fractura de raíz.
La percusión se realiza en dirección vertical y horizontal utilizando el mango del espejo en adultos y el dedo en niños. Permite evaluar la sensibilidad y el sonido.
La sensibilidad a la percusión axial revela daño al ligamento periodontal y/o a la red vascular pulpar.
Un sonido metálico durante la percusión horizontal indica intrusión o dislocación lateral.
Un sonido sordo indica subluxación o extrusión.
La evaluación de la sensibilidad térmica se realiza:
Ya sea con diclorofluorometano, aplicado sobre el diente usando un algodón.
Ya sea por medio de gutapercha calentada.
Nos permiten juzgar el estado de la pulpa después del trauma. Estas pruebas pueden complementarse con pruebas eléctricas.
d) Examen de rayos X
El examen radiográfico es esencial para detectar y confirmar fracturas, malposiciones dentarias y fracturas óseas. Las radiografías son necesarias para el diagnóstico de fracturas radiculares, para la demostración de subluxaciones y extrusiones y para la confirmación de intrusiones dentales y fracturas alveolares.
A veces es necesario tomar varias radiografías desde diferentes ángulos para refinar el examen.
1) Fracturas coronales sin exposición pulpar.
1-1: Las grietas
Las grietas, comunes pero a menudo pasadas por alto, aparecen como fisuras en el esmalte sin cruzar la unión esmalte-dentina. No hay pérdida de sustancia. Son causadas por un impacto directo sobre el esmalte.
1-1-1: Diagnóstico
Destacado por la transiluminación, el rayo de luz se dirige perpendicularmente al eje del diente, sobre la mucosa vestibular a nivel de la encía insertada. Estas grietas suelen estar asociadas a otros traumatismos, en particular a una dislocación, que deben investigarse.
Los signos clínicos son inexistentes. El paciente a veces se queja de una ligera sensibilidad al frío.
Tratamiento
La terapia consiste en la abstención o la aplicación de un sellador a nivel de la línea de fisura para evitar que los colorantes externos (cafeína, teína, etc.) provoquen discromías.
El monitoreo de la vitalidad pulpar debe realizarse mensualmente durante 6 a 8 semanas.
Pronóstico
Es excelente, este trauma no ocasiona consecuencias pulpares graves.
1-2: Fracturas del esmalte
1-2-1: Diagnóstico
La pérdida de esmalte se localiza con mayor frecuencia en el ángulo mesial o distal del diente traumatizado.
La prueba de frío es positiva y la prueba de percusión es ligeramente dolorosa.
Tratamiento
Cuando la pérdida de esmalte es mínima, el tratamiento consiste en una coronoplastia de los bordes del esmalte con una fresa de diamante montada en una turbina y bajo irrigación constante. Este procedimiento puede ser seguido por una sesión de fluoración o un sellador.
En otros casos es necesario realizar la reconstrucción del diente mediante un composite fotopolimerizable.
El seguimiento de la vitalidad pulpar se realizará un mes después, luego a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses.
Pronóstico
Es excelente, los riesgos de necrosis pulpar son muy mínimos.
1-3: Fracturas coronales de esmalte y dentina
1-3-1: Diagnóstico
Se observa una pérdida de sustancia más o menos extensa. Estas fracturas generalmente afectan uno o dos dientes. Pueden estar asociados a daño de ligamentos (subluxación o extrusión).
Proporcionalmente a la gravedad del trauma, los signos clínicos se manifiestan por:
– Hiperestesia dentinaria (dolor con frío, ácido y azúcar, etc.)
Dolor al masticar
El examen radiográfico permite objetivar el estadio de desarrollo radicular, el volumen de la pulpa y las relaciones entre la pulpa y la línea de fractura.
Tratamiento
El tratamiento de emergencia tiene como objetivo prevenir daños secundarios al tejido pulpar:
Ya sea a través de choques térmicos
Ya sea por invasión microbiana a través de los túbulos dentinarios expuestos.
