LESIONES ÓSEAS PERIODONTALES: CLASIFICACIÓN – DIAGNÓSTICO
- INTRODUCCIÓN :
La pérdida de anclaje óseo se considera a menudo una secuela anatómica de la enfermedad periodontal, porque “la clave del problema de la enfermedad periodontal radica en las transformaciones que se producen a nivel del hueso alveolar. Los cambios en otros tejidos del periodonto también son importantes, pero cuando se hace el análisis final, es la destrucción del hueso la responsable de la pérdida de dientes” GLICKMAN.
Además, la persistencia de estos defectos óseos constituye un ambiente favorable para el desarrollo de la enfermedad periodontal. Es imperativo primero clasificarlos y evaluarlos para poder establecer un tratamiento que asegure la supervivencia del órgano dentario.
- CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES ÓSEAS:
Existe una variación muy amplia en la morfología y los contornos del hueso alveolar inducida por la enfermedad periodontal. Las características óseas que modifican el patrón de destrucción ósea en la enfermedad periodontal son: grosor, ancho y angulación crestal de los septos interdentales; el grosor de las cortezas alveolares vestibular y lingual, la presencia de fenestraciones y dehiscencias en las superficies radiculares, el engrosamiento de los bordes óseos alveolares y la afectación de la furca.
Una lesión ósea se define por una pérdida del sistema de anclaje y del hueso alveolar.
Goldman, Cohen y Prichard y muchos autores han propuesto clasificaciones de los defectos óseos periodontales. Estas clasificaciones generalmente se basan en criterios morfológicos y anatómicos específicos y tienen como objetivo orientar a los médicos en la realización del diagnóstico, el establecimiento del plan de tratamiento y la predicción del pronóstico.
- El hueso interdental :
- Defectos supraóseos : la forma de la lisis es horizontal, el borde óseo es casi perpendicular a la superficie dentaria. Asociado a una bolsa periodontal supraósea, cuyo fondo es coronal a la parte superior de la cresta ósea residual.
Imagen radiológica que muestra lisis horizontal.
- Defectos infraóseos : la forma de la lisis es oblicua, el nivel óseo se localiza apicalmente en relación a la cresta ósea. Puede afectar una o más caras. Asociado a una bolsa periodontal infraósea, cuyo fondo es apical a la parte superior de la cresta ósea residual .
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Imagen radiológica que muestra lisis vertical.
- La clasificación de las lesiones infraóseas se propone según su morfología y depende de la localización y número de paredes óseas residuales.
Dependiendo del número de paredes afectadas la lesión se denomina: monopared, bipared, tripared, cuádruple pared.
- Bolsa ósea de 3 paredes delimitada por 1 pared dentaria y 3 paredes óseas.
- Bolsa ósea de 2 paredes, delimitada por 2 paredes óseas.
- Bolsa ósea de pared única delimitada por 1 pared ósea, vestibular, lingual o proximal.
- Bolsa ósea combinada, El defecto rodea el diente parcial o completamente (surco marginal).
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- Defectos intraóseos : indica “una presencia dentro de algo” e implica pérdida de tejido dentro del proceso alveolar en las 3 direcciones espaciales. Estos defectos óseos se localizan en un solo diente.
- Cráter : Es un defecto infraóseo, definido como una lesión en forma de copa o cuenco en el área interdental, que afecta las raíces de dos dientes adyacentes. La reabsorción se logró dejando intactas las paredes vestibular y lingual.
En 1964, Ochsenbein y Bshannan clasificaron los cráteres en cuatro categorías:
- Clase 1: cráter cóncavo de 2-3 mm con paredes vestibulares y linguales gruesas
- Clase 2: cráter cóncavo de 4-5 mm con un orificio grande y paredes más delgadas
- Clase 3: Cráter cóncavo de 6-7 mm
- Clase 4: Cráter de profundidad variable con paredes óseas delgadas.
- Defectos interradiculares : una lesión interradicular corresponde a una pérdida parcial o total del sistema de anclaje y del hueso alveolar dentro de la zona interradicular, esta zona anatómica delimitada coronalmente por la furcación y lateralmente por las superficies radiculares hasta el ápice.
- . Clasificación horizontal de las lesiones de furca: Según Lindhe, Nyman y Hamp, la pérdida ósea horizontal se define en 3 clases :
- Clase I: pérdida de fijación horizontal hasta 3 mm.
- Clase II: pérdida de inserción horizontal mayor a 3 mm.
- Clase III: pérdida total de la fijación horizontal que permite el paso de la sonda.
Diagrama que representa la clasificación horizontal de las lesiones de furca según Hamp et al 1975. a) grado I b) grado II c) grado III
- Clasificación vertical de la afectación de la furca: Tarnow y Fletcher describieron una subdivisión que evalúa la pérdida ósea vertical del hueso interradicular de la furca. De esta forma se definieron tres subclases :
- Clase A: pérdida ósea vertical menor o igual a 3 mm.
