Tratamiento de las anomalías del sentido vertical
1. Introducción
Las dismorfosis verticales son el resultado de la interferencia de múltiples factores
etiológico durante el período de crecimiento
Estas dismorfias no son completamente aisladas, sino que generalmente se combinan.
a otros que afecten las dimensiones sagitales y/o transversales.
De ahí la complejidad de nuestra intervención que debe ser tridimensional.
Discutiremos las diferentes alternativas terapéuticas que tenemos a nuestro alcance para conseguir relaciones oclusales, estéticas y esqueléticas óptimas; Todo ello en un entorno musculofuncional adecuado.
2. Recordatorio de diagnóstico
- Anomalías alveolares en dirección vertical:
Infraalvéolo anterior: Anomalía del sentido vertical, localizada en el sector alveolodental anterior.
Infraalvéolos laterales: Se caracterizan por la ausencia de contacto dentario en el ICM a nivel de los dientes caninos; Puede alcanzar el segundo molar .
Supraalvéolo Anomalía alveolodental vertical localizada en el sector de la hormiga, caracterizada por una sobreposición incisal excesiva afectando los 04 incisivos o incluso el bloque incisivo-canino.
Tratamiento de las anomalías del sentido vertical
2.2 Anomalías basales del sentido vertical:
Insuficiencia vertical anterior: Mordida profunda esquelética, cara corta, cara hipodivergente, todas estas definiciones tienen en común una altura vertical anterior de la cara demasiado baja debido a un desarrollo vertical insuficiente. La sobremordida es constante con un resalte débil y una curvatura exagerada del habla en el arco inferior.
Exceso vertical anterior: síndrome de cara larga, cara hiperdivergente, brecha esquelética, desarrollo excesivo de las bases óseas en dirección vertical.
3. Factores que influyen en la elección terapéutica
3.1 Crecimiento:
Es efectivamente necesario para el establecimiento de un plan de tratamiento, en ortodoncia, especificar el estadio de maduración del sujeto.
Dirección de crecimiento:
Un tratamiento que actúe en la dirección del crecimiento será más efectivo; si el crecimiento es desfavorable, el tratamiento será relativamente impotente contra los efectos de este tipo de crecimiento, por lo que será mejor iniciar el tratamiento después de que haya pasado el crecimiento máximo.
Dos tipos diferentes de crecimiento: EVA (dirección de crecimiento posterior), IVA (dirección de crecimiento anterior), cada tipo dirige hacia la elección de ciertos dispositivos que están contraindicados para el otro.
Etapa de crecimiento:
Según la curva de Bjork, durante el periodo infantil el tratamiento es funcional y principalmente etiológico que consiste en restablecer el ambiente muscular adecuado, por lo tanto el tratamiento debe instaurarse antes de la engramación cerebral, más allá de esta etapa, el tratamiento será entonces ortodóncico por compensación alveolar, en el periodo adulto. Y si la discrepancia excede las posibilidades de ortodoncia, es necesario el tratamiento quirúrgico.
3.2 La etapa de dentición:
En cada período de morfogénesis de las arcadas se puede ubicar una etapa del tratamiento de ortodoncia,
Desempeña un papel clave en la interceptación de anomalías, para IVA cuya manifestación mayor es la sobremordida, el niño debe ser visto después de la caída de los dientes temporales por lo tanto antes de la formación de la dentición mixta para permitir bloquear la erupción de los Inc. o más bien guiar su erupción estableciendo un ángulo de ataque correcto.
3.3 Factores funcionales:
Es necesario preparar el ambiente neuromuscular favorable reeducando funciones y suprimiendo parafunciones. Esta preparación requiere un paso de tratamiento etiológico.
3.4 La gravedad de las anomalías:
Permitir que una anomalía importante en la dentición mixta se desarrolle en la dentición permanente conlleva el riesgo de que aparezcan lesiones o problemas más complejos.
Grado moderado: tratamiento de ortodoncia
Anomalías graves: tratamiento quirúrgico
3.6 Motivación:
Es un elemento clave para el éxito de cada terapia, principalmente de ciertos dispositivos, que implican una total colaboración por parte del paciente, así como al final del tratamiento por periodos de contención bastante largos.
4. Las diferentes alternativas terapéuticas:
Tiene como objetivo identificar mejor la elección y canalizar nuestra intervención, nos ayuda a discernir:
Tratamientos con extracciones dentales, tratamientos sin extracciones dependiendo de la filosofía de cada profesional y limitaciones terapéuticas.
Abordaje ortodóncico y ortopédico según edad, cooperación y valoración de la estética y tipología facial.
