CIRUGÍA MUCO-GINGIVAL
- INTRODUCCIÓN :
Los defectos mucogingivales representan un motivo de consulta bastante frecuente debido a la aparición de signos clínicos o daños estéticos, aunque la mayoría de las veces no se pone en duda la durabilidad de los dientes en la arcada, de ahí la necesidad de una terapia para remediarla. El objetivo de esta terapia es recrear las condiciones de salud periodontal.
- DEFINICIÓN DE CIRUGÍA MUCOGINGIVAL:
- Según la Academia Americana de Periodontología en 1977:
Es el conjunto de técnicas de cirugía plástica destinadas a corregir o modificar defectos en la morfología, posición y calidad del tejido gingival que rodea al diente.
- Se define como “todas las técnicas quirúrgicas periodontales encaminadas a corregir defectos de morfología, posición y/o cantidad de la encía”.
La cirugía mucogingival se ocupa de las relaciones entre la encía adherente y la mucosa alveolar, es decir, la unión mucogingival, el frenillo y el hueso alveolar.
- LAS DIFERENTES LESIONES MUCO-GINGIVALES:
- Ausencia de encía adherida:
Se trata de un defecto anatómico más que de una lesión mucogingival. Durante muchos años, la encía adherida se ha considerado un elemento fundamental para mantener la salud periodontal.
Si la altura gingival se evalúa mediante una sonda periodontal, la calidad de un tejido y, en particular, su espesor son más difíciles de cuantificar.
Para caracterizar este espesor podemos utilizar uno de los 4 tipos descritos por Maynard y Wilson (1980):
- Tipo 01: procesos alveolares gruesos, encía queratinizada gruesa y ancha (03-05mm)
- Tipo 02: procesos alveolares delgados, encía queratinizada delgada y reducida (menos de 02mm)
- Tipo 03: procesos alveolares delgados, encía queratinizada gruesa y ancha
- Tipo 04: procesos alveolares delgados, encía queratinizada delgada y reducida
CIRUGÍA MUCO-GINGIVAL
- Hipertrofia gingival:
Es un signo de inflamación gingival caracterizado por un aumento de volumen (grosor o altura) de etiología local directa (biofilm bacteriano) o sistémica .
- Recesiones:
Es una denudación radicular tal que el ápice de la encía se sitúa apicalmente con relación a la unión cemento-esmalte, este retraimiento aparece con mayor frecuencia en la cara vestibular, más raramente en la cara bucal y frecuentemente se caracteriza por un estado clínico no inflamatorio.
- OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL:
- Restaurar la arquitectura gingival deflectiva preservando o creando una altura adecuada de encía adherida.
- Retire cualquier frenillo o brida en los bordes gingivales.
- Combatir la hipersensibilidad dentinaria
- Intentar cubrir la raíz (recesiones)
- Facilitar la higiene dándole al vestíbulo una profundidad normal.
- INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL:
- Antes del tratamiento ODF: si puede modificar la posición vestibular de los dientes y si ya existe anomalía mucogingival
- En caso de inserción patológica de un frenillo o brida que dificulte la higiene
- Persistencia de la inflamación a pesar del control óptimo de la placa bacteriana por parte del paciente con destrucción progresiva del sistema de inserción que conduce a la recesión gingival
- Cuando el daño estético o el dolor provocado por la lesión sean intolerables
- CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL:
Estas son las contraindicaciones para toda cirugía: contraindicaciones absolutas: paciente desmotivado; Contraindicaciones relativas: paciente con enfermedad general.
- LAS DIFERENTES TÉCNICAS DE CIRUGÍA MUCOGINGIVAL
- Principios generales:
La cirugía mucogingival sólo puede realizarse después de una secuencia de terapia etiológica destinada a suprimir la inflamación y reducir la carga bacteriana.
B-Frenotomía-frenoectomía:
- Definición de freno :
El frenillo es un pliegue de mucosa que contiene fibras musculares que unen los labios y las mejillas a la mucosa alveolar y/o a la encía y al periostio subyacentes. Se considera que un frenillo es patológico cuando tiene una inserción alta o baja; puede entonces tirar o ejercer tracción sobre el margen gingival sano y promover la acumulación de irritantes, puede desprender la pared de una bolsa y agravar su gravedad o puede dificultar la cicatrización post-terapéutica, impedir la correcta adaptación de la encía y dar lugar a la formación de bolsas, o incluso a un correcto cepillado dental .
- Definición de frenillo: El frenillo es la eliminación completa del frenillo, incluida su unión al hueso subyacente, como puede ser necesario para la corrección de un diastema interincisivo superior.
- Definición de frenotomía : la frenotomía representa la ablación parcial del frenillo (sin desprendimiento fibrilar), siendo esta suficiente para mover la inserción del frenillo para crear una zona de encía adherida entre la encía marginal y el frenillo y así satisfacer los requerimientos periodontales.
