Estrategias terapéuticas y el concepto de consentimiento informado en el tratamiento con implantes
- Introducción
La estrategia terapéutica, es decir la elección de diferentes protocolos quirúrgicos y diferentes conceptos protésicos, debe tener como objetivo final la creación de una prótesis funcional y estética.
- Procedimientos o protocolos quirúrgicos .
Estrategias terapéuticas y el concepto de consentimiento informado en el tratamiento con implantes
Hay que tener en cuenta una serie de imperativos quirúrgicos:
2. 1. Protocolo de planificación de tejidos (ver curso “planificación de tejidos”)
2.2. Técnicas de colocación de implantes
2.2.1. Técnicas convencionales
- Elevación del colgajo y medición del espesor del hueso vestibulolingual
- Perforación a través de la guía quirúrgica estática para optimizar la posición del implante
- Marcar el punto de impacto con una fresa esférica o una broca de punta
- Perforación bajo irrigación continua (Las secuencias de perforación se adaptan a diferentes calidades/densidades óseas)
- Colocación de implantes
- Técnica quirúrgica en dos tiempos (implante enterrado)
La técnica enterrada (técnica de dos tiempos) recomendada por Branemark es generalmente recomendada por la mayoría de los diseñadores. Tiene la ventaja de colocar el implante en una nodriza durante el período de osteointegración, protegido del medio externo, de las limitaciones funcionales o parafuncionales y, en particular, de la prótesis temporal.
Protocolo El día de la instalación se coloca un tornillo de cobertura correspondiente al diámetro del implante. El colgajo se sutura borde con borde, sin tensión, utilizando un punto en forma de X o una sutura continua dependiendo de la extensión del sitio quirúrgico. Después de la fase de nodriza, que dura de dos a cuatro meses, se retira el implante.
- Técnica no enterrada: técnica de un solo paso
El abordaje quirúrgico en un solo tiempo es siempre preferible al abordaje en dos tiempos en pacientes parcialmente edéntulos porque evita una segunda intervención, acorta la duración del tratamiento y reduce su coste.
Protocolo Se coloca sobre el implante un pilar de cicatrización correspondiente al diámetro del implante y al espesor de los tejidos blandos, cuyo posicionamiento vertical es supracretal, luego se adapta el colgajo alrededor de los pilares y se sutura sin tensión mediante puntos de colchonero verticales para obtener un posicionamiento estable de los tejidos blandos.
- Técnicas avanzadas
- Extracción e implantación inmediata
- Sin colgajo: es una técnica no invasiva sin colgajo. El objetivo es colocar implantes sin incisión ni desprendimiento de tejido blando. Entre las desventajas; imposibilidad de visualizar directamente el tejido óseo subyacente.
- Reglas para el posicionamiento tridimensional de implantes
- Dirección mesiodistal
Un mínimo de 1,5 mm entre un diente y un implante y un mínimo de 0,3 mm entre implantes
- Dirección apico-coronal: El cuello del implante debe estar ubicado entre 01 y 03 mm de los cuellos de los dientes adyacentes.
- Dirección vestíbulo-palatina: Conservar al menos 02mm de corteza en la parte vestibular del implante.
3. Estrategias protésicas
- Prótesis unitaria
- Puente
- Una prótesis parcial removible puede ser aceptada por el paciente con la condición de que esté perfectamente estabilizada por un número suficiente de implantes sobre los que se puedan fijar sistemas de fijación que permitan estabilizar una prótesis removible (stellite, total, etc.). El volumen óseo disponible, la oclusión, las exigencias protésicas y la demanda estética del paciente orientan la elección protésica.
- Prótesis atornillada
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Indicaciones
- un espacio interarcadal reducido < 7 mm
- El perfil de emergencia del implante debe ser compatible con la corona (acceso al tornillo)
Beneficios
- Desmontaje muy fácil de la prótesis;
- Conexiones mediante pilares mecanizados ;
- La ausencia de uso de un cemento sellante.
Desventajas:
- Anatomía oclusal alterada.
- Perfil de emergencia anatómico a veces difícil de lograr
- Aparición de tornillos en superficies oclusales.
- Prótesis sellada
Indicaciones : compatible con un espacio interarcadal > 7 mm
Ventaja:
- Respeto por la anatomía de las superficies oclusales protésicas.
- Perfil de emergencia anatómico.
- El cemento de inyección facilita la adaptación pasiva del refuerzo.
- Alta resistencia a la fractura de los tornillos;
- Equilibrio oclusal facilitado.
Desventajas:
- Dificultad en el desmontaje.
- Riesgo de desbordamiento del cemento de sellado a nivel subgingival)
4. Mantenimiento del implante
Objetivo:
- Mantener los resultados estéticos y funcionales obtenidos a largo plazo ;
- Prevenir la aparición de complicaciones tanto biológicas como biomecánicas;
- Intercepte los problemas potenciales y ocupése de ellos lo antes posible
El mantenimiento consiste en:
- Observación de tejidos periimplantarios. Puede poner de manifiesto la existencia de inflamación tisular, recesiones (aparición de pilares, o incluso espirales) y en ocasiones una fístula.
