Tratamiento de clase II

Tratamiento de clase II

 1. Introducción 

Las maloclusiones de clase II representan la anomalía dentoesquelética más frecuentemente encontrada durante nuestras consultas, y Angle ha distinguido dos entidades: clase II división 1 y clase II división 2.

             El tratamiento de la dismorfia de clase II requiere un diagnóstico minucioso y un enfoque terapéutico preciso. Por este motivo, cualquier corrección ortodóncica debe tener en cuenta varios parámetros: el tipo, la localización, la intensidad de la dismorfia, pero también la edad y la motivación del paciente.

2. Generalidades 

1. Definición : 

• Stallard: “Cuando, por una razón u otra, el primer molar inferior erupciona detrás de su posición normal, y cuando esta mala erupción alcanza o excede el ancho de una cúspide de cada lado, el resultado es que todos los dientes permanentes que erupcionan posteriormente en el arco inferior tienen una posición distal. Esta es una maloclusión de clase II.
• El ángulo distingue dos divisiones:

• La división 1 se caracteriza por un arco superior estrecho con vestibuloversión de los incisivos superiores, labios cortos, el labio inferior interpuesto entre los incisivos superiores e inferiores; El mentón está echado hacia atrás.
• En la división 2, el arco tiene un ancho normal, además, hay una palatoversión de los incisivos asociada a la sobremordida.

2. Formas clínicas: 

En las maloclusiones de clase II distinguimos 4 formas clínicas que pueden presentarse aisladas o asociadas: braquimandibulia, retromandibulia, dolicomaxilia, promaxilia.  

3. Tratamiento de clase II 

3.1. Factores que influyen en la elección terapéutica:

La elección de la actitud terapéutica a adoptar debe tener en cuenta varios parámetros: 

• Edad dental: Estimada en una radiografía panorámica. Algunos dispositivos se aplican en dentición mixta estable como fuerzas extraorales sobre férulas y otros en el momento de la evolución de los premolares superiores como fuerzas extraorales sobre anillos.
• Etapa de crecimiento: Es útil situar al paciente en su curva de crecimiento ya sea para aprovechar la tasa máxima de crecimiento que precede al pico puberal o para posponer el tratamiento . después del pico de crecimiento. 

Según la curva de crecimiento en altura de BJORK

Periodo de adolescencia De los 10-11 a los 15-16 años; Tratamiento ortopédico y tratamiento de ortodoncia fija.

Periodo adulto: a partir de los 18 años; Tratamiento de ortodoncia fija y/o tratamiento quirúrgico

• Tipo de crecimiento: Una dirección de crecimiento horizontal es consistente con el objetivo del tratamiento. Una dirección de crecimiento vertical produce efectos opuestos a los objetivos del tratamiento.
• La gravedad de la anomalía: cuanto más grave sea la anomalía, más precoz deberá ser el tratamiento, o más radical y por tanto quirúrgico al final del crecimiento. 
• Motivación para el tratamiento: El tratamiento de clase II requiere una buena cooperación en el uso (FEB, TIM), de lo contrario es mejor optar por extracciones.
• Posición del incisivo inferior: si el incisivo inferior es vestibular, contraindicación para el uso de TIM y activadores.

3.2. Tiempo de tratamiento: 

El momento de inicio del tratamiento para la clase II división 1 puede ser temprano o tardío.

3.2.1. Tratamiento temprano: 

3.2.2. Procesamiento tardío: 

5. Tratamiento de la clase II división 1

5.1. Finalidades del tratamiento:

5.1.1. Objetivos esqueléticos:

• Retrasar el crecimiento maxilar.
• Estimular el crecimiento mandibular.
• Disminuir la convexidad esquelética.
• Mejorar DV.

5.1.2. Objetivos oclusales:

• Obtenga un ángulo canino y molar de Clase I o un molar terapéutico de Clase II
• Un ángulo de ataque correcto.
• Corrija el DDM si existe. 

5.1.3. Los objetivos estéticos:

• Mejorar la estética: reducir la convexidad.
• Conseguir unas relaciones labiales correctas.
• Lograr la oclusión labial en reposo sin involucrar los músculos del penacho del mentón.

5.1.4. Objetivos funcionales:

• Eliminar parafunciones (tics y hábitos distorsionantes).
• Rehabilitación de la deglución.
• Restauración de la ventilación puramente nasal.
• Rehabilitación de la musculatura.
• Facilitar los movimientos de propulsión y diducción mandibular.