Intervención de ortodoncia sola o combinada con cirugía dependiendo de la lista de problemas mencionados y las posibilidades ortodóncicas de lograr el resultado estético, dental y
5. Tratamiento de anomalías de dirección vertical:
5.1 Tratamiento de las anomalías alveolares verticales:
5.1.1 Supraalvéolos:
- Finalidades del tratamiento:
Son principalmente oclusales, es necesario restablecer una correcta cobertura incisal.
Según Parker en 1995 “corregir la sobremordida es uno de los objetivos primordiales del tratamiento de ortodoncia, se considera una de las anomalías más comunes y la más difícil de tratar con éxito”
- Principios del tratamiento:
Egresión molar.
Versión vestibular de los incisivos.
Intrusión de incisivos
- Tratamientos preventivos:
– Su objetivo es eliminar en lactantes o niños muy pequeños las condiciones que favorecen la aparición de una sobremordida.
-. Si la herencia sugiere que puede ocurrir una sobremordida, solo se puede estar a favor del uso de un chupete o un chupete. Buscaremos principalmente desarrollar las funciones mandibulares.
– Para favorecer este dinamismo funcional disponemos de 3 procesos:
- Lactancia ortostática: P. ROBIN aconseja colocar el tórax del niño que succiona el pecho o el biberón en posición vertical. Por lo tanto, se ve obligado a impulsar la mandíbula para succionar, como lo hacen la mayoría de los mamíferos.
- Rechinamiento selectivo: P. PLANAS recomienda la intervención a partir de los 3 ó 4 años en niños que no pueden masticar lateralmente ni realizar movimientos de propulsión. PLANAS realiza un rectificado selectivo para permitir y equilibrar los movimientos laterales así como la oclusión en la propulsión.
- Rehabilitación de la incisión: Debemos aconsejar a nuestros pacientes que coman cualquier cosa que promueva los movimientos de propulsión, incisión y excursión mandibular (manzanas, rábanos, etc.). También tendremos que recomendar alimentos duros: “comer blando” sólo puede llevar a un debilitamiento y reducción de las funciones bucales.
- Tratamientos interceptivos:
-Tienen como objetivo prevenir el desarrollo de una sobremordida diagnosticada tan pronto como aparecen los primeros signos.
La cobertura incisal normalmente es muy débil en la dentición temporal. Una sobremordida en esta etapa conduce a una sobremordida severa en la dentición permanente.
- La placa interincisal:
-La indicación se da en dentición temporal. Una vez detectada una sobremordida, la placa debe colocarse inmediatamente después de la caída del primero o de los dos primeros incisivos maxilares temporales.
-es una placa palatina con una extensión de resina sobre el área deshabitada por la perdida de los incisivos laterales centrales y temporales, la extensión vestibular es lo suficientemente gruesa para que los incisivos mandibulares entren en contacto con su cara inferior.
Efectos:
-La parte anterior de la placa que cubre el sitio de erupción se opone a la egresión de los incisivos maxilares. Esto se apoya en la cara interna superior de la placa.
- Activadores y canaletas que cubren la zona de erupción de los incisivos:
-En los casos que presenten simultáneamente signos de sobremordida y relación de arcada Clase II, ambas anomalías deberán ser tratadas simultáneamente. Se pueden considerar varios procesos:
-Es fácil añadir a un activador clásico (bionadores de Balters) una extensión que cubra la zona de erupción de los incisivos que desempeñará el mismo papel que la “placa interincisiva”.
Cabe señalar que un activador que reposiciona la oclusión mediante la resina colocada entre los molares puede instalarse más tarde que la placa, es decir después de una evolución parcial (3 o 4 mm) de los incisivos permanentes.
-¿Cómo podemos utilizar un Castillo 4P?
- Tratamiento correctivo
El enfoque terapéutico requiere la determinación al inicio del tratamiento de los movimientos de intrusión de incisivos y egresión molar necesarios para la corrección vertical.
- Dispositivos de intrusión de incisivos maxilares mediante soporte craneal: Son los únicos dispositivos que pueden garantizar la intrusión de los incisivos maxilares sin riesgo de extrusión de los molares.
– principales indicaciones:
- Mordida abierta con musculatura débil y rotación posterior.
- Casos graves de “sonrisa gingival”
Fuerzas extraorales elevadas:
- Este dispositivo consta de un soporte craneal colocado en alto, ganchos largos en forma de J, las barras WITTMANN, cuya parte anterior está unida al arco Edgewise que pasa entre los brackets y cuya parte posterior es traccionada por elásticos anclados en el soporte craneal.