Tres factores condicionan el tratamiento
– El tiempo transcurrido entre el trauma y la consulta
El espesor de la dentina residual entre la línea de fractura y la pulpa.
La etapa de desarrollo de la raíz.
La protección del tejido pulpar tiene prioridad sobre la restauración estética.
Se limpia el diente con suero fisiológico y se desinfecta con Mercryl.
Se realiza una protección dentino-pulpar (Hidróxido de calcio) cubierta con una reconstrucción temporal durante 4 semanas.
La reconstitución temporal puede ser:
Una tira compuesta pegada
Un ionómero de vidrio
Una corona preformada
El tratamiento definitivo pretende conseguir los siguientes objetivos:
Selle firmemente los túbulos dentinarios expuestos
Restaurar la estética y la función.
No dañar el tejido pulpar.
La restauración se realizará con composite adherido según protocolo operatorio.
Seguimiento postoperatorio
La restauración compuesta proporciona un sellado excelente y debe controlarse anualmente a lo largo del tiempo.
2) Fracturas coronales con exposición pulpar;
Estos traumatismos dan lugar a distintos grados de exposición pulpar. La decisión del tratamiento depende de:
Desde la etapa de evolución de la raíz
Sobre el tamaño de la exposición
El tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la visita al consultorio.
Hay dos escenarios posibles: dientes maduros o dientes inmaduros.
Dientes maduros
Si la exposición es mínima y reciente, se puede considerar un recubrimiento pulpar directo o una pulpotomía parcial. Sin embargo, el pronóstico es menos favorable y estas técnicas deben considerarse como tratamiento de emergencia.
Si la exposición pulpar es más extensa y antigua y es necesario el anclaje radicular para la reconstrucción, el tratamiento endodóntico convencional con gutapercha es la técnica de elección.
Dientes inmaduros (Ver curso de Odontopediatría: Apexogenia y apexificación)
Desde el punto de vista epidemiológico, representan aproximadamente el 5% en la dentición permanente y el 2% en la dentición temporal. Se afectan todos los tejidos dentales: esmalte, dentina, cemento y, más frecuentemente, la pulpa.
Se pueden clasificar en dos categorías según la afectación del tejido pulpar:
* FCR simple: sin compromiso pulpar (raro)
* FCR complicada: con compromiso pulpar
1: Diagnóstico clínico
Con mayor frecuencia, la línea de fractura es oblicua y va desde el borde incisal de la superficie vestibular hasta el borde cervical de la superficie palatina o lingual. A veces es longitudinal a lo largo del eje largo del diente o descentrada mesial o distalmente (fractura en tijera).
Los síntomas clínicos no son muy importantes, de hecho solo la masticación moviliza los fragmentos, el dolor no es espontáneo sino funcional.
2: Diagnóstico radiológico
Su interpretación es muy difícil. De hecho, en la zona palatina los fragmentos están muy próximos y la línea de fractura es perpendicular al rayo central y por tanto menos visible.
Es preferible utilizar varias incidencias y en particular disparos descentrados utilizando ángulos mesial y distal de 20° con respecto al primer disparo centrado en el diente.
Tratamiento
3-1: FCR simple
3-1-1: Línea de fractura superficial : El objetivo del tratamiento es mantener la vitalidad pulpar del diente y preservar la salud del periodonto marginal. Es necesario retirar el fragmento, pulir el diente y establecer una higiene perfecta acompañado de la prescripción de colutorios con clorhexidina. Después de una semana, el diente puede restaurarse con composite fotopolimerizable.
3-1-2: Línea de fractura más profunda : En este caso es posible obtener un límite supragingival con gingivoplastia y/o osteotomía. Es necesario lograr la cicatrización gingival y la reparación de la dentina.
La línea de fractura se expone mediante gingivoplastia y/o osteotomía seguida de pulido de la superficie de la dentina. La protección de la dentina se puede lograr con cemento de ionómero de vidrio.
