Terapia quirúrgica
1. Introducción
Los protocolos ortoquirúrgicos requieren atención multidisciplinaria. De hecho, los diferentes protagonistas de un éxito terapéutico pueden ser por una parte el ortodoncista, por otra el odontólogo en el caso de un procedimiento quirúrgico con anestesia local o el cirujano maxilofacial, el anestesista en el contexto de intervenciones que requieren anestesia general, a veces también el protésico. El protocolo de actuación debe ser el resultado de una buena consulta dentro del equipo.
2. Toma de decisiones sobre la edad (momento).
El cuidado de un paciente variará mucho dependiendo de su edad.
Por ejemplo, para los implantes hay que esperar hasta los 18-20 años.
Las desinclusiones dentales se pueden realizar tan pronto como se considere satisfactorio obtener el anclaje intraarco.
Germectomías DDS: no realizarlas demasiado precozmente porque hay una ganancia de espacio distalmente desde los 7 años hasta los 17-18 años.
La edad en los protocolos de cirugía ortognática también es motivo de debate. Esta elección se puede realizar en función de 2 parámetros:
- El efecto de las lesiones en el perfil psicológico del paciente
- El efecto de la cirugía sobre el crecimiento.
GOUDOT propone una cronología en función de cada dismorfosis:
- Para la clase II esquelética: se puede considerar la cirugía antes (a partir de los 13 años una vez que haya pasado el estirón)
- Para la clase III esquelética: es necesario esperar hasta el final del crecimiento mandibular.
- Para los excesos verticales y las deficiencias verticales, el fin del crecimiento óseo.
- En el caso de los endomaxilares, la cirugía temprana permite una expansión más estable al limitar las vestibuloversiones dentarias y una mejora en las disfunciones respiratorias.
Terapia quirúrgica
3 – El deber del paciente de informar.
Este deber surge del principio del consentimiento informado del paciente que debe ser informado del diagnóstico, de las diferentes opciones terapéuticas así como de las posibles consecuencias de estos actos.
Más allá de este aspecto médico-legal, debe establecerse un verdadero proceso de escucha entre el médico y su paciente para evitar zonas grises en cuanto al manejo de las dismorfosis.
4- Planificación del tratamiento ortodóncico-quirúrgico:
El análisis predictivo consiste en un diálogo entre ortodoncista, oclusodontista y cirujano maxilofacial en torno a simulaciones de “set-up” que permiten:
- Para localizar el lugar de la anomalía
- Para especificar el sitio de intervención
- Para cuantificar movimientos
- Para ver todos los cambios planificados
- Para informar al paciente
4.1 La configuración cefalométrica
Esta configuración puede realizarse al inicio del tratamiento; clásicamente se utilizan los objetivos visualizados de RICKETTS o el análisis de SASSOUNI. Se basan en 5 pasos:
- La disposición de las estructuras estables
- Determinación de la posición del incisivo superior
- El contorno de la mandíbula
- Modificación sinfisaria
- El contorno del perfil.
La técnica más común es trazar las modificaciones deseadas en una segunda capa utilizando colores diferentes para cada tiempo de operación.
4.2 La puesta a punto de las piezas fundidas
Para MANIERE et al. Esta “cirugía de yeso” es un paso crucial para:
- Objetivar el diagnóstico y visualizar los movimientos planificados
- Evaluar la calidad de la preparación de ortodoncia
- Permitir una buena comprensión por parte del paciente
Existen varios métodos para realizar el montaje en un articulador, entre ellos uno que consiste en separar las arcadas dentarias de su base y luego moverlas según la cirugía con cera; Los segmentos dentados se fijan finalmente con yeso. Para optimizar este conjunto se realiza el trazado del eje de simetría de la cara y del borde libre del labio superior en reposo.
4.3 La configuración de la fotografía:
La técnica de Margolis permite superponer en una única imagen la fotografía de perfil y el trazado cefalométrico. De este modo, es posible simular el desplazamiento óseo (configuración cefalométrica) y construir una fotografía que se aproxime al resultado.
Es necesario tener mucha precaución ya que los movimientos de los tejidos blandos no son los mismos que los de la infraestructura ósea.
4.4 Simbiosis quirúrgico-oclusal-ortodóncica:
4.4.1 Papel del ortodoncista:
Ortodoncia preoperatoria:
-Manejo y corrección de problemas intra-arco: diastemas de inclusión por rotación DDM, etc.
-Descompensación alveolar: paso que tiene como objetivo eliminar las compensaciones alveolares agravando así el desplazamiento de la base para poder conocer la amplitud de los movimientos a realizar.
– Garantizar la congruencia (coordinación) de los arcos: armonizar las formas de los arcos, gestionar la discordancia transversal y obtener una alineación óptima
-Proporcionar un anclaje para el dispositivo de retención postoperatorio: arcos quirúrgicos, arcos rectangulares de grandes secciones con pines soldados que constituyen un anclaje confiable para el bloqueo bimaxilar y respetuoso con el periodonto.
