Cirugía periodontal: Objetivos-indicaciones-contraindicaciones-clasificación
Plan :
-Introducción
1-Definición
2-Historia
3-Objetivos
4-Principios generales
5-Clasificación
6-Indicaciones
7-Contraindicaciones
8-Instrumentación
9-Vendaje
10-Consejos postoperatorios
11-Complicaciones
-Conclusión
-Bibliografía
Introducción : La importancia de la cirugía periodontal ha seguido creciendo a medida que nuestro conocimiento de la patogénesis y etiología de las enfermedades periodontales y nuestras posibilidades diagnósticas y terapéuticas han mejorado.
1-Definición de cirugía periodontal : la cirugía periodontal incluye los tratamientos quirúrgicos realizados sobre los tejidos blandos periodontales y sobre el hueso alveolar subyacente.
2-Historia : las primeras técnicas fueron descritas por ROBiCSEK, la gingivectomía en 1884, el colgajo en 1862, y actualmente estamos mejorando técnicas antiguas y creando otras nuevas basadas en la investigación clínica y de laboratorio. Durante este siglo se han descrito y utilizado muchas técnicas, algunas han sido abandonadas porque sus efectos secundarios eran demasiado importantes, otras finalmente han visto la luz, basándose en sólidos datos clínicos experimentales.
Las técnicas quirúrgicas han evolucionado desde un enfoque sustractivo a un enfoque más conservador, lo que ha dado lugar hoy en día a enfoques minimalistas en términos de acceso y/o uso de productos de ingeniería tisular. El principio de gestión de la descontaminación de la superficie radicular también ha cambiado con el tiempo, pasando de la eliminación agresiva del cemento “necrótico” a la instrumentación suave de la superficie radicular contaminada. Inicialmente, sólo se describieron métodos de escisión de tejidos blandos inflamatorios. Posteriormente, se desarrollaron procedimientos de escisión de hueso, considerado “necrótico”, con la intención de mantener el tejido óseo residual sano. Posteriormente, las intervenciones buscaron mantener los componentes del complejo mucogingival, especialmente la altura de la encía insertada.
3-Objetivos : la cirugía periodontal tiene un lugar predominante en el tratamiento periodontal completo y debe cumplir varios objetivos:
-crear una ruta de acceso para el raspado y alisado radicular.
-Eliminar los tejidos patológicos que mantienen y agravan la destrucción del tejido periodontal.
-Eliminar las bolsas gingivales y periodontales que permiten el progreso de la enfermedad promoviendo y protegiendo la acumulación de depósitos microbianos y alimentarios e imposibilitando el cuidado periodontal personal completo.
-Recrear una morfología tisular fisiológica y funcional corrigiendo las deformaciones gingivales y óseas con el fin de restablecer un ambiente periodontal saludable que pueda ser mantenido por el paciente y evitar recaídas y permitir posibles restauraciones protésicas.
-Reconstruir tejidos periodontales superficiales y profundos.
-Facilitar la regeneración del anclaje periodontal destruido por la enfermedad.
4-Principios generales : aunque las técnicas son numerosas y cada caso requiere cuidados quirúrgicos específicos, existe un cierto número de principios comunes a todos los procedimientos de cirugía periodontal.
- El procedimiento quirúrgico debe situarse siempre en el contexto del tratamiento.
- Siempre elegiremos la técnica más sencilla que dará el mejor resultado.
- Las contraindicaciones temporales o permanentes, locales o generales para la cirugía se buscarán mediante un examen clínico completo.
- Para realizarse correctamente, la cirugía periodontal requiere de unas condiciones operatorias específicas.
Cirugía periodontal: Objetivos-indicaciones-contraindicaciones-clasificación
5-Clasificación de las técnicas de cirugía periodontal : se han descrito varias clasificaciones. FRIEDMAN N y LEVINE L (1964), KRAMER G y KOHN D (1966), GOLDMAN H y COHEN W (1968), CALANDRIELLO y BAR (1969), SPIRGI y TECUCIANU JF (1971).
Se basan en la región anatómica afectada (intervención distal, colgajo palatino), en la naturaleza de las lesiones a tratar (hipertrofia gingival) o en el tipo de tejido afectado (encía, mucosa alveolar, hueso) y, finalmente, en la naturaleza de la herida quirúrgica (primera o segunda intención) y de los colgajos (mucosos o mucoperiósticos). Cada técnica tiene un carácter predominante que puede clasificarse en: reductiva, correctiva, conservadora, reconstructiva.
Clasificación de Tecucianu JF 1976:
- Técnicas de reducción:
Tejido gingival: gingivectomía
Tejido mucoso: frenectomía
Tejido gingival y mucoso: colgajo mucoperióstico
Tejido óseo: osteotomía
Tejidos gingivales, mucosos, óseos y dentales: tratamiento de lesiones pulpo-periodontales
- Técnicas conservadoras:
Tejido gingival: curetaje periodontal
Tejido gingival y mucoso: colgajo reposicionado
Tejido óseo: curetaje de lesiones óseas de 1 o 2 paredes y furcaciones
- Técnicas correctivas:
Tejido gingival: gingivoplastia
Tejido mucoso: frenotomía
Tejido óseo: osteoplastia
- Técnicas reconstructivas:
Mucogingival: colgajo deslizante, injerto gingival
Conjuntivo-perióstico: injerto conjuntivo-perióstico
Hueso: injerto óseo
Implante: implante óseo
Clasificación de Bouchard : las cirugías periodontales se pueden clasificar en varios tipos:
-Cirugía diagnóstica (intervención sobre un sujeto enfermo) : esta cirugía tiene como objetivo proporcionar los elementos que contribuyen al diagnóstico