- La tracción elástica transmitida por la barra es potente. La fuerza aplicada al soporte incisivo se dirige hacia arriba y hacia atrás, lo que tiende a inclinar los incisivos hacia lingual.
B. Dispositivos de intrusión de incisivos por soporte molar:
Arco básico de ingreso de RICKETTS:
Colocada en boca, la parte anterior debe quedar por encima de los cuellos, y se fuerza dentro de los brackets tratando de encontrar su configuración inicial,
Intruye los incisivos. La intrusión de los incisivos que se apoyan sobre las muelas, genera una fuerza de reacción que tiende a hacer salir las muelas.
C. Dispositivos que egresan muelas:
-Tratar una sobremordida levemente severa simplemente egresando las muelas presenta dos riesgos:
- una rotación posterior que aumentaría el desplazamiento de las bases y la retracción del mentón.
- recurrencia, especialmente si la egresión excede el “espacio libre” entre los arcos.
- El apoyo debe estar bien adaptado y continuar durante muchos años.
Canalón elevador:
La experiencia demuestra que un diente sin antagonista se erosiona, especialmente si hay una superficie elevada (resina o metal).
Cuando se obtiene contacto oclusal en dientes que estaban libres y han egresado, la superficie de elevación se puede reducir o eliminar. Dicha superficie de elevación puede adoptar la forma de una férula de elevación unilateral que ocupe solo algunos dientes.
D. Dispositivos que introducen los incisivos y hacen salir los molares:
Tratamiento de las anomalías del sentido vertical
La tripulación del PLANAS:
-Es una “hoja de acero” que se ajusta libremente entre los incisivos superiores e inferiores, elevando la oclusión y manteniendo un traslape incisal de 1mm.
El equiplan se sostiene sobre los incisivos inferiores mediante un dispositivo que, al apoyarse sobre una placa maxilar removible, empuja la mandíbula casi de extremo a extremo,
Está diseñado para permitir la intrusión de incisivos y la egresión de molares.
Activadores con equiplan:
Los activadores se pueden modificar ampliamente para que se adapten mejor a la corrección de la sobremordida.
Luego entregamos un castillo de 4 piezas:
- Placa superior con gato
- Placa inferior
- Hélice W
- Y la tripulación del Planas
- Tratamiento quirúrgico:
- A nivel del maxilar:
- Osteotomía de WASSUMND : limitada al sector alveolar anterior, permite la inclinación posterior y la elevación del bloque resecado.
- Osteotomía de intrusión KOELE: Permite la movilización del grupo incisivo-canino mandibular, utilizada principalmente para ingresar a estos dientes.
5.1.2 Tratamiento del infraalveolar anterior:
5.1.2.1 Finalidades del tratamiento:
Objetivos estéticos
– Relaciones labiales armoniosas.
– Cierre de los labios en reposo.
Objetivos oclusales
– Restaurar la sobremordida correcta.
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Objetivos funcionales
– Rehabilitación de la deglución atípica con interposición lingual anterior
– Eliminación de hábitos distorsionantes
5.1.2.2 Principio: -la búsqueda de la etiología es esencial para establecer el plan de tratamiento de una mordida abierta anterior. Es necesario diferenciar entre gapes anteriores aislados de origen funcional y gapes anteriores que constituyen el signo acompañante de una anomalía basal severa de la dirección vertical que llamamos gapes esqueléticos.
Tratamiento funcional
- No mecánico
-Rehabilitación de la ventilación nasal
-Rehabilitación de la postura lingual
-Rehabilitación de la deglución
-Mioterapia de labios y lengua
-Eliminación de parafunciones y hábitos distorsionantes
- Tratamiento mecánico:
La envoltura lingual nocturna:
- La implementación de la ELN realiza una precorrección del espacio funcional lingual, actuando directamente sobre las funciones: la lengua modifica su motricidad, la normalización morfogenética de las estructuras ocurre de forma secundaria y espontánea.
- Modo de acción: Las disfunciones linguales, tanto posturales como funcionales, agravan o instauran un gran número de dismorfosis. El ELN, a través de su papel de baluarte, permite frenar a las fuerzas distorsionantes
Plato palatino con perla de Tucat:
Invita a la punta de la lengua a jugar y evita que se meta entre los dientes.
Prueba oral HINZ:
-La pantalla simple se interpone entre los labios y los dientes y se utiliza para ayudar al niño a dejar de chuparse el dedo, el labio inferior, usar el chupete y para reeducar su respiración nasal. El de rejilla está indicado para espacios anteriores por interposición lingual.
Tratamiento de las anomalías del sentido vertical
El Bionator de Balters se abre:
-La parte anterior está recubierta de resina para evitar la interposición de la lengua entre los incisivos.