Ortodoncia intraoperatoria:
La acción del ortodoncista se limita a montar y desmontar los arcos que utiliza el cirujano para realizar el bloqueo bimaxilar.
Ortodoncia postoperatoria:
El papel principal del ortodoncista es perfeccionar la oclusión, ya que los movimientos quirúrgicos no permiten relaciones oclusales PIM exactas. Se realiza con suavidad desde la retirada del alambre aproximadamente 6 semanas después de un seguimiento asociado o no a rehabilitación neuromuscular durante al menos 1 año. Esta etapa suele durar entre 6 y 8 meses, porque la mayoría de los retoques finales ya se realizan en la ortodoncia preoperatoria.
Objetivos de la ortodoncia postoperatoria
Generalmente son idénticos a los que se buscan en la ortodoncia convencional:
- Encuentra el paralelismo raíz si se ha realizado una divergencia
- Establecer una intercuspidación correcta y estable
- Cerrar espacios residuales
4.4.2. Papel del cirujano
Responsable del procedimiento quirúrgico y del seguimiento postoperatorio, mantiene tres tradiciones:
- Tradición oclusal : que busca ÁNGULO canino y molar clase I, acepta clase terapéutica II y evita clase III
- Tradición funcional: debe garantizar que se restablezcan o mejoren las funciones de respiración, fonación, masticación y se preserve la fisiología de la articulación temporomandibular (ATM) bajo la dependencia de un equilibrio neuromuscular.
- Tradición estética y psicológica : el primer motivo de consulta es estético
Según Laufer, el 56% de los pacientes con problemas estéticos requieren una verdadera rehabilitación social.
4.4.3. Papel del oclusodontista
La calidad de las preparaciones ortodóncicas permite considerar la cirugía combinada en las mejores condiciones posibles y esperar posteriormente una oclusión estática y dinámica equilibrada.
- Estudiar la oclusión estática y dinámica del paciente.
- Es necesario realizar un diagnóstico de DAM antes del tratamiento de ortodoncia prequirúrgico
- Garantizar la neutralidad del cajero automático durante todo el tratamiento
- Fabricación de canalones de contención.
5- ¿Qué indicaciones quirúrgicas puede realizar el ortodoncista?
5.1 Cirugía ortognática
5.1.1 Osteotomías segmentarias maxilares
Osteotomía de WASSMUND
Descrito en 1935, permite la movilización del sector incisivo-canino maxilar y movimientos de retroceso, ingresión, egresión y avance.
Indicaciones :
- Corrección del proalvéolo superior tras extracción de 14 y 24
- Corrección del infraalvéolo superior no asociado a excesos verticales anteriores
- Corrección de supraalvéolos de incisivos superiores asociados a clase II
- Corrección de una sobremordida asociada a una sonrisa gingival
Terapia quirúrgica
Osteotomía de SCHUCHARDT
Descrito en 1942, permite la movilización de los sectores premolares-molares maxilares.
Indicaciones :
- Exceso vertical posterior e incompetencia labial sin sonrisa gingival
- Abertura anterior
5.1.2 Osteotomías segmentarias mandibulares
Osteotomía de KÖLE
Este es el más conocido. Consiste en una movilización del fragmento incisivo-canino.
Indicaciones :
- Ingresión ósea : intrusión del incisivo inferior para corregir una sobremordida
- Retroceso : Corrección del proalvéolo después de extracciones de premolares
- Oclusión por egresión : corrección del espacio entre incisivos de origen mandibular.
Terapia quirúrgica
Terapia quirúrgica
5.1.3 Osteotomías maxilares totales: tipo LEFORT I
Llamado así por la similitud con el trazo de fractura del mismo nombre, que liberó completamente el maxilar mediante osteotomía de la sutura pterigomaxilar.
Indicaciones :
- Retirada y sobre todo avance en caso de retrusión del piso medio
- Impactación en caso de excesos verticales anteriores
- Bajada (epacción)
- Secuelas de labio hendido, paladar hendido alveolar.
Terapia quirúrgica
Tipo LEFORT II
Indicaciones:
- Aplasia total del piso medio (pirámide nasal, maxilar, región malar)
- Síndrome de BINDER
- Secuelas de hendiduras faciales.
Tipo LEFORT III
Indicaciones:
- Aplasias craneales congénitas con hipertelorismo y exoftalmos (síndromes de Apert y Crouzon)
5.1.4 Osteotomías transramales (OBWEGESER – DALPONT)
Descrito por TRAUNER- OBWEGESER en 1955, modificado por DALPONT en 1959, su objetivo es la escisión de las ramas ascendentes por separación de las cortezas interna y externa lo que puede permitir la movilización del segmento dentado de la rama ascendente en las tres direcciones del espacio de movimiento:
- De avance o de retroceso
- De elevación o descenso
- De desrotación
Indicaciones :
- Prognatia y retrognatia mandibular asociada o no a anomalías verticales
- Laterognatia mandibular
Terapia quirúrgica
5.2. Cirugías de ATM
- Indicado en casos de acondilia, hipo o hipercondilia o retromandibulia.