Dos o tres semanas después se consigue la cicatrización gingival y se reconstruye el diente con composite fotopolimerizable.
3-2: FCR complicado
En estos casos es necesario tratar el problema pulpar, el problema periodontal de forma individualizada y realizar una restauración protésica en las mejores condiciones posibles.
Debido a la exposición de la pulpa, a menudo es necesario extruir el diente después de la extracción del fragmento coronal para restablecer el espacio biológico (aproximadamente 2 mm) permitiendo una restauración coronal óptima.
3-2-1: Extracción del fragmento coronal y tracción ortodóncica
3-2-1-1: Fase endodóncica
Se realiza el tratamiento endodóntico clásico
3-2-1-2: Fase de ortodoncia
La tracción ortodóncica se realiza durante 4 a 6 semanas. El diente se extruye 0,5 mm más de lo necesario debido a la reingresión fisiológica. Después de 3 meses de retención, se realiza una restauración.
La tracción ortodóncica se puede realizar con fuerzas pesadas y discontinuas (2 a 3 semanas) o con tracción ligera y continua (aproximadamente 1mm de extrusión por mes).
Traumatismo alveolodental
Traumatismo alveolodental
3-2-2: Restauración del espacio biológico
El espacio biológico es de unos 2 mm. Esto incluye aproximadamente 1 mm de unión de tejido conectivo ubicada coronalmente al borde óseo y aproximadamente 1 mm de unión epitelial. Se necesitan 2 mm de espacio para proteger el órgano dentario de cualquier agresión infecciosa desde el surco gingival hacia el periodonto. Por lo tanto, es fundamental no dañar este espacio biológico durante las etapas de tratamiento. Si se pierde el espacio biológico, debe restaurarse antes de la reconstitución.
Hacer un seguimiento
Se revisarán los dientes a los 2 meses, 6 meses y 1 año después de finalizar el tratamiento.
Pronóstico; Depende del pronóstico pulpar, periodontal y protésico.
Las fracturas de raíz son lesiones poco frecuentes. Se observan principalmente en sujetos jóvenes entre 11 y 20 años. Los dientes más comúnmente afectados son los incisivos maxilares.
La curación de las fracturas radiculares es compleja porque el trauma afecta el tejido pulpar y los tejidos circundantes (periodonto y hueso). Sin embargo, el tratamiento endodóntico no siempre es necesario y no debe considerarse sistemáticamente.
3-1: Diagnóstico clínico
La expresión clínica de las fracturas radiculares es diversa, el diente puede aparecer en posición normal, extruido o desplazado lateralmente. Estas fracturas pueden estar asociadas a fracturas de la tabla alveolar externa, más raramente a fracturas coronales.
3-1-1: Desplazamiento del fragmento coronal: Cuanto mayor sea el desplazamiento, más delicada será la reducción.
Traumatismo alveolodental
3-1-2: Movilidad: El grado de movilidad depende de la gravedad del trauma y de la localización de la línea de fractura. La movilidad es importante cuando la línea de fractura se localiza en el tercio coronal. Si la línea de fractura se localiza en el tercio apical, el diente tiene poca o ninguna movilidad. En este caso, durante el examen radiográfico se resalta la fractura de la raíz.
3-1-3: Pruebas de sensibilidad pulpar: La prueba puede ser positiva o negativa. Sin embargo, en este último caso, se recomienda esperar 3 semanas o incluso un mes antes de iniciar el tratamiento endodóntico.
3-1-4: Prueba de percusión: Esta prueba puede dar un sonido metálico indicando en este caso que la fractura radicular está asociada a una dislocación lateral del fragmento coronal. Un sonido sordo indica extrusión del fragmento coronal.
3-1-5: Discromía coronal: Puede aparecer discromía coronal. Lo más frecuente es que presente un tono rosado debido a una hemorragia pulpar. Este signo puede ser reversible y no debe considerarse una indicación sistemática para un tratamiento de conducto radicular inmediato.