- Tratamiento ortopédico: FEB vertical sobre férula: se utiliza en dentición mixta estable, a veces en dentición adolescente estable. FEB sobre canal con ramas externas bajas permite la inclinación horaria del plano oclusal y palatino El cabestrillo de mentón vertical : Está indicado en todos los casos de clase I o clase II con mordida abierta anterior
– Rotación anterior de la mandíbula, el mentón se mueve hacia adelante y hacia arriba.
– reducción de la altura del piso inferior de la cara.
-Mayor cobertura incisal
- Tratamiento de ortodoncia:
Terapia fija con múltiples accesorios
- un arco de egresión de Ricketts básico que tiene el efecto de:
-en los incisivos un componente vertical de egresión que tiende a aumentar la cobertura incisal y un componente de lingoversión coronal que acompaña el movimiento de egresión
-en los molares un componente de mesioversión coronal
- Tracciones intermaxilares verticales anteriores: elásticos que se estiran desde el arco superior hasta el arco inferior para permitir que el espacio se cierre.
- Tratamiento quirúrgico:
Cuando las anomalías alveolares no se pueden corregir durante el crecimiento mediante tratamiento de ortodoncia o cuando éste ya no parece indicado en la edad adulta, se pueden reducir mediante osteotomías alveolares (segmentarias).
Según el origen de la infracción distinguimos:
Osteotomía de SCHUCHARDT:
-Es una osteotomía bilateral que involucra la región molar-premolar, con extracción de las muelas del juicio, que permite impactar los dientes más posteriores de la arcada.
Osteotomía de DAUTREY:
-Extracción del primer premolar y osteotomía segmentaria, que permite el avance y elevación del fragmento.
Osteotomía de KOELE.
Se trata de una osteotomía de elevación alveolar que restaurará la oclusión dental anterior.
Sobre los tejidos blandos:
Glosotomía:
-Consiste en reducir el volumen lingual.
-Técnica de intervención: consiste en una resección en diamante medial o en la punta.
5.1.3 Tratamiento del gaping lateral:
- Terapia funcional: Rehabilitación de la postura lingual mediante dispositivos funcionales mecánicos (ELN, alas laterales, pantallas laterales) y no mecánicos.
- Terapia ortopédica: uso de FEB de baja tracción para la intrusión molar.
- Terapia de ortodoncia: Uso de elásticos verticales posteriores.
- Tratamiento quirúrgico: Glosotomía con dibujo central.
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5.2 Tratamiento de las anomalías verticales basales:
5.2.1 Tratamiento del exceso vertical anterior: EVA
Finalidades del tratamiento:
Disminuir la dimensión vertical.
Limitar la divergencia esquelética.
Corregir espacios dentarios e inoclusión labial.
Mejora la impresión de un mentón oculto.
Principios del tratamiento:
– intrusión o bloqueo de la erupción de los molares maxilares y mandibulares,
– extracción de dientes lo más atrás posible si están indicadas las extracciones
-Pearson considera que en el tratamiento de pacientes hiperdivergentes, el papel del ortodoncista es el control de los factores ambientales, como la respiración bucal, los hábitos linguales y la reorientación del crecimiento en una dirección más horizontal.
- Diversos procedimientos han demostrado su eficacia clínica:
- En la dentición temporal:
El tratamiento de estas patologías puede considerarse a una edad relativamente temprana, tan pronto como aparecen los signos disfuncionales se puede recomendar la consulta con un otorrinolaringólogo alrededor de los 5-6 años. Para ello se realizará una evaluación respiratoria y, en su caso, una intervención para liberar las vías respiratorias superiores congestionadas. Se puede tener en cuenta una disfunción lingual mediante una evaluación y un tratamiento de ortodoncia (mioterapia lingual, ELN, chupete Hinz, etc.).
- En dentición mixta:
- Cabestrillo de mentón vertical: Intrusión molar
Cierre de compás mandibular
Reorientación del crecimiento
- FEB con ramas externas bajas sobre canalón de alta tracción:
Intrusión molar maxilar
Desplazamiento en el sentido de las agujas del reloj de los planos palatino y oclusal
- En los dientes adultos:
La elección de los dientes a extraer se realiza en función de la anomalía asociada: cuanto más importante sea el proalvéolo, más anterior será la extracción y cuanto más extenso sea el espacio, más posteriores serán las extracciones:
Según Bou Serhal:
Ejercicio de los cuatro 1º PM + mentonera (450 g. Pd 12h/día)
Según Bassigny:
En caso de gaping: exo de molares: 16-26 y 37-47
En caso de proalvéolo: exo de las primeras cuatro PM
Para una reducción significativa de DV: exo múltiple
En la mandíbula es preferible extraer el 2do molar.