- Palpación de las tablas óseas externas e internas. En ocasiones permite resaltar dehiscencias vestibulares y/o palatinas , pero también puede producir supuración y/o dolor.
- Sondaje: permite determinar la profundidad de la bolsa, pero puede provocar especialmente sangrado que revele la presencia de un sitio activo de enfermedad periimplantaria.
- Examen radiográfico: permite demostrar la presencia o ausencia de pérdida ósea y, en la mayoría de los casos, realizar el diagnóstico diferencial entre mucositis y periimplantitis.
- El examen de la supraestructura protésica es necesario para controlar el atornillado/desatornillado y las sobrecargas oclusales.
La frecuencia de las sesiones de mantenimiento debe individualizarse según el riesgo de cada individuo de desarrollar una complicación periimplantaria. Por lo tanto, debemos distinguir:
- Riesgos relacionados con el paciente : tabaquismo, antecedentes de enfermedad periodontal, destreza en la limpieza, enfermedad sistémica, etc.
- Riesgos relacionados con el implante : posición tridimensional, proximidad del implante, anatomía protésica, estado de la superficie, etc.
- Riesgos relacionados con el lugar del implante : cantidad y calidad de los tejidos periimplantarios, salud periodontal
Consentimiento informado
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“Esto constituye una obligación médico-legal. La intervención podrá luego ser programada. »
- Histórico
Origen del derecho del paciente al consentimiento .
Después de los horrores de la Segunda Guerra Mundial, el concepto filosófico y religioso de la dignidad humana ocupó un lugar destacado en el derecho de gentes.
La dignidad de la persona humana constituye el fundamento de los derechos humanos. Así proclama la Declaración Universal de Derechos Humanos (DUDH) adoptada el 10 de diciembre de 1948 por la Asamblea General de las Naciones Unidas que todos los miembros de la familia humana poseen una “dignidad intrínseca” (Preámbulo) y dispone que “todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos”.
Hace cincuenta años, los médicos no dudaban en imponer a sus pacientes, a veces sin explicaciones, lo que consideraban que era bueno para ellos, y esta actitud era socialmente aceptada.
En los años 1960, la investigación médica que violaba las libertades individuales y la integridad de las personas puso en tela de juicio la idea de dejar que fueran ellas las únicas jueces de las acciones que se debían emprender sobre los pacientes o sujetos de investigación.
La exigencia de obtener el consentimiento de los sujetos antes de someterlos a procedimientos de investigación y el consentimiento de los pacientes antes de realizar intervenciones en sus cuerpos se ha convertido en el medio para restablecer el delicado equilibrio entre el imperativo del respeto a las personas, por una parte, y los imperativos del progreso tecnocientífico y del poder médico, por otra.
Actualmente, la preocupación por informar a los pacientes y obtener su apoyo a la atención investigativa que se les ofrece se ha convertido en la norma.
“El consentimiento libre e informado se produce entre el profesional y el paciente y compromete a ambos”
- Cualidades fundamentales del consentimiento informado (CI)
Para ser válido, el consentimiento debe poseer tres cualidades fundamentales: debe ser libre, informado y continuo.
- Básicamente, el consentimiento debe ser dado libremente por el participante, es decir, de forma voluntaria y sin presiones médicas, familiares o sociales,
- También debe proporcionarse de manera informada, lo que significa que el participante tiene una comprensión razonablemente completa del propósito de la investigación, sus riesgos y beneficios potenciales y tiene toda la información necesaria para tomar una decisión completamente informada.
- Por último, el consentimiento debe ser continuo, lo que significa que el investigador debe asegurarse de que se mantenga durante toda la investigación.
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Cómo ?
Según el código de ética médica, información “clara” significa información “inteligible”. Debe ser más simplificado que una presentación especializada, evitando un lenguaje demasiado técnico y detalles superfluos.
El médico tiene a menudo un papel educativo (médico viene del verbo latino docere que significa enseñar, instruir) que implica simplificación, repetición, intercambio.
. Puede ser difícil hacer comprender una situación compleja, puede ser necesario simplificarla sin distorsionar la realidad, es necesario conseguir que el paciente comprenda lo que se le está explicando, dejarle hacer preguntas adicionales, sugerirle que reformule lo que ha entendido.
- Cómo obtener el consentimiento
Consentimiento por escrito
- El consentimiento es generalmente ORAL porque el contrato médico es tradicionalmente un
Contrato oral. »
- “El consentimiento debe constar mediante la firma en un formulario o por otro medio apropiado, registrado por el investigador. »
- El propósito del consentimiento escrito es proteger al paciente. Esta es una prueba escrita de que fue informado y que consintió libremente. Esta forma de consentimiento sólo es obligatoria en determinadas circunstancias (extracción de órganos, investigación biomédica, implantes dentales, etc.)
Antes de dar su consentimiento para un tratamiento, el paciente debe recibir por parte del equipo médico y asistencial una información justa, clara y adaptada a su nivel de comprensión, y libre de cualquier presión o limitación.
Dar el consentimiento informado implica conocer las posibles alternativas terapéuticas, es decir los otros medios de tratar el(los) problema(s) de salud encontrados con sus ventajas y desventajas…
Es en base a este intercambio que el paciente podrá aceptar o rechazar lo que los profesionales de la salud le recomienden. Este último debe respetar los deseos del paciente.
- Casos especiales de consentimiento expresado por un tercero
En algunos casos, es difícil, si no imposible, pedirle a un paciente que exprese personalmente su consentimiento antes de un acto de atención:
- Pacientes menores , en particular niños pequeños: son entonces los padres o representantes legales quienes dan el consentimiento,
- Pacientes adultos bajo tutela : la expresión del consentimiento informado corresponde al tutor si el juez así lo ha decidido al colocar a la persona bajo tutela o posteriormente, dependiendo de la evolución del estado de salud del paciente. Aparte de esa decisión del juez, el principio de autonomía se aplica al adulto protegido que no puede ser representado en la expresión de su consentimiento.
- pacientes cuyo estado de salud no les permite expresarse en el momento en que la atención es necesaria. En este caso, el médico o el equipo asistencial deberán obtener el consentimiento informado, ya sea de los familiares o de la persona de confianza si el paciente la ha designado.
En cualquier caso, ante una situación de salud grave y urgente e incapacitado
Expresión del paciente y sus posibles representantes, médicos y equipos.
Los cuidadores deben proporcionar la atención necesaria bajo su exclusiva responsabilidad.
- Código y Ley de Salud
- Código de ética médica argelino
Artículo 43:
El médico, el cirujano dentista debe esforzarse en ilustrar a su paciente con una información inteligible y justa sobre las razones de todo acto médico Artículo
Artículo 44:
Todo acto médico que presente un riesgo grave para el paciente está sujeto al consentimiento libre e informado del paciente o de las personas autorizadas por él o por la ley. Si el paciente está en peligro o no puede expresar su consentimiento, el médico o el cirujano dentista deben brindarle la atención necesaria.
- Nueva ley de salud (2018)
Artículo 343
- Ningún acto médico, ningún tratamiento puede realizarse sin el consentimiento libre e informado del paciente.
- El médico debe respetar la voluntad del paciente, después de informarle de las consecuencias.
de sus elecciones.
- Esta información se relaciona con las diversas investigaciones, tratamientos o acciones de
medidas de prevención que se le ofrecen, su utilidad, su posible urgencia, sus consecuencias, los riesgos frecuentes o graves normalmente previsibles que entrañan así como sobre las demás soluciones posibles y sobre las consecuencias previsibles en caso de negativa.
- La información es proporcionada por cualquier profesional de la salud como parte de su
competencias y en cumplimiento de las normas éticas y profesionales que le sean aplicables. Los derechos de los menores o incapaces se ejercen, según el caso, por los padres o por el representante legal.
Artículo 344.
- En caso de rechazo de la atención médica, se podrá exigir una declaración escrita del paciente.
o su representante legal.
- Sin embargo, en caso de emergencia, enfermedad grave o contagiosa o si la vida del paciente
se vería seriamente amenazado, el profesional sanitario debe proporcionar atención y, cuando corresponda, anular el consentimiento.
- En caso de rechazo del tratamiento, el médico deberá respetar la voluntad del paciente.
pero debe hacer todo lo posible para convencerlo de que acepte los cuidados esenciales.
- Esencial en implantología
Obligación de medios (consulta preoperatoria)
- chequeo médico, examen clínico, exámenes radiológicos, etc.):
- Siempre es necesario establecer un historial clínico del paciente, que recoja cronológicamente los
diferentes tratamientos; conservar los documentos fundamentales, a saber, la evaluación de salud, el plan de tratamiento-ESTIMADO y el consentimiento informado,
Obligación de vigilancia y seguimiento.
7. Persecución en caso de falta de consentimiento:
1) – En el plano penal:
Todo acto médico realizado sin obtener el consentimiento del paciente es un acto médico defectuoso, así como la experimentación en un ser humano sin su consentimiento es una falta. Contra el humanismo; En consecuencia, el médico no puede beneficiarse de la protección de la ley y cualquier acto médico realizado en condiciones se considera una agresión intencional y una agresión física contra su paciente.
2 — En el plano civil;
La falta de consentimiento genera principalmente responsabilidad civil del médico porque constituye un incumplimiento de sus obligaciones contractuales.
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