3-2: Examen radiográfico
Es esencial y puede revelar una fractura clínicamente no sospechada del tercio apical. Requiere varias tomas (1 oclusal complementada con varias retroalveolares bajo varias incidencias).
La línea de fractura solo es radiovisible si el haz se dirige entre 15° y 20° con respecto a la línea de fractura.
Traumatismo alveolodental
Traumatismo alveolodental
Tratamiento
Los dos factores esenciales son el grado de maduración del ápice y la situación más o menos coronal de la línea de fractura.
3-3-1: Línea de fractura en el tercio apical: Es la situación más favorable porque en la mayoría de los casos no se observa movilidad ni desplazamiento de los fragmentos. La abstención y la vigilancia son la regla.
Sin embargo, en casos raros, puede haber una fractura de la tabla ósea externa. En este caso es necesario extirpar quirúrgicamente el fragmento apical. Para el fragmento coronal, la retroobturación con MTA seguida de la obturación del canal con gutapercha es la solución terapéutica recomendada actualmente.
Traumatismo alveolodental
3-3-2: Línea de fractura en el tercio medio:
El tratamiento consiste en reducir la fractura, realinear los dos fragmentos y aplicar un retenedor. Cuanto menor sea el tiempo entre el momento del trauma y la consulta, más fácil será reducir la fractura, ya que el coágulo se localiza en el espacio y no interfiere en la maniobra.
Traumatismo alveolodental
Es necesaria anestesia local, ya que la fuerza necesaria para el reposicionamiento suele ser significativa. La reducción se evalúa radiográficamente antes de realizar la retención. Se une un alambre de ortodoncia a la superficie vestibular de los dientes mediante composite y se ajusta a la forma del arco; Esta restricción se deja en su lugar durante 3 meses.
Traumatismo alveolodental
3-3-3: Línea de fractura en el tercio coronal:
Si la línea de fractura es supraalveolar se retira el fragmento coronal, el fragmento apical puede extruirse ortodóncicamente dependiendo de su longitud. Luego del tratamiento endodóntico se confecciona una prótesis. Si el pronóstico es desfavorable se considera la alternativa del implante.
Hacer un seguimiento
Se revisa al paciente para una nueva evaluación 3 semanas, 6 semanas y 3 meses después del trauma. Las visitas de seguimiento reevalúan el engarce gingival, la movilidad, la percusión, las pruebas de sensibilidad pulpar y el color de la corona. El examen radiográfico puede revelar una posible reabsorción radicular o degeneración pulpar calcificada.
Pronóstico
Según Andreasen existen cuatro tipos de respuestas biológicas ante una fractura radicular:
Curación por interposición de tejido calcificado
Cicatrización por interposición de tejido fibroso
Curación por interposición ósea
No cicatrización debido a interposición de tejido de granulación.
Dependiendo del desplazamiento, el fragmento coronario puede permanecer vivo, revascularizarse o necrosarse:
Un trauma de baja intensidad no provoca ningún movimiento y, por lo tanto, poca o ninguna movilidad. La vitalidad del tejido pulpar persiste, los odontoblastos inician la reparación con las células del cemento conduciendo así a la aposición de tejido duro.
El traumatismo de intensidad media provoca ligera movilidad, el daño pulpar generalmente permite la revascularización. Las células que dominan la reparación son las del ligamento periodontal creando una interposición de tejido conectivo fibroso entre los fragmentos.
El trauma severo produce una movilidad significativa seguida de necrosis pulpar y falta de curación en la línea de fractura con interposición de tejido de granulación.
Cicatrización
Curación por interposición de tejido duro
Este tipo de curación se encuentra frecuentemente en el caso de dientes inmaduros y cuando el trauma periodontal asociado no es muy severo. El callo de curación se forma luego de dentina terciaria dentro de la cavidad pulpar y osteodentina y cemento en la superficie de la raíz. Los dos fragmentos se sueldan entre sí y forman una única entidad.
