Tratamiento de anomalías alveolares transversales y basales
1. Introducción
Las anomalías maxilomandibulares de dirección transversal son un componente importante de muchas maloclusiones. Requieren tratamiento temprano . Las etiologías varían desde orígenes para o disfuncionales hasta cinéticos.
El tratamiento de la dirección transversal es una prioridad en ortodoncia . En los niños, una fase terapéutica preventiva o incluso interceptiva permite restablecer rápidamente una oclusión equilibrada y garantiza así un crecimiento transversal armonioso.
Por otro lado, en los adultos, las dismorfias transversales se tratan mediante una combinación de técnicas ortodóncicas, ortopédicas e incluso quirúrgicas.
Ya sea tratada de forma temprana o tardía, es necesaria una estabilización a largo plazo para limitar la recurrencia transversal.
2. Recordatorio de las diferentes formas clínicas de dismorfia transversa
Estas patologías transversales pueden localizarse en el maxilar, por deficiencia o exceso alveolar o basal, y/o en la mandíbula, asociada o no a una laterodesviación funcional.
Estas dismorfias pueden ser alveolares, cinéticas o basales.
- Anomalías alveolares de dirección transversal
En el maxilar:
Endoalvéolo maxilar simétrico sin laterodesviación mandibular;
Endoalveolismo maxilar simétrico con laterodesviación mandibular;
Bi-endoalveolismo;
Endoalveolismo maxilar unilateral;
Exoalveolismo maxilar.
En la mandíbula:
Endoalveolitis mandibular;
Exoalveolismo mandibular.
- La anomalía cinética de la dirección transversal
Se representa por la laterodesviación mandibular de origen funcional (una prematuridad en el recorrido de cierre fisiológico). Generalmente estas prematuridades se localizan en los dientes de leche, a nivel de los caninos de leche.
- Anomalías basales del sentido transversal:
Endognatismo maxilar simétrico con mordida cruzada bilateral;
Endognatismo maxilar simétrico sin mordida cruzada debido a compensación alveolar o basal mandibular;
Laterognatia mandibular: La laterognatia estructural puede tener un origen funcional (desarrollo de una laterodesviación), genético (hipercondilia, hipocondilia) o adquirido (anquilosis, enfermedades autoinmunes, ejemplo: artritis reumatoide).
3. Tratamiento etiológico de las anomalías del sentido transversal
Interceptar estas anomalías significa actuar precozmente para evitar que la maloclusión empeore y evitar la aparición de dismorfias que se irán complicando con la edad.
3.1. Rehabilitación ventilatoria:
“La ventilación oral y la disfunción lingual y yugal degradan significativamente la armonía del crecimiento maxilar y su rehabilitación es uno de los primeros pasos a realizar para restaurar su dimensión transversal. »
Si se diagnostica respiración bucal se deben investigar otras causas asociadas al problema dental: tabique desviado, hipertrofia de cornetes, rinitis alérgica, pólipos, etc. La opinión del pediatra es entonces esencial.
Limme cree que el enfoque terapéutico de los pacientes con respiración bucal requiere la intervención de tres disciplinas: ortodoncia, logopedia y otorrinolaringología.
Los objetivos funcionales de este tipo de tratamiento:
– reanudación del reflejo de la fosa nasal,
– aprender la respiración diafragmática,
– la desaparición de los fenómenos inflamatorios de las mucosas faríngeas,
– el desprendimiento del velo,
– recuperación del contacto labial relajado.
3.2. Reeducación de la postura de la lengua :
Boileau y Duchateau señalan que una posición lingual baja a menudo se ha asociado con dismorfia transversal debido al déficit.
Así se debe reeducar la postura lingual tanto en reposo como en función.
En ciertos casos en los que la lengua está sujeta por un frenillo hipertrófico o corto observamos un endognatismo maxilar en espejo. Por lo tanto, es esencial liberar el movimiento de la lengua mediante una frenillotomía lingual.
Tratamiento de anomalías alveolares transversales y basales
3.3. Rehabilitación de la masticación mediante el método Planas:
Planas, para quien la influencia de las funciones sobre el crecimiento es primordial en relación al potencial hereditario, aboga por la reeducación de la masticación.
Los objetivos de esta rehabilitación:
Simetrización muscular de los masticadores
Masticación bilateral alternada
El recentrado de los cóndilos en su cavidad glenoidea, y por tanto el enderezamiento del plano oclusal.