5.2. Medios de tratamiento:

5.2.1. En los lactantes: 

Davis y otros. Destacar una relación muy significativa entre la alimentación con biberón y las maloclusiones en dirección anteroposterior

Concluye que la alimentación exclusiva con biberón es una causa importante de la clase II.

Entonces para el recién nacido necesitas:

• Favorecer la alimentación fisiológica (al pecho): en posición ortostática (que obliga al lactante a mover la mandíbula hacia delante)
• Monitorización activa del mantenimiento de la ventilación nasal: higiene rigurosa del tracto respiratorio superior.
• Coloque a los bebés de lado, no en posición ventral, lo que favorece la respiración bucal y la persistencia del retrognatismo mandibular neonatal. Esta posición también reduce el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante.

5.2.2. En dentición temporal y mixta:

        5.2.2.1. Mioterapia: 

Es una gimnasia cuyo objetivo es aumentar la potencia muscular y mejorar la función de ciertos músculos deficientes.

• Gimnasia con thruster mandibular:

En caso de retrognatia: Mover voluntaria y lentamente la mandíbula hacia adelante lo máximo posible y mantenerla impulsada durante 10 segundos, el movimiento debe repetirse 10 veces. 

Tratamiento de clase II

• Gimnasia de los músculos labiales: 

Para corregir la hipotonía labial causante del alvéolo superior.                                                                                                     

2. Terapia funcional: mediante el uso de dispositivos de rehabilitación CNM

• Pantalla vestibular bucal: Los incisivos inferiores entran en contacto con el tope, evitando así la inclinación del aparato, a la vez que reposiciona la mandíbula hacia adelante y facilita el cierre labial. Así, a partir de los 3 años, el chupete puede sustituirse por el EBV animando al niño a aceptarlo.
• Envoltura lingual nocturna de Bruno Bonnet: Permite rehabilitar una postura lingual patológica “posición alta y adelantada de la lengua” en favor de una clase II div 1, ofreciendo a la lengua una nueva postura fisiológica, convirtiéndose esta última en un dispositivo ortopédico y permitiendo el reequilibrio del corredor CHATEAU.

3. Terapia ortopédica: 

• Clase II con responsabilidad maxilar
• Fuerzas extraorales

Utilizado para retardar el crecimiento maxilar, la intensidad de la tracción elástica es proporcional al grado de desaceleración del crecimiento maxilar.

Respecto al control de la dirección vertical, dependiendo de la configuración de las ramas externas del arco facial, es posible controlar el plano palatino y el plano oclusal.

– Para una tipología facial de mordida profunda: tracción baja

– Para tipología facial de mordida abierta: alta tracción.

– Para una tipología facial normobite: tracción oblicua.

Sin embargo, el uso de fuerzas extraorales tiene las siguientes desventajas:

– Reduce la comodidad del paciente y requiere una importante colaboración, ya que llevar un aparato extraoral durante 14 horas al día supone una importante limitación diaria y exige importantes fuerzas de ortodoncia.

• Clase II con responsabilidad mandibular
• Activadores de Cl II

El uso de dispositivos ortopédicos funcionales es un enfoque terapéutico frecuentemente utilizado en la corrección de maloclusiones de clase II división 1 con tipología de mordida profunda.

Modo de acción:

La posición de propulsión provoca la contracción de los músculos pterigoideos laterales, lo que estimula la actividad de los centros de crecimiento mandibular.

Esta posición también provoca tensión en los músculos retropulsores. Esto provoca una fuerza inversa de retroceso mandibular que se transmite, a través del activador, al maxilar que ve así frenado su crecimiento sagital.

Así, la acción ortopédica del activador se resume en una estimulación del crecimiento mandibular y un frenado del crecimiento maxilar.

Además, existe una acción ortodóncica debido al efecto cajón:

• el arco maxilar, en su conjunto, tiende a inclinarse distalmente con palatoversión de los incisivos maxilares 

• el arco mandibular, en su conjunto, tiende a inclinarse mesialmente con vestibuloversión de los incisivos mandibulares.

• El Concepto Activo Distal (DAC) es una técnica de distalización de molares maxilares que tiene un marcado efecto ortopédico sobre el crecimiento mandibular. Fue desarrollado por el Dr. Aknin y presentado en 1995 para Cl II con responsabilidad mandibular.