Traumatismo alveolodental
Curación por interposición de tejido conectivo o tejido óseo:
Observamos una reparación por interposición de un nuevo espacio desmodontal entre los dos fragmentos. Las superficies dentinarias que miran hacia la línea de fractura pueden estar cubiertas con cemento.
La interposición de tejido óseo ocurre cuando el espacio entre los dos fragmentos es más amplio, los fragmentos quedan entonces rodeados por cemento y un nuevo desmodonte. La radiografía revela un puente óseo que separa los fragmentos mientras un ligamento periodontal normal los rodea.
Traumatismo alveolodental
3-5-2: Complicaciones
Interposición de tejido de granulación
En esta situación, el tejido pulpar del fragmento coronal está necrótico mientras que el del fragmento apical permanece vital. La necrosis pulpar impide la coalescencia de los dos fragmentos. El tejido de granulación llena la línea de fractura y el ligamento periodontal. Puede existir una fístula en la línea de fractura.
La radiografía muestra un aumento en el ancho de la línea de fractura y un adelgazamiento del hueso a ambos lados de la línea de fractura.
Necrosis pulpar
Se presenta cuando la agresión es severa, la necrosis pulpar puede afectar solo el fragmento coronal o ambos fragmentos. El tratamiento endodóntico sólo se realizará si ambos fragmentos están realineados. Si no es posible la obturación del fragmento apical, se obtura únicamente el fragmento coronal y se extrae quirúrgicamente el fragmento apical.
Obliteración del conducto radicular
Se presenta en casi todos los casos, frecuentemente hay obliteración del conducto en el fragmento coronal y una pulpa normal en el fragmento apical. No es necesario ningún tratamiento, únicamente se realiza seguimiento. El diente aparece de color más amarillo. En la radiografía, la obliteración se puede observar entre 9 y 12 meses después del trauma.
Traumatismo alveolodental
4-1: Conmoción cerebral y subluxación
La conmoción cerebral es la sacudida del órgano dentario después de un choque. Este trauma suele estar causado por una colisión frontal. El daño creado al ligamento periodontal y al tejido pulpar es benigno.
La subluxación es causada por un choque más fuerte; Algunas fibras desmodontales pueden romperse y producirse edema y sangrado en el ligamento periodontal.
1: Diagnóstico de la conmoción cerebral
Al examen clínico, el diente no muestra movilidad ni desplazamiento anormal respecto a los dientes contralaterales. Como puede haber sangrado y una ligera hinchazón en el periodonto, la prueba de percusión puede provocar una ligera sensibilidad y masticar puede ser ligeramente doloroso.
No se observaron anormalidades en el examen radiográfico.
Tratamiento
Consiste en la abstención o ajuste de la oclusión si ésta es traumática. Se recomienda al paciente consumir una dieta blanda durante 2 semanas.
Hacer un seguimiento
La vitalidad pulpar se controla durante 1 a 2 meses.
Pronóstico
En general es bueno
Traumatismo alveolodental
2- Diagnóstico de la subluxación
Al examen clínico se observa una movilidad anormal en sentido vestíbulo-lingual debido a la rotura de ciertas fibras periodontales. El sangrado es visible en el surco gingival, la prueba de percusión emite un sonido sordo y puede ser dolorosa. El paciente se queja de tener un diente “más largo” y molestias al masticar. Las pruebas de vitalidad pulpar son positivas.
El examen radiológico no muestra especificidad.
Tratamiento
Consiste en ajustar la oclusión si es traumática, pautando dieta blanda durante 8 días. La restricción no siempre es necesaria, salvo para la comodidad del paciente, no debe exceder de 2 semanas.
Pronóstico; En general es bueno
Traumatismo alveolodental
4-2: Extrusión
Un impacto oblicuo desplaza el diente parcialmente fuera de su alvéolo. El ápice generalmente es forzado hacia la pared alveolar vestibular , sin fractura de esta pared. Sólo unas pocas fibras desmodontales palatinas sostienen el diente y evitan la avulsión total. El ligamento periodontal y la pulpa están gravemente afectados.