- Condilotomía / Condilectomía: resección parcial o total del cóndilo.
- Cuña cartilaginosa retrocondílea: permite la propulsión permanente de la mandíbula interponiendo una cuña cartilaginosa extraarticular uni o bilateral en el espacio retrocondíleo de la mandíbula, corrigiendo así la retromandibulia.
Terapia quirúrgica
5.3 Distracciones
Es un procedimiento ortopédico y quirúrgico que provoca el alargamiento del hueso a través de la osteogénesis. Esta técnica se puede aplicar en todos los casos de desarrollo insuficiente de la esfera orofacial.
La activación es de 1 mm/día con una latencia de 4 a 7 días y un período de retención de 6 a 8 semanas.
Esta técnica consiste en cortar un hueso para formar un callo óseo y unir un dispositivo metálico a los dos segmentos de este hueso para estimular el poder osteogénico.
Dependiendo de la ubicación del distractor permite: alargamiento, ensanchamiento mandibular, avance y expansión maxilar.
5.4. Cirugías de armonización de perfiles
5.4.1 Rinoplastias
Considerado individualmente, debe realizarse en un sujeto con un rostro equilibrado y una altura facial armoniosa. HADJEAN, NEGRIER no lo recomiendan en casos de dismorfosis no compensadas, así en clase III con retrusión del maxilar la rinoplastia podría resultar catastrófica.
5.4.2 Genioplastias
Dirección sagital
Genioplastia de avance en caso de retrogenia
Genioplastia de reversión en caso de descendencia.
Dirección vertical
Genioplastia de alargamiento en casos hipodivergentes clase I o II con supraclusión (necesidad de interponer un injerto óseo ilíaco o un bloque de hidroxiapatita).
Genioplastia de reducción en los excesos verticales del tercio inferior de la cara con mentón alto y plano.
Dirección transversal
En asimetrías faciales cuando la asimetría del mentón persiste después de la corrección de la dismorfosis (laterognatia, hipercondilia)
Terapia quirúrgica
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5.5 Cirugía periodontal
Si el ortodoncista no prescribe determinadas intervenciones primarias, deberá conocerlas para poder establecer una cronología de procedimientos multidisciplinares.
Terapia quirúrgica
5.5.1 Cirugía ósea periodontal
- Cirugía de desinclusión canina
- Alveolectomía conductiva para dientes retenidos
- Tratamiento de ortodoncia acelerado mediante corticotomía alveolar: La corticotomía alveolar consiste en una intervención quirúrgica sobre la corteza ósea alrededor de los dientes a mover.
Provoca una disminución de la densidad del hueso medular y un aumento del recambio óseo.
5.5.2 Cirugía periodontal mucogingival
Su objetivo es corregir la morfología, posición y/o calidad del tejido gingival.
Otra indicación es la frenectomía labial , que elimina el obstáculo para cerrar un diastema; En el maxilar se recomienda esperar el desarrollo de los caninos.
5.6. Cirugía de tejidos blandos
Glosectomía/Glosotomía: cirugía limitada a la macroglosia verdadera , que consiste en reducir el volumen lingual según diferentes diseños, entre los que destacan una V anterior, una lágrima, un diseño central o incluso bordes laterales.
Frenectomía lingual que libera la lengua de su posición baja, y al mismo tiempo elimina las tracciones del geniogloso sobre el periodonto marginal.
5.7 Cirugía de elementos dentales
Se trata de extracciones cuya indicación se establece en el momento del diagnóstico en función de las dismorfosis, la localización de la DDM, la caries de los dientes.
Se trata también de un protocolo muy específico vinculado a las extracciones pilotadas que permiten guiar la erupción.
Esto también incluye las germectomías. Las germectomías se centran principalmente en las muelas del juicio, y la germectomía de premolares ya no se recomienda debido a la naturaleza invasiva de este procedimiento.
Conclusión
Para llevar a cabo con éxito una terapia de ortodoncia es cada vez más deseable la utilización de un equipo multidisciplinario con el fin de optimizar el resultado.
Dado que los procedimientos ortodóncico-quirúrgicos no son acciones puntuales, la comunicación constante entre los diferentes participantes garantizará la inversión del paciente en este camino terapéutico. En este espíritu, los protocolos quirúrgico-ortodóncicos permiten entonces, en interés del paciente, superar mutuamente los límites de cada parte.
Una buena higiene bucal es esencial para prevenir las caries y las enfermedades de las encías.
El raspado regular en el dentista ayuda a eliminar la placa y mantener una boca sana.
Se recomienda visitar al dentista cada seis meses para un seguimiento preventivo y personalizado.
El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor durante el tratamiento dental.