- Objetivos de la frenillotomía:
- Objetivo de la ortodoncia: eliminar la etiología de las anomalías y malformaciones secundarias y prevenir la recaída.
- Crear un área de encía adherida entre la encía marginal y el frenillo.
- Mejorar la higiene
- Favorece la cicatrización y esto para una mejor adaptación de la encía contra la pared dental.
- Estético
5- La técnica
– Asepsia del campo operatorio
-Anestesia en ambos lados del frenillo.
– Estiramiento de labios
– Sujete el frenillo con la pinza hemostática en la parte inferior del vestíbulo.
-incisión a ambos lados de la pinza en forma de V (lado gingival y lado labial y base del frenillo).
– retirar la parte triangular del frenillo, lo que dejará expuesta la inserción fibrosa subyacente al hueso.
-Si el vestíbulo a este nivel es poco profundo se debe profundizar mediante incisiones laterales.
-desinserción de fibras con un stripper.
-Limpieza de la herida.
– hemostasia.
-Colocación de un apósito periodontal que se renovará al cabo de una semana.
-consejos postoperatorios
5- Curación:
- En la parte inferior del vestíbulo: se denomina primera intención donde el contacto de la mucosa sobre el periodonto profundo casi elimina la fase de detersión.
- A nivel del triángulo: es de 2ª intención donde la fase de reparación se retrasa por una detersión importante y su duración depende de las características de la herida: superficie, profundidad, etc.
- La epitelización ocurre en 1 semana.
C-VESTIBULOPLASTIA/PROFUNDIZACIÓN DEL VESTÍBULO:
1- Definición:
La vestibuloplastia consiste en aumentar la profundidad de un vestíbulo poco profundo con el fin de eliminar cualquier tensión en la encía marginal y obtener una altura adecuada y suficiente de encía adherente, facilitando así el cepillado y la higiene bucal.
2-Indicaciones :
– acortamiento vestibular
-presencia de uno o más frenos o músculos con inserción anormalmente alta.
-ausencia de encía adherida en toda una zona.
3- LA TÉCNICA DE ROBINSON 1963:
-Asepsia, anestesia local.
-Creación de un colgajo mucoso trazado desde la línea mucogingival con la hoja.
No. 15 Dejando el periostio adherido al hueso.
-La disección se realiza utilizando un bisturí sostenido paralelo a la mesa externa.
– Empujar las fibras hacia atrás apicalmente utilizando un stripper
– Una fenestración perióstica expondrá una tira de hueso de aproximadamente 0,5 mm.
-Se sutura el colgajo en la parte inferior del vestíbulo.
-Colocar un apósito quirúrgico que se renovará al cabo de una semana para proteger la herida.
INTERVENCIONES CON FLAP D: FLAPS DE DESPLAZAMIENTO:
1-Definición:
-Un colgajo periodontal es una porción de encía y/o mucosa que se ha separado quirúrgicamente de los tejidos subyacentes para proporcionar la visibilidad y el acceso directo que son necesarios para el tratamiento.
-Los colgajos periodontales se denominan de espesor total o mucoperiósticos cuando incluyen el periostio desprendido del hueso subyacente y de espesor parcial cuando se disecan libremente por encima, dejando el periostio a este último con una parte del tejido conectivo contiguo adherido al hueso.
-el colgajo simple (colgajo no reposicionado) que se coloca en su posición prequirúrgica al final de la operación.
-el colgajo reposicionado que se vuelve a colocar en una nueva posición al final de la intervención.
2- COLGANTE DESPLAZADO CORONARIAMENTAL:
- Hawái 1965
a-Indicaciones:
– U, V, recesión corta simple o múltiple en el maxilar superior de clase I y II de Miller.
b-Contraindicaciones :
– insuficiencia de encía adherida
– Vestíbulo poco profundo
-Recesión de clase III y IV de Miller
- Colgajo desplazado coronalmente de BERNI MOULIN 1975 :
Se trata de una variante del flap de Harvey, que pretende cubrir una o varias recesiones.
- La solapa semilunar (creciente)
a-Indicaciones:
En las recesiones de clase I de Miller, únicas o múltiples, es imperativo que haya tejido queratinizado relativamente grueso apicalmente a la recesión a tratar.
b-contraindicaciones:
A nivel de los dientes anteriores mandibulares, el colgajo no se puede mover coronalmente debido a la estrechez del diámetro mesiodistal.
c-la técnica :
– colgajo de espesor parcial en semiluna, la incisión será oblicua y cóncava en dirección coronal ubicada a pocos milímetros del margen gingival
-desprendimiento del colgajo.
-incisión intrasulcular que va hacia la primera incisión.
-desplazamiento coronal del colgajo y su aplicación íntima sobre la superficie dentaria.