1: Diagnóstico
En el examen clínico, la corona está intacta pero desplazada fuera de su alvéolo, generalmente en posición lingual, el diente parece más largo que los contralaterales. Tiene una gran movilidad.
Un examen radiográfico cuidadoso proporciona el grado real de desplazamiento.
El factor crítico en la curación de una extrusión depende del reposicionamiento óptimo y atraumático del diente . Mediante una suave presión digital aplicada sobre el borde libre del diente, se reposiciona el diente en su alvéolo. De esta forma, el coágulo que se ha formado en el ápice se puede evacuar deslizándolo suavemente a lo largo de la raíz. La retención mantiene el diente en su posición fisiológica, favoreciendo así el proceso de reparación (2 a 3 semanas).
Seguimiento y pronóstico
El seguimiento de la vitalidad pulpar es necesario cada 3 semanas, 2 meses, 6 meses y luego cada 6 meses durante 4 años.
El pronóstico depende del reposicionamiento y del estadio de desarrollo radicular.
4-3: Luxaciones laterales
Son traumatismos que producen daños importantes en el ligamento periodontal, pulpa y hueso alveolar.
1: Diagnóstico
El diente aparece desplazado lateralmente y firmemente bloqueado en su nueva posición. A menudo la corona se ve forzada a adoptar una posición lingual o palatina y se altera la oclusión; A menudo hay una fractura alveolar clínicamente evidente. El diente está inmóvil, como si estuviera atrapado en su alvéolo. La prueba de percusión emite un sonido metálico y a veces doloroso.
En el examen radiográfico, el espacio desmodontal está engrosado en la región apical y se observa una fractura de la lámina ósea vestibular.
Traumatismo alveolodental
Tratamiento
Consiste ante todo en reposicionar el diente en su posición alveolar inicial y contenerlo durante el tiempo necesario para la cicatrización.
El reposicionamiento se puede realizar mediante 3 técnicas:
Reposicionamiento digital: Es el método más suave, el odontólogo se coloca detrás del paciente , con el dedo índice de una mano puede palpar y sentir el ápice del diente dislocado. Presiona el dedo índice de la otra mano sobre la superficie palatina y con una presión firme, libera el diente de su bloqueo óseo; Lo más frecuente es escuchar un chasquido.
Reposicionamiento mediante fórceps: En este caso se libera la raíz de su bloqueo óseo mediante una ligera extrusión y se reposiciona nuevamente en su posición inicial.
Reposicionamiento de ortodoncia: Recomendado cuando el paciente consulta tardíamente.
Seguimiento y pronóstico
El paciente deberá ser controlado cada mes durante 5 años.
Esta patología suele ir acompañada de necrosis pulpar y reabsorciones inflamatorias.
4-4: Intrusión
Esta es la forma más grave de desplazamiento dentario. El choque, generalmente axial, fuerza al diente a entrar en su alvéolo, provocando generalmente su perforación. El sistema neurovascular del diente sufre daños considerables lo que ocasiona necrosis pulpar generando reabsorciones inflamatorias. Las fibras desmodontales se trituran.
1: Diagnóstico
Al examen clínico se observa una diferencia de altura entre el borde libre del diente traumatizado y el contralateral; el diente parece estar atrapado en su alvéolo. La prueba de percusión es dolorosa, las pruebas de sensibilidad pulpar son negativas.
El examen radiográfico muestra una disminución del grosor del ligamento periodontal y una desaparición total en la región apical. La raíz suele estar intacta.
Traumatismo alveolodental
Tratamiento
Depende esencialmente de la etapa de desarrollo de la raíz .
Dientes inmaduros Generalmente se observa una reerupción espontánea, que puede tardar varias semanas. La vitalidad pulpar debe controlarse a las 3 semanas, a las 6 semanas, cada 2 meses hasta los 5 años. Si el diente no vuelve a erupcionar espontáneamente, se procede a su extrusión mediante ortodoncia.