Para lograr este reenfoque, Planas recomienda el tallado selectivo de los dientes temporales responsables de las alteraciones oclusales. Esta terapia se implementa siempre en dentición temporal.
3.4. Eliminación de la presión jurídica excesiva:
En caso de hipertonía yugal se utiliza un regulador de la función de Fränkel.
Gracias a sus pantallas bucales, el regulador de función Fränkel permite la neutralización de la presión bucal, lo que conduce a una expansión transversal pasiva de la arcada dental.
4. Tratamiento activo de las anomalías alveolares transversales
4.1. Tratamiento del endoalveolismo maxilar:
- En la dentición temporal:
La inclinación hacia adentro de los procesos alveolares requiere la expansión lateral de los arcos con medios simples.
A veces, todo lo que se necesita es terapia para resolver el problema.
En otros casos, se requieren dispositivos para corregir una mordida cruzada unilateral o bilateral.
Los dispositivos utilizados son:
- Placa desmontable con gato central , Es el dispositivo más utilizado. Permite corregir la oclusión de forma progresiva mediante la acción de un gato central o asimétrico activado regularmente por los padres.
El levantamiento de la articulación inversa por expansión se ve facilitado por un plano de sobreoclusión molar o por la colocación de cuñas posteriores. Estas cuñas de ionómero de vidrio en las muelas se eliminan gradualmente a medida que avanza la corrección.
- Una hélice cuádruple sobre una canaleta , muy bien sostenida por los niños. Este dispositivo no requiere ninguna manipulación por parte de los padres, a diferencia de los dispositivos extraíbles. Las canaletas sirven como plano de elevación molar asegurando una corrección más fácil. Deben ser lo suficientemente gruesos para garantizar que se puedan masticar sin romperse.
- En dentición mixta:
Podemos utilizar:
- Placas de expansión extraíbles con gato . Estos serán poco utilizados, debido al pobre control de la rotación molar.
- Una hélice cuádruple sobre bandas selladas en los primeros molares superiores permite corregir la dirección transversal en un máximo de seis meses. Puede ir equipada con auxiliares soldados, como una rejilla antilengua o un dispositivo antipulgar.
- En los dientes adultos:
En esta etapa, la expansión alveolar del maxilar implica una cuadrélice .
El Quad Helix: Es un arco palatino diseñado por Ricketts, que reproduce la forma de la letra W y con el añadido de cuatro bucles internos que proporcionan la flexibilidad de acción necesaria.
La activación de la cuádruple hélice se puede realizar de dos maneras, utilizando los alicates de tres puntas:
– Activación intraoral;
– Activación extraoral.
- Arndt desarrolló un dispositivo de expansión, el “expansor”, fabricado en níquel-titanio, derivado de la cuadrhélice, y cuyos efectos son comparables a los obtenidos por la cuadrhélice sin necesidad de activación.
El expansor Niti: también llamado Rotador Molar de Nitanium (NMR), este dispositivo tiene las siguientes ventajas:
- Facilidad de instalación;
- Precisión en el grado de activación en función de la dimensión de RMN elegida;
- Múltiples reactivaciones innecesarias;
- Expansión molar efectiva, lograda entre tres y cinco meses;
- Desrotación molar rápida;
- Combinado con un arco superplástico con memoria de forma, aumenta la expansión maxilar;
- Tiene varias variaciones.
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4.2. Tratamiento de la endoalveolitis mandibular:
Los medios de expansión del arco mandibular son:
- Placa inferior con cilindro de expansión transversal;
- La Bi hélice;
- La bi helix-Crozat que se diferencia de la bihelix por sus resortes anteriores soldados en los brazos laterales y que sirven para vestibular los incisivos inferiores.
4.3. Tratamiento del exoalveolismo maxilar:
- Placa palatina con cilindro abierto
- Expansor Niti de hélice cuádruple o de contracción.
5. Tratamiento activo de las anomalías basales del sentido transversal.
5.1. Tratamiento del endognatismo maxilar:
Antes de iniciar las diferentes terapias previstas ante el endognatismo maxilar, es necesario recordar el trabajo de Melsen sobre la sutura mediopalatina:
- Etapa infantil: desde el nacimiento – 10 años, sutura en forma de “Y”, ancha y recta;
- Etapa juvenil: 10 a 13 años, la sutura es sinuosa, secciones invaginadas a ambos lados;
- Durante la adolescencia, alrededor de los 13-14 años, la sutura palatina se vuelve aún más sinuosa y presenta interdigitaciones de mayor amplitud;
- Estadio adulto La sutura palatina es sinostótica y presenta interdigitaciones más pronunciadas.