-Aplicación de un apósito quirúrgico.
3 – EL ALETA DE DESPLAZAMIENTO LATERAL:
a-Definición:
Esta técnica fue descrita por GRUPE y WAREN en 1956 y consiste en mover lateralmente una porción de encía queratinizada siempre que haya suficiente cantidad y calidad de encía queratinizada en la zona donante.
b- objetivos :
Esta técnica permite cubrir una recesión localizada y aumentar la altura del tejido queratinizado gracias a un colgajo pediculado de un sitio adyacente a la recesión. Se desplaza la encía (movimiento de rotación) y se sutura sobre la zona a tratar.
c-Indicaciones:
Cuando el sitio donante tiene un espesor y una altura gingival significativos, para permitir una disección de espesor parcial.
Las áreas edéntulas o los dientes en posición lingual son buenos sitios donantes porque allí suele haber tejido gingival grueso.
d-Contraindicaciones :
-Encía adherida proximal de mala calidad
-Afectación de los septos interdentales.
e-Técnica mixta:
Preparación del sitio receptor:
-extirpación del epitelio en aproximadamente 3 mm del lado opuesto al sitio donante mediante una incisión en bisel externo.
-una incisión en bisel interno en el lado adyacente al sitio donante.
-Las dos incisiones se unen apicalmente en la línea mucogingival.
-alisado radicular mecánico y químico.
Preparación de la zona donante:
-Incisión ubicada aproximadamente a dos dientes del sitio receptor, esta incisión es vertical hasta la línea mucogingival; Es superficial y paralela a la incisión en bisel interno del sitio receptor respetando la integridad de las papilas gingivales y se continúa en la mucosa alveolar mediante una incisión angular y oblicua del lado del desplazamiento.
-incisión intrasulcular siguiendo el borde marginal gingival.
-Desprendimiento de colgajo: el colgajo será mixto, la mitad adyacente a la recesión será un colgajo mucoperióstico, mientras que la otra será de espesor parcial.
La parte mucoperióstica cubrirá la zona receptora y la superficie ósea de la zona donante permanecerá protegida por el periostio.
-Transferencia y reposicionamiento del colgajo:
El colgajo se coloca contra la superficie de la raíz y se sutura en los lados mesial y distal del periostio.
Se cubrirá toda la zona quirúrgica con un apósito periodontal que se renovará a los ocho días.
4-EL COLGAJO BIPAILAR (COHEN y ROSS 1968)
a-Definición:
Es un colgajo de doble traslación lateral, permite mover y suturar dos papilas situadas a ambos lados de una recesión si son altas y perfectamente queratinizadas.
b-Indicaciones:
Recesión de clase I y II de Miller con presencia de papilas grandes a ambos lados de la recesión.
c-La técnica:
-Preparación del sitio receptor:
– Se realizan dos incisiones: una con bisel externo, la segunda con bisel interno para superponer dos tejidos conectivos con suficiente superficie de contacto al juntarse las dos papilas.
Estas dos incisiones se extienden hasta la línea mucogingival y permanecen superficiales (mucosa).
-eliminación de tejido de granulación
-superficie de la raíz.
– preparación de la zona donante:
– Se realizarán dos incisiones verticales, distales a las dos papilas adyacentes, que se prolongarán mediante dos incisiones oblicuas que reducen cualquier tensión a nivel de los colgajos.
-Se desprenden colgajos de espesor parcial dejando el periostio y el tejido conectivo sobre el hueso alveolar.
-La aproximación y coaptación de los colgajos se realiza sobre la superficie radicular a una altura ligeramente más coronal que el límite óseo.
-Las suturas.
-Aplicación de un apósito quirúrgico que se renovará una semana después.
3- curación:
Gracias a la doble vascularización que se consigue con este tipo de intervención, el tiempo de cicatrización es menor que el colgajo de traslación lateral.
CIRUGÍA MUCO-GINGIVAL
CIRUGÍA MUCO-GINGIVAL
E- INJERTO GINGIVAL LIBRE (injerto epitelio-conjuntival)
1-Definición:
Es el trasplante autólogo de tejido mucoso de un sitio donante a un sitio receptor (BJORN 1963, KINJ y PANNEL)
2-Indicaciones:
-altura insuficiente o ausente de la encía insertada, lo que conduce a una falta de profundidad del vestíbulo, complicada por la inserción anormal de un frenillo o bridas creando así una bolsa periodontal.
-presencia de retracción gingival acompañada de exposición más o menos significativa de la superficie radicular con hipersensibilidad dentinaria y daño estético.
-Encía adherida insuficiente o demasiado delgada antes de la creación de una restauración protésica
-aumento de la altura de la encía adherida en primera instancia, permitiendo reposicionar el colgajo coronal o lateralmente en segunda instancia (BERNIMOULIN 1975).