Dientes maduros Si el desplazamiento es mínimo se puede producir reerupción natural, se vigila la vitalidad pulpar y en caso de necrosis se realiza tratamiento de conductos. Si el desplazamiento es significativo, la reposición del diente se puede realizar por medios quirúrgicos u ortodóncicos.
Seguimiento y pronóstico
Los dientes se revisan a las 3 semanas, a las 6 semanas, a los 2 meses, a los 6 meses y luego cada 6 meses durante 5 años. Algunos dientes pueden mostrar anquilosis 5 años después.
El pronóstico depende del estado de la pulpa y del estadio de desarrollo de la raíz.
4-5: Expulsión
Este es un accidente muy común en dientes permanentes inmaduros debido a sus raíces muy cortas y a la laxitud de los ligamentos.
La reparación de dicho trauma depende de la supervivencia de la pulpa y de la curación del ligamento periodontal. El factor más determinante es el tiempo extraalveolar.
El pronóstico del tratamiento depende estrechamente del tiempo extraalveolar y del ambiente de conservación:
– Después de 1 hora de almacenamiento en seco, ninguna célula periodontal puede sobrevivir.
– la pulpa se necrosa sistemáticamente debido a la ruptura del haz vasculonervioso.
Traumatismo alveolodental
En condiciones óptimas, la reparación se realiza según el siguiente esquema:
– A nivel del ligamento periodontal: Después de una semana, observamos una revascularización del ligamento periodontal, una reinserción de las fibras desmodontales en la raíz y la formación de una nueva inserción gingival.
– A nivel pulpar: La revascularización se inicia 4 días después del trauma y progresa ½ mm por mm/día. Las pruebas de sensibilidad pueden ser positivas solo 2 meses después del trauma.
1: Diagnóstico
El examen clínico corresponde al desplazamiento completo fuera de su alvéolo. El alvéolo está deshabitado. Si se encuentra el diente, se debe revisar toda la raíz.
El examen radiográfico puede revelar la existencia o ausencia de una fractura alveolar asociada.
Tratamiento
4-5-2-1: Finalidades del tratamiento
Este trauma requiere tratamiento de emergencia , las células desmodontales se secan y se necrosan en 30 minutos. Existen dos opciones de tratamiento: reimplantación inmediata y reimplantación diferida.
4-5-2-2: Tratamiento de emergencia
1ª sesión
Se recomienda la reubicación al lugar del accidente. El médico puede recomendar al paciente que reimplante el diente en ese lugar. En caso de imposibilidad o negativa. Recomienda sumergirlo en un medio adecuado (leche o suero fisiológico).
Una vez que el paciente está en el consultorio, se examina el diente y se limpia con suero fisiológico. Se enjuaga suavemente el alvéolo con suero fisiológico para eliminar el coágulo causante de la anquilosis.
Si el tiempo extraalveolar es menor a 60 minutos y el ápice está maduro, el diente se vuelve a colocar suavemente en el alvéolo con una ligera presión digital. La radiografía verifica el reposicionamiento correcto.
Si el tiempo extraalveolar es mayor a 60 min y el ápice es inmaduro, es posible la reparación periodontal y la revascularización pulpar, realizándose la reimplantación como en el diente maduro.
Se coloca una restricción durante 2 semanas.
Las prescripciones necesarias son (higiene bucal, colutorio de clorhexidina/10 días, cobertura de ATB y analgésicos/4 días.
2da sesión
Una semana después se realiza el tratamiento de conductos con obturación intermedia del conducto con hidróxido de calcio. La obturación definitiva del conducto radicular se realiza 1 año después.
Traumatismo alveolodental
Hacer un seguimiento
Los controles se realizan cada 3 semanas, cada 6 semanas y luego cada año durante 5 años.
Pronóstico
Depende principalmente de tres factores:
Tiempo extraalveolar
El medio ambiente de conservación
La etapa de desarrollo de la raíz.