Tratamiento de clase II

1. La cuña CIV permite el desbloqueo y reposicionamiento del cóndilo mandibular permitiendo la activación del centro de crecimiento mandibular.
2. El doble elástico del TIM de cl II permite la retracción canina y la contracción incisiva.
3. El resorte comprimido permite la distalización del 6 y activa el crecimiento de la tuberosidad del maxilar.

Responsabilidad dual de clase II 

“Asociación activadora – fuerza extraoral”

Hasund fue el primero en describir el uso de un activador combinado con fuerza extraoral. Esta combinación se puede utilizar tanto para el control de la dirección vertical como para aumentar la acción de frenado del crecimiento de la mandíbula.

También puede estar indicado en casos de Clase II con predominio maxilar y patrón de crecimiento mandibular desfavorable (rotación posterior leve). La dirección de tracción es alta con apoyo craneal mediante casco occipito-parietal.

5.2.3. En dientes de adultos jóvenes 

• Antes de finalizar el crecimiento lo tratamos como a un paciente con dentición mixta.
• Una vez finalizado el crecimiento lo tratamos como a un paciente con dentición adulta completa. 

3. En dentición adulta completa 
4. Terapia de ortodoncia

• En presencia de cara alargada, el tratamiento requiere el uso de extracciones; La elección de los dientes a extraer depende del objetivo deseado al final del tratamiento.

• Extracción de 14/24;
• Extracción de 14/24 y/35/45;
• Extracción de 14/24 y 34/44; en presencia de biproalveolismo asociado o DDM.
• Extracción de 16/26. 

Tratamiento de clase II

• En presencia de una cara corta , en presencia de un pequeño desplazamiento de la base, la corrección se realiza mediante: TIM clase II o distalización mediante minitornillos sin recurrir a extracciones.

En presencia de una discrepancia significativa son necesarias extracciones, las mismas son unimaxilares (14/24), para evitar agravar la tipología de mordida profunda.

2. Terapia quirúrgica:

Se requiere cada vez que:

•La gravedad de la dismorfosis esquelética excede las posibilidades de ortodoncia;

•La edad del paciente ya no permite esperar un crecimiento favorable y los movimientos dentoalveolares, incluso significativos, no pueden compensar las deficiencias o excesos esqueléticos;

• La duración del tratamiento de ortodoncia es a menudo una barrera para la motivación de los adultos, pero la cirugía puede representar una solución más rápida.

Las técnicas quirúrgicas utilizadas son:

Osteotomía de retroceso maxilar Le Fort I;

Osteotomía de Obwegeser-DalPont   para avance mandibular;

La cuña retrocondílea para el avance mandibular;

 Genioplastia.  

5.3. Contención:

Después del tratamiento inicial, mantenga el activador en su lugar.

Tras tratamiento tardío: placa de Hawley

                                Posicionador de dientes

Retención fija en el arco inferior: alambre torcido pegado a las superficies linguales del 33 al 43

6. Tratamiento de la clase II división 2

La clase II división 2 es una anomalía dentoesquelética caracterizada por oclusión distal de los sectores laterales mandibulares, con inversión de las relaciones molares sagitales, y por linguoversión de los incisivos centrales superiores y a veces de los laterales así como sobremordida incisiva.

Tratamiento de clase II

6.1. Finalidades del tratamiento:

6.1.1. Objetivos esqueléticos:

• No mueva el punto A hacia atrás;
• Corrija el desplazamiento de la base de Clase II inhibiendo el crecimiento maxilar y estimulando el crecimiento mandibular.

6.1.2. Objetivos oclusales:

• Levantamiento del bloqueo incisal colocando los ápices de los incisivos superiores en posición palatina y cerrando el ángulo de ataque;
•  Asegurar una guía incisal satisfactoria de acuerdo a la pendiente incisal;
•  Corregir relaciones oclusales de Clase II para lograr ángulos molares y caninos de Clase I. 

6.1.3. Los objetivos estéticos:

• No modifique un perfil recto;
• Corregir un perfil cóncavo;
• Mejorar la tipología facial.

5.1.4. Objetivos funcionales:

• Eliminar parafunciones (tics y hábitos distorsionantes).
• Rehabilitación de la deglución.
• Restauración de la ventilación puramente nasal.
• Rehabilitación de la musculatura.
• Facilitar los movimientos de propulsión y diducción mandibular.