3- contraindicaciones:
– estética: en la cobertura radicular de los dientes anteriores superiores, especialmente si se trata de una sonrisa gingival
-periodontal: en presencia de bolsas periodontales
-Técnico: a nivel de los 2º molares mandibulares, la línea oblicua externa puede constituir una molestia.
A nivel de los sectores molares maxilares, acceso y visibilidad limitados y presencia de tracción del músculo buccinador.
En las regiones ligulares de los incisivos mandibulares, la estabilización y la vascularización son precarias.
-Las contraindicaciones específicas son: mala calidad del tejido donante; recesión de clase III o IV de Miller; un diastema mesiodistal de la raíz expuesta mayor que las dimensiones horizontales de los tejidos interproximales.
4-La técnica:
-Preparación del sitio receptor: se realiza una incisión en bisel interno a nivel del margen gingival alrededor de todo el perímetro de la recesión con el fin de eliminar el epitelio, la porción superficial del tejido conectivo y las fibras musculares.
– elección del injerto: la muestra puede tomarse en cualquier lugar donde haya tejido queratinizado, particularmente en el paladar o en las crestas edéntulas.
– preparación de la zona donante:
– es necesario utilizar una plantilla hecha de una lámina de estaño colocada en el sitio receptor y transferida al sitio donante.
– el injerto se tomará con la hoja n° 15 o con el epítomo de KLEWANSKY o con el mucotomo según elección del médico.
-La altura de la plantilla debe ser mayor que la del injerto para compensar la contracción del tejido del injerto postquirúrgico.
-Su espesor debe ser de 2 a 3 mm o menor dependiendo del área tomada y del área adyacente al sitio receptor.
– Se recomienda utilizar suturas en el injerto antes de separarlo del sitio donante ya que esto puede facilitar su transferencia al sitio receptor para inmovilizar el injerto.
– los puntos deben colocarse en el periostio o en la encía adherida adyacente.
– Se coloca papel de aluminio sobre el injerto antes de aplicar el apósito quirúrgico.
– El apósito deberá renovarse al cabo de una semana y se retirará la semana siguiente junto con los puntos de sutura.
Nota:
Para la técnica BERNIMOULIN o injerto gingival en dos tiempos:
Esto implica comenzar con un injerto libre en la parte inferior del vestíbulo y luego de la cicatrización se debe realizar un colgajo desplazado coronalmente.
F- EL INJERTO CONECTIVO ENTERRADO:
Esta técnica ya fue descubierta desde 1985 por RAETZKE, LANGER pero la más utilizada es la de NELSON (1987), se trata de un injerto de tejido conectivo cubierto por un colgajo bipapilar de forma que la parte de tejido conectivo que cubre la denudación radicular queda vascularizada por bypass y recibe también un aporte vascular por el colgajo de cobertura.
1-Ventajas:
-Resultados muy predecibles.
-El injerto está muy vascularizado por la cara interna del colgajo y el tejido conectivo-periostio del lecho receptor.
-El sitio donante palatino del tejido conectivo se cierra después de la recolección. Por lo tanto, la hemostasia es fácil y la curación es rápida. La curación se produce con menos molestias y menos reacciones dolorosas para el paciente.
-El injerto se adapta muy bien a los tejidos circundantes y los resultados estéticos son mejores.
-Método aplicable a varias recesiones adyacentes.
2-Desventajas:
-Técnica difícil.
-El injerto es grueso, por lo tanto el tejido injertado también lo es; La gingivoplastia puede ser necesaria para mejorar la apariencia estética del sitio quirúrgico .
3-Indicaciones:
Cobertura de raíces expuestas por recesiones periodontales de clase I y II de Miller
4-Contraindicaciones:
-Espesor insuficiente del tejido donante:
-El injerto de tejido conectivo para la cobertura radicular debe tener un espesor de 1,5-2 mm, y el espesor del colgajo palatino debe ser de 1,5-2 mm después de la toma del injerto para evitar la necrosis.
Por lo tanto, se requiere al menos 3 mm de espesor de tejido blando palatino en el sitio donante.
CIRUGÍA MUCO-GINGIVAL
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G- El RTG
Se trata de interponer una membrana de regeneración entre el injerto y la raíz expuesta , sea cual sea la técnica de cobertura radicular (colgajo de traslación lateral, colgajo desplazado coronalmente, etc.) y con ello aumentar las posibilidades de regeneración de todos los tejidos periodontales.
VIII- CONCLUSIÓN:
El objetivo de la cirugía es corregir la morfología de la posición y/o la calidad del tejido gingival, de ahí su indicación, y tratar las recesiones y recesiones gingivales.
Una buena higiene bucal es esencial para prevenir las caries y las enfermedades de las encías.
El raspado regular en el dentista ayuda a eliminar la placa y mantener una boca sana.
El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor durante el tratamiento dental.