- Terapia quirúrgica:
– Osteotomía de SCHUCHARDT.
-Osteotomía de DAUTREY
-LEFORT I impactación
-Osteotomía de la rama ascendente de OBEWEGESER-DALPONT:
-La osteotomía transrama corta la rama ascendente de la mandíbula en su espesor. Esta movilización permite elevar el segmento de la rama horizontal.
-Su objetivo es modificar la posición de la porción dentoesquelética de la mandíbula para normalizar la oclusión dentaria.
Desinserciones musculares
Esta es una parte esencial de la cirugía, al final de la cual el cuerpo mandibular debe estar verdaderamente “flotando”.
Músculos y ligamentos que se oponen al movimiento de la mandíbula y están sujetos a desprendimiento: correa pterigo-masetera, ligamento esfenomandibular, músculos suprahioideos.
5.2.2 Tratamiento de la insuficiencia vertical anterior: IVA:
Finalidades del tratamiento:
- Esquelético
- Mejorar las proporciones óseas
- Aumentar DV
- Estética
- Mejora tu sonrisa
- Borrar el surco labiomental
- Oclusal
- Corregir la sobremordida.
- Tratamiento de las anomalías del sentido vertical
-La elección terapéutica dependerá de la inclinación del plano oclusal, de la relación de los incisivos con el labio superior y de la importancia de la encía insertada presentada en relación a los incisivos inferiores.
-Para LANGLADE:
- Ortodoncia: requiere:
- Ingresión de los incisivos superiores.
- Ingresión de los incisivos inferiores.
- Vestibuloversión de los incisivos .
- Evitar extracciones mandibulares.
Pero es inestable y con muchas recaídas.
- Quirúrgico:
Las técnicas quirúrgicas que permiten la corrección de la insuficiencia vertical anterior incluyen:
- Osteotomía tipo I de LEFORT para extensión o descenso
- Osteotomía tipo I de LEFORT con genioplastia de descenso mandibular.
6. Contención:
- Sobremordida:
- Contención por plastia cingulada
- Placa raspada
- Sobrecorrección
- Infraalvéolos anteriores:
Esto se hará con la ayuda de la rehabilitación, con énfasis en la deglución con “mandíbulas apretadas”.
Sobrecorrección
ELN
- EVA e IVA: Se procura mantener la relación transversal del maxilar a largo plazo. La placa palatina debe llevarse permanentemente.
7. Pronóstico:
- sobremordida
Pronóstico a corto plazo favorable “intrusión de inc. superior e inferior. »
Pronóstico desfavorable a largo plazo.
El tipo de rotación mandibular juega un papel importante, la sobremordida recurrirá más fácilmente en un tipo de rotación mandibular anterior, se debe prestar mucha atención al reposicionamiento de los Incisivos en estos casos.
- Infraalveolar
El tratamiento de la infraalveolitis de origen funcional suele tener buen pronóstico.
En la mayoría de los casos, el espacio anterior se cierra si se elimina la protrusión lingual. El pronóstico no es el mismo en los casos de macroglosia, en los que la recurrencia se producirá muy rápidamente.
- EVA: Representan las anomalías más difíciles y más recurrentes de tratar, si bien el tratamiento ortopédico puede tener efecto sobre los procesos alveolares, incluso durante el periodo de crecimiento, las modificaciones esqueléticas verticales son muy difíciles de obtener y muy recurrentes.
Para TWEED: Modificaciones esqueléticas difíciles de obtener y muy recurrentes
Para RICKETTS: tratamiento quirúrgico más estable.
- Insuficiencia vertical anterior (AVI)
La estabilidad es muy notable, a excepción de la sobremordida que la acompaña.
8. Conclusión:
Las dismorfias verticales representan las anomalías más difíciles y más recurrentes de tratar. Raramente aisladas, condicionan y complican el tratamiento de otras anomalías. Hoy en día, con la orientación de la ortodoncia hacia la estética y la sonrisa, se hace imprescindible aplicar una terapia de ortodoncia individualizada que tenga en cuenta, no sólo el posicionamiento vertical de los dientes en relación al esqueleto facial, sino sobre todo
su posición relativa a los tejidos de la piel de la cara.
Una buena higiene bucal es esencial para prevenir las caries y las enfermedades de las encías.
El raspado regular en el dentista ayuda a eliminar la placa y mantener una boca sana.
Se recomienda visitar al dentista cada seis meses para un seguimiento preventivo y personalizado.
El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor durante el tratamiento dental.