- Clase B: pérdida ósea vertical entre 4 y 6 mm.
- Clase C: pérdida ósea vertical mayor o igual a 7 mm.
Diagrama que representa la clasificación vertical de las lesiones de furca según Tarnow y Fletcher. A) clase I B) clase II C) clase III
- Otras formas de defectos óseos :
- Contornos bulbosos del hueso : son engrosamientos óseos causados por exostosis, adaptación funcional o formación de contrafuertes del hueso.
- Hemisepta : La parte del tabique interdental que queda después de que la parte mesial o distal ha sido destruida por una enfermedad se llama hemisepta.
- Márgenes irregulares : Son lesiones angulares o en forma de U que se producen por reabsorción de la corteza alveolar vestibular y lingual o por diferentes gradientes de altura entre los márgenes marginales vestibular o lingual y la altura de los septos interdentales.
- Protrusiones : son bordes óseos en forma de meseta que son causados por la reabsorción de tablas óseas engrosadas.
- EVALUACIÓN DE LESIONES ÓSEAS:
Como primer paso, un examen clínico completo combinado sistemáticamente con un examen radiológico complementario es esencial para diagnosticar lesiones óseas.
- Diagnóstico clínico:
Este examen clínico inicial incluye interrogatorio médico, observación de sitios dento-gingivales, evaluación del control de placa, movilidad dental, características gingivales, búsqueda de maloclusiones y sondaje periodontal que es esencial para resaltar la presencia de bolsa periodontal, determinar su profundidad y medir la pérdida de inserción en relación a la profundidad de la lesión ósea.
El sondaje periodontal se realiza con una sonda periodontal graduada convencional para pérdidas periodontales y lesiones infraóseas; y una sonda Nabers para medir el componente horizontal de las lesiones interradiculares.
Imagen que muestra una sonda periodontal
- Diagnóstico radiológico :
El uso de imágenes radiográficas representa una ayuda al diagnóstico y proporciona una serie de información esencial para desarrollar el plan de tratamiento periodontal. Permite evaluar el nivel de hueso alveolar, así como la extensión y tipo de reabsorción ósea (alvéólisis horizontal y/o vertical). Las medidas tomadas desde la unión cemento-esmalte hasta la cresta alveolar y luego hasta los ápices de los dientes indican el grado de alvéólisis. De manera similar, la medición desde la parte superior de la cresta alveolar hasta la base del defecto óseo se utiliza en la evaluación de lesiones intraóseas.
El papel de la radiografía se realiza al inicio del tratamiento periodontal y luego durante la fase de mantenimiento para evaluar la cicatrización de los tejidos y la ausencia de recidivas de la enfermedad.
- La ortopantomografía o radiografía panorámica :
Es un examen fácil de realizar, permite una visión general, pero no detecta en ningún caso todas las posibles pérdidas óseas con precisión, la superposición de las estructuras anatómicas requiere exámenes complementarios más precisos.
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Imagen de rayos X de un examen de rayos X panorámico
- Radiografía retroalveolar :
Es un examen bidimensional complementario de una estructura tridimensional, permite definir pérdida ósea vertical pero no pérdida en ancho. Actualmente se acepta que los defectos verticales ubicados en los espacios interdentales generalmente pueden observarse en la radiografía retroalveolar tomada con un sistema de angulación. Sin embargo, en ocasiones el grosor y los bordes óseos pueden ocultarlos, así como las estructuras anatómicas. Los defectos intraóseos también pueden aparecer en las superficies vestibular, lingual o palatina, y en estos casos las lesiones no son visibles en la radiografía debido a la superposición de las estructuras.
Imagen radiológica que muestra una retroalveolar
La combinación de radiografía y sondaje constituye un enfoque diagnóstico más sensible para detectar lesiones óseas. Pero en realidad, la exposición quirúrgica es la mejor manera de determinar la configuración de estas lesiones.
LESIONES ÓSEAS PERIODONTALES: CLASIFICACIÓN – DIAGNÓSTICO
LESIONES ÓSEAS PERIODONTALES: CLASIFICACIÓN – DIAGNÓSTICO
- Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT)
Un examen tridimensional complementario, corte a corte, permite evaluar el volumen óseo. Se utiliza principalmente en el campo de implantes y endodoncia.
La CBCT es de interés en la detección de todas las lesiones intraóseas periodontales, que pueden pasar desapercibidas durante las radiografías panorámicas y retroalveolares. En 2014, los resultados del estudio de Braun et al. mostraron que la radiografía tridimensional es estadísticamente y significativamente un método de detección mejor en comparación con las imágenes bidimensionales.
- CONCLUSIÓN :
La periodontitis es una enfermedad infecciosa multifactorial que produce la destrucción progresiva del periodonto y la formación de bolsas periodontales con defectos óseos que pueden adoptar diversas formas. Es necesario clasificarlas y destacarlas para poder realizar un diagnóstico y elegir una buena actitud terapéutica que redunde en un pronóstico.
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