Por tanto, la decisión terapéutica ante un endognatismo maxilar dependerá del estadio histológico de la sutura:
- En la fase infantil (que generalmente coincide con la dentición temporal y la formación de la dentición mixta):
– Un tratamiento etiológico (rehabilitación morfofuncional) puede ser suficiente para corregir este endognatismo creando un ambiente favorable para un crecimiento maxilar transversal armonioso.
– Tratada en dentición primaria, la corrección es muy rápida porque la estrechez del maxilar superior generalmente es muy moderada. A esta edad no es necesaria una disyunción maxilar, bastará con realizar fuerzas suaves (quadhelix).
- En la fase juvenil (dentición mixta y adolescente):
- En la etapa de dentición mixta, la sutura mediopalatina conserva todo su potencial de crecimiento en respuesta a las demandas fisiológicas vinculadas al crecimiento de la masa facial y a la estimulación ortopédica.
- En esta etapa, el tratamiento del endognatismo maxilar requiere de una fase ortopédica que puede realizarse con un disyuntor, cuyo objetivo es separar los maxilares derecho e izquierdo abriendo la sutura mediopalatina.
El disyuntor:
La expansión palatina ortopédica (EPU) fue descrita por primera vez en 1860 por Angell en un informe de caso.
- Los principales disyuntores varían en función de su anclaje:
Soporte dental:
- El disyuntor de 4 anillos de Haas;
- El disyuntor Scheidman de dos anillos;
- El disyuntor en el canalón sellado con ionómero de vidrio.
Sostenido por los huesos
El disyuntor soportado en el hueso con un tornillo Hyrax soportado en un implante: el DresdenDistractor (DD) o Dresden Distractor.
- Activación del disyuntor: Existen tres posibilidades de ampliación:
– disyunción maxilar ultrarrápida en 3 sesiones, con premedicación y bajo anestesia local para obtener una expansión de 6 a 9 mm.
– disyunción maxilar semirrápida, realizada en 3 semanas, por lo tanto un poco más larga pero menos traumática que la anterior,
– disyunción maxilar lenta de más de 3 meses de duración.
- Los efectos del disyuntor:
Efectos alveolodentales:
- Apertura de un diastema interinciso;
– un aumento en el perímetro del arco, que se puede calcular a partir del ancho inicial (L), determinado después de la disyunción entre los primeros premolares y es igual a 0,7 x L.
– Las fuerzas excesivas pueden provocar, según Henry, microfracturas alveolares, distensión vascular e inflamación de los tejidos blandos que rodean el sitio de sutura.
Efectos esqueléticos:
Según Da Silva, a esta edad obtendríamos un aumento de la anchura de la parte anterior del arco maxilar y de la cavidad nasal que están en el origen de repercusiones funcionales que conducen a una modificación de la morfología de la nariz, permitiendo una simetrización de las fosas nasales.
A nivel nasal, esta remodelación conlleva modificaciones locoregionales:
– un descenso del suelo nasal
– enderezamiento del tabique nasal
– ensanchamiento de la cavidad nasal de 2,5 mm a 5,5 mm
Efectos sobre el equilibrio muscular y funcional:
- Todos los estudios observan una mejora de la respiración nasal al ensancharse el suelo de las fosas nasales, cuya parte inferior corresponde a la zona respiratoria y la superior a la zona olfatoria.
Tratamiento de anomalías alveolares transversales y basales
- En fase adulta:
En individuos esqueléticamente maduros, la expansión ortopédica del maxilar no resulta exitosa. El enfoque recomendado para el tratamiento de la endognatia maxilar en estos pacientes es la expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente (SRAP).
EPRAC es en realidad una expansión palatina realizada mediante un dispositivo convencional dental o anclado al hueso, pero que requiere una fase quirúrgica previa para liberar las zonas del macizo craneofacial que provocan resistencia a las fuerzas de expansión. Además, este tipo de tratamiento se considera una forma de osteogénesis por distracción.
EPRAC no es la única opción de tratamiento para la corrección de la endognatia maxilar en un paciente adulto. La otra alternativa de tratamiento frecuentemente utilizada es la osteotomía segmentada de Lefort I.