6.1. Medios de tratamiento:

6.2.1. En los lactantes: 

El tratamiento preventivo en enfermería sigue siendo el mismo que el utilizado para prevenir la maloclusión Clase II División 1.

 Para el Recién Nacido es necesario:

• Favorecer la alimentación fisiológica (al pecho), en posición ortostática.
• Monitoreo activo del mantenimiento de la ventilación.
• Coloque a los bebés de lado.
• Fomentar una dieta dura después de la erupción de los dientes de leche.

6.2.2. En la dentición temporal:

 El tratamiento es preventivo  : J. PHILIPPE previene la aparición de supraalvéolos entre 4-5 años:

• Rectificado selectivo de caninos temporales: para equilibrar los movimientos laterales y la oclusión en la propulsión.
• Placa interincisiva: después de la pérdida de los incisivos centrales temporales.
• Mioterapia: ejercicios de relajación de labios 
• Terapia de rehabilitación funcional: pantallas vestibulares, chupete HINZ o MUPPY, sobre lingual nocturno. 

                                                              La piruleta de HINZ

6.2.3. En dentición mixta:

• Terapia de ortodoncia removible : una placa palatina con un gancho omega o un gato de acción posteroanterior para desbloquear la oclusión anteriormente seguida de la corrección de la sobremordida mediante  : 

• Arco de base de ingresión incisiva de Ricketts;
• FEB alta tracción sobre cuneta;
• FEB baja tracción en anillo molar;
• Plano retroincisivo.
• Tratamiento ortopédico para corregir el desplazamiento de la base, cuya elección del dispositivo depende de la forma clínica. 

• Desplazamiento de baja amplitud: desbloquear la oclusión y adquirir equilibrio muscular puede ser suficiente.
• Cambio significativo:  

• FEB ;
• Activadores de clase II;
• CAD; 
• Activadores de clase II asociados con FEB de alta tracción  

6.2.4. En los dientes adultos:

• Elevación de la cerradura anterior corrigiendo los ejes de los incisivos de la sobremordida;
• terapia de ortodoncia fija 

• Sin extracción: Tracción intermaxilar clase II (IMT: canino superior a molar inferior)
• Con extracción: Si la corrección de la discrepancia es insuficiente o está asociada a la presencia de DDM, la extracción debe ser monomaxilar para evitar agravar la tipología de mordida profunda.

Tratamiento de clase II

Tratamiento quirúrgico:

• Osteotomía sagital para avance mandibular.
• Avance mandibular mediante cuña cartilaginosa retrocondílea
• Genioplastia: cirugía que permite la cirugía plástica del mentón  

6.3. La controversia:

• La retención ideal es la férula de posicionamiento (Posicionador dental)
• Placa Sved para sobremordida 
• Placa Hawlay

7. Pronóstico

Depende de:

• Momento del tratamiento: el tratamiento temprano de estas anomalías de cL II es necesario; simplifica el tratamiento general al reducir la necesidad de extracción y la duración del tratamiento multibanda;

• Cooperación del paciente 
• Gravedad de la anomalía y grado de desplazamiento de la base ósea.
• Carácter hereditario de la dismorfosis: el pronóstico es bastante bueno en el caso de la clase II disfuncional. 

8. Conclusión

Dada la variabilidad de las formas clínicas de las maloclusiones de Clase II y sus etiologías, el ortodoncista debe tener en cuenta 3 parámetros: las preferencias y el comportamiento del paciente, los datos científicos actuales, la condición así como las circunstancias clínicas para poder establecer un plan de tratamiento adecuado.

            Sea cual sea la elección realizada y la técnica utilizada, el profesional debe:

• Utilice su sentido clínico.
• Dominar suficientemente sus métodos terapéuticos para permitir que su paciente recupere la oclusión funcional y una mejor estética facial.
• Una buena higiene bucal es esencial para prevenir las caries y las enfermedades de las encías.
• El raspado regular en el dentista ayuda a eliminar la placa y mantener una boca sana. 
• La colocación de implantes dentales es una solución a largo plazo para reemplazar un diente faltante.
• Las radiografías dentales ayudan a diagnosticar problemas que son invisibles a simple vista, como las caries. 
• El blanqueamiento dental es un procedimiento estético que aclara el tono de los dientes respetando su salud.
• Se recomienda visitar al dentista cada seis meses para un seguimiento preventivo y personalizado.
• El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor durante el tratamiento dental.

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