Endodoncia de dientes temporales y permanentes inmaduros
Introducción :
La conservación de los dientes temporales hasta la fecha normal de su pérdida es deseable, las terapias endodóncicas son específicas y delicadas debido a sus características histológicas, fisiológicas y patológicas, las dificultades de diagnóstico preciso y el estado de la pulpa y las limitaciones técnicas y psicológicas en los niños.
Recordatorio: fisiología del diente temporal:
El diente temporal tiene un tiempo de vida determinado en el tiempo, su evolución está sujeta a los fenómenos de reabsorción y su finalidad es ser reemplazado por un diente permanente, distinguimos 03 etapas:
- Etapa I: entrenamiento.
- Etapa II: estabilidad.
- Estadio III: reabsorción.
Estadio I: el diente temporal en formación (inmadurez):
- Raíz en formación.
- Fisiología similar a la del diente permanente inmaduro.
- Vascularización significativa.
- Potencial celular.
- “Reparación” siempre posible.
- Terapéutica orientada a la conservación de la vitalidad pulpar.
Endodoncia de dientes temporales y permanentes inmaduros
PATOLOGÍA: – caries (raro). Traumatismos. REPARACIÓN: siempre posible. TERAPÉUTICO : preservación de la vitalidad. |
| Resumen: Etapa I: Inmadurez: |
Estadio II: el diente temporal estable:
- Diente completamente formado.
- Fisiología comparable a la del diente permanente. pero características propias de los dientes temporales (esmalte: bajo espesor)
Dentina: túbulos ampliamente abiertos).
Pulpa: gran volumen
Periodonto: presencia de comunicaciones pulpo-periodontales, numerosos conductos accesorios.
PATOLOGÍA: – daño pulpar muy rápido. Daños periodontales frecuentes. REPARACIÓN : posible. TERAPÉUTICO: orientado a la conservación del diente. Resumen: Etapa II: estabilidad. |
Estadio III: reabsorción del diente temporal:
- Cambios en las estructuras radiculares:
- Longitud de la raíz;
- Orificio apical.
- Cambios en las estructuras paradentales:
- Fijación epitelial;
- Hueso interradicular.
- Proximidad al germen del diente permanente.
Endodoncia de dientes temporales y permanentes inmaduros
FISIOLOGÍA: orientada al “reemplazo”Diente temporal diente permanente.Periodonto temporal periodonto permanente. PATOLOGÍA: rápidamente progresiva e irreversible. TERAPÉUTICO: – ¿Orientado a la conservación del diente o a la extracción? Indicaciones de tratamiento limitadas. Resumen: Estadio III: reabsorción del diente temporal. |
Terapias endodónticas para dientes temporales:
- Pulpotomía:
- Principio:
La pulpotomía consiste en la remoción total de la pulpa coronal seguida de la aplicación, en el orificio de los canales pulpares, de un material que debe tener la siguiente finalidad:
- Favorece la cicatrización en el sitio de la amputación, preservando al mismo tiempo la vitalidad de la pulpa radicular.
- Indicaciones: son de 03 órdenes:
- Terapéutico: esta opción puede elegirse desde el inicio en casos de caries profundas y en casos de exposición pulpar accidental, ya sea durante el tratamiento o por fractura coronal. (cualquier rotura o daño pulpar, en ausencia de patología pulpar, puede ser tratada mediante pulpotomía cuando el diente temporal se encuentra en estadios II y III.)
- Preventivo : en sujetos con alto riesgo de caries, con poca motivación, por ejemplo si se ha planificado el uso sistemático de cofias pedodónticas.
- Mecánica: cuando la destrucción coronal requiere la búsqueda de anclaje del material de reconstitución en una parte de la cámara pulpar, en este caso se debe colocar un capuchón pedodóntico.
- Contraindicaciones:
- Inflamación de la pulpa radicular, que se puede verificar por la calidad, intensidad y duración de la hemorragia después de la escisión de la pulpa cameral.
- El diente se puede restaurar de forma permanente (sin pérdida excesiva de sustancia).
- dolor espontáneo.
- reabsorción interna o calcificación pulpar.
- Presencia de patología de furcación, o absceso fistulizado o no fistulizado.
- Técnica quirúrgica:
- Radiografía inicial, imprescindible.
- Anestesia local.
- Colocación del campo quirúrgico
- Curetaje cuidadoso + desinfección de la cavidad.
- La cavidad de acceso endodóntico
- El desalojo de la pulpa cameral.
- Enjuague de la cavidad con suero fisiológico.
- Hemostasia con un algodón empapado en suero fisiológico comprimido en la cámara durante 3 a 5 minutos.
- Aplicación de producto de peinado (hidróxido de calcio puro bien condensado con absorción de humedad con un algodón esterilizado).
- Restauración coronal impermeable (la impermeabilidad de la restauración se considera un factor importante para el éxito).
- Control: el seguimiento y la reevaluación periódica de las pulpotomías son imperativos, con base en criterios clínicos y radiográficos.
- Pulpectomía:
- Principio: Es la remoción más completa posible del parénquima pulpar en la cámara pulpar y conductos radiculares, seguido del modelado y relleno del conducto lo más completo posible dadas las características morfológicas de los conductos, raíces y ápices.
- Es más difícil de conseguir en los dientes temporales:
- La morfología del canal puede ser extremadamente variada y hacer que la extirpación total de la pulpa radicular sea aleatoria.
- La reabsorción fisiológica modifica las estructuras radiculares, cuyos límites se vuelven difíciles de definir.
- Cualquier maniobra endodóncica debe tener en cuenta el germen definitivo subyacente.
Endodoncia de dientes temporales y permanentes inmaduros
- Indicaciones y contraindicaciones:
En dientes con pulpa vital sólo se realizarán pulpectomías en casos en que la pulpotomía haya fallado.
En la etapa I, las indicaciones para la pulpotomía se verán llevadas al límite, mientras que en la etapa II, la pulpectomía se puede realizar con mayor facilidad.
En la etapa III, sólo se intentará la pulpectomía si la rizálisis afecta menos de la mitad del ancho de la raíz.
- Protocolo de funcionamiento:
- Radiografía preoperatoria.
- Anestesia local con vasoconstrictor.
- Curetaje de dentina y limpieza de cavidades.
- Cavidad de acceso endodóntico.
- Desalojo del parénquima cameral e identificación del número y ubicación de los orificios de los canales.
- Evaluación aproximada de la longitud de trabajo : longitud de la raíz de la cual se eliminan 2 mm en las etapas I y II, 4 mm en la etapa III.
- Cateterismo con lima K nº 10.
- Fresado de conducto radicular + irrigación de conducto radicular con hipoclorito de sodio.
- El secado del conducto radicular se realiza con puntas de papel absorbente.
- Obturación del conducto radicular realizada únicamente con pasta: óxido de zinc eugenol (nunca cono de gutapercha), (el uso de hidróxido de calcio parece más aceptable en cuanto al aspecto biológico, el inconveniente de este material es que es demasiado reabsorbible).
- Obturación de la cámara pulpar con cemento de óxido de zinc y eugenol de fraguado acelerado, ortofosfato de zinc, carboxilato o ionómero de vidrio.
- Relleno del diente con amalgama de plata, composite o una funda pedodóntica preformada.
B) Terapias pulpares para dientes permanentes inmaduros:
1. Apexogénesis: el diente permanente inmaduro con pulpa viva:
- Definición: Es el desarrollo fisiológico y formación del extremo radicular después de la exposición pulpar de un diente incompletamente formado, en el que la pulpa está viva.
(Andreassen 1990)
- Objetivos:
- Mantener la vitalidad pulpar
- Inducir la formación de un puente de dentina
- Permitir que la pulpa, que no está infectada ni inflamada, continúe construyendo la raíz y el cierre apical colocando el JCD apical.
- Son posibles 03 técnicas: (recubrimiento pulpar directo, pulpotomía parcial y pulpotomía cervical)
- Recubrimiento pulpar directo:
- Definición: es una intervención que consiste en colocar sobre la pulpa dental expuesta una sustancia capaz de permitir su cicatrización y el cierre de la cámara pulpar y también la formación de raíces.
Endodoncia de dientes temporales y permanentes inmaduros
- Instrucciones:
Exposición pulpar menor (denudación accidental de la pulpa después de un procedimiento dental iatrogénico durante un curetaje o un corte de cavidad mal realizado, denudación después de una fractura penetrante).
- Protocolo de funcionamiento:
- Anestesia
- Configuración del campo operatorio
- Limpieza de la herida pulpar: suero fisiológico estéril.
- Hemostasia
- El estilismo en sí: la aplicación de hidróxido de calcio o MTA.
- Reconstrucción coronaria: debe ser estanca.
- Seguimiento clínico y radiográfico postoperatorio: se deben realizar pruebas de vitalidad pulpar y controles radiográficos: 1er control : una semana después
2da revisión : 4 semanas (se observa presencia de puente dentinario).
Controles regulares cada 3 meses por un periodo de 1 a 3 años hasta que se implemente la JCD.
- Pulpotomía (parcial o cervical):
- Definición: es una intervención que consiste en realizar a un nivel elegido, la sección de la pulpa cameral viva, para eliminar la parte amputada y colocar en contacto con el(los) muñón(es) pulpar(es) remanente(s) una sustancia capaz de permitir a este nivel su cicatrización y el cierre dentinario del(los) orificio(s) del conducto.
- Instrucciones:
- Exposición pulpar más extensa.
- Tiempo de exposición mayor a 24 horas pero no mayor a 48 horas para pulpotomía parcial.
- Exposición pulpar extensa y un período de tiempo superior a 3 días para la pulpotomía cervical.
- Protocolo de funcionamiento:
- Radio preliminar.
- Anestesia con vasoconstrictor.
- Colocación del campo quirúrgico.
- Limpieza de la herida del diente y pulpa.
- Amputación de la pulpa (parcial o cervical según el caso). La amputación se realiza bajo irrigación continua de suero fisiológico estéril.
- Hemostasia
- Lavado de la herida (algodón + suero fisiológico).
- Configuración del producto de peinado
- Reconstrucción coronal estanca.
Endodoncia de dientes temporales y permanentes inmaduros
- Seguimiento postoperatorio:
- Clínicamente las pruebas deben ser positivas.
- El puente calcificado que reaisla la pulpa debe ser visible a partir de la 4ª semana .
- Nota: una vez alcanzado el estadio 10 se debe realizar una pulpectomía seguida de un relleno del conducto radicular en caso contrario; riesgo de calcificación distrófica.
2. Apexificación: diente permanente inmaduro con pulpa mortificada.
- Definición:
Es la inducción del cierre apical, o reanudación del desarrollo, de un diente inmaduro cuya pulpa ya no está viva, mediante la formación de osteocemento o tejido comparable. (Breillat 1973).
- Objetivos:
- Cierre apical sin elongación radicular.
- Cierre apical con elongación radicular cuando las células de la vaina de Hertwig permanecen vivas.
- Técnica quirúrgica:
- Técnica de apexificación con hidróxido de calcio:
- Campo operatorio
- Cavidad de acceso endodóntico
- Recorte mecánico (clavos + limas) + recorte químico con hipoclorito de sodio.
- Determinación radiográfica de la longitud de trabajo/en la pared más corta.
- Secando el canal
- Relleno del canal con hidróxido de calcio.
- Control de rayos X.
- Reconstrucción coronaria provisional (CVI).
- Seguimiento clínico y radiográfico postoperatorio.
Después de 6 a 18 meses se puede obtener una barrera apical.
- Relleno permanente del conducto radicular.
- Restauración final.
- Apexificación con MTA: El MTA se utiliza para crear un tapón apical en dientes con pulpa necrótica y ápice abierto.
- Protocolo de funcionamiento:
- Configuración del campo operatorio.
- Cavidad de acceso endodóntico adecuada
- Desbridamiento de conductos radiculares + irrigación con CLONa
- Secando el canal
- Se crea un tapón apical con MTA de 3 a 4 mm y se controla radiográficamente.
- Colocar una bola de algodón húmeda en el canal.
- Obturación coronal temporal 3 a 4 horas
- Posteriormente se realiza una obturación del conducto con gutapercha de la parte restante.
- Restauración final.
Revascularización del diente permanente inmaduro:
- Poco a poco ha ido surgiendo una alternativa a la Apexificación con Ca(OH)2 y MTA, con el objetivo de asegurar la sostenibilidad del órgano dentario con la estimulación del proceso de construcción radicular. Se basa en el reclutamiento de células madre, mediante la inducción de un coágulo sanguíneo intraductal y su posterior taponamiento.
- Esta técnica se basa en la ingeniería de tejidos y muestra muy buenos resultados clínicos. Esto se llama revascularización.
Definiciones:
Se pueden asociar varias definiciones a la revascularización:
1. La revascularización del conducto radicular puede definirse como una técnica relativamente nueva que se refiere a un procedimiento regenerativo para el tratamiento de dientes permanentes necróticos con ápices abiertos.
2. La revascularización también se define como “el procedimiento para restaurar la vitalidad de un diente no vital para permitir la reparación y regeneración del tejido”.
Principios:
- La revascularización pulpar se basa en 3 principios:
1. Desinfección del espacio del canal sin instrumentación.
2. Crear un entorno favorable a la matriz para promover el crecimiento del tejido.
3. Restauración temporal sellada contra bacterias para prevenir la reinfección del espacio del conducto radicular.
1ª visita:
1. Desinfección del conducto radicular: paso fundamental y obligatorio para lograr el éxito del tratamiento, a diferencia de la endodoncia convencional, la instrumentación radicular está contraindicada debido a que las paredes radiculares son delgadas e inmaduras. Los agentes antimicrobianos utilizados son pasta antibiótica triple (ciprofloxacino, metronidazol y minociclina) o Ca(OH)2
2. El irrigante utilizado es hipoclorito de sodio al 1,5%.
2da visita:
1. Preguntar al paciente si presenta signos y síntomas de infección persistente (repetir la desinfección).
2. Anestesia local sin vasoconstrictor.
3. Irrigar con 20 ml de EDTA 17%.
4. Secar con toallas de papel.
5. Cree sangrado en el canal sobreinstrumentando 2 mm más allá del foramen apical.
6. Se colocó una matriz reabsorbible como COLLA plug MC sobre el coágulo sanguíneo y también el MTA.
7. Restauración dental (ionómero de vidrio, composite o amalgama)
CONCLUSIÓN:
La odontopediatría actual está totalmente equipada para ofrecer a nuestros niños bocas prácticamente libres de lesiones cariosas con dientes implantados armoniosamente.