5.2. Tratamiento del endognatismo mandibular:
Mucho más recientemente, se ha propuesto la osteogénesis por distracción sínfisaria mandibular como tratamiento para la insuficiencia transversal mandibular asociada con un apiñamiento anterior significativo.
El protocolo clínico se divide en tres fases:
- Colocación de un dispositivo de distracción: Existen tres tipos de dispositivos para ensanchar la mandíbula:
– con soporte dental: se colocan con mayor frecuencia en posición lingual, pero también más raramente en posición vestibular. Este puede ser un cilindro tipo Hyrax® soldado sobre 4 anillos;
– con soporte óseo: submucoso y colocado en vestibular;
– combinado (soporte óseo y dental): puede ser un gato tipo Hyrax.
- Cirugía sinfisaria: La línea de osteotomía se localiza con mayor frecuencia entre los incisivos centrales ;
- Ortodoncia postquirúrgica.
5.3. Tratamiento de la endognatia bimaxilar:
En presencia de insuficiencia transversal de las estructuras maxilares y mandibulares, el tratamiento incluirá una de las alternativas mencionadas para el tratamiento del endognatismo maxilar asociado a distracción sinfisaria en la mandíbula.
5.4. Tratamiento de laterognatia mandibular:
En este caso, los tratamientos de ortopedia y ortodoncia nunca son suficientes; nunca deben producir compensaciones dento-alveolares encaminadas a reducir la malformación; Su objetivo es hacer congruentes ambos arcos para el tratamiento quirúrgico al que se asociarán.
La cirugía es específica para cada tipo de laterodismorfosis y puede realizarse en diferentes niveles de la mandíbula: cóndilo, cuello del cóndilo, rama ascendente, rama horizontal, sínfisis mentoniana.
En los casos de laterognatia excesiva (caso de hipercondilia unilateral ), para Delaire , la condilectomía es la indicación de elección independientemente de la edad del sujeto; Luego se reformará un neocóndilo funcional y el tratamiento debe iniciarse tan pronto como se establezca el diagnóstico y sin importar la edad del paciente.
En los casos de laterognatia por insuficiencia (caso de hipocondilia unilateral), la cirugía más frecuentemente utilizada consiste en alargar la rama ascendente alrededor de la pubertad para simetrizar la mandíbula y evitar la aparición de deformaciones secundarias a nivel de la cara.
6. Estabilidad y contención de los tratamientos de dimensión transversal
El tratamiento de las anomalías transversales consiste en acciones de expansión ortodóncicas, ortopédicas o quirúrgicas. La contención mecánica post-terapéutica y la educación funcional permiten prevenir la recurrencia de estas anomalías y esperar el éxito del tratamiento a largo plazo.
Algunos otros, incluidos Alpiner y Beaver, recomiendan sobrecorregir un tercio de la expansión necesaria para anticipar la recurrencia.
Es imperativo mantener la retención después de la distracción durante un período de 4 semanas a 3 meses.
La mayoría de los equipos esperan la confirmación radiográfica de la calcificación del callo óseo antes de retirar el dispositivo.
Cuando se retira el expansor, 5 a 6 meses después de finalizada la expansión, se coloca un arco transpalatino o quadhelix removible para contener la expansión que se ha producido.
7. Conclusión
Las maloclusiones transversales son las maloclusiones más comunes.
El tratamiento precoz de estas anomalías permite, mediante tratamientos sencillos, rápidos y eficaces, evitar la aparición o el empeoramiento de estas dismorfias, reducir considerablemente la duración del tratamiento posterior y tener seguridad del resultado estético y funcional.
Con este tratamiento precoz el ortodoncista creará en el niño un ambiente favorable para un crecimiento transversal armonioso, mientras que si interviene tardíamente sólo podrá corregir las consecuencias de un crecimiento desfavorable ya completado.
En maloclusiones complejas que combinan anomalías en las diferentes direcciones espaciales, el restablecimiento de buenas relaciones transversales es el objetivo primordial para permitir el desbloqueo de la oclusión, esencial para las demás fases terapéuticas.
Una buena higiene bucal es esencial para prevenir las caries y las enfermedades de las encías.
El raspado regular en el dentista ayuda a eliminar la placa y mantener una boca sana.
Se recomienda visitar al dentista cada seis meses para un seguimiento preventivo y personalizado.
El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor durante el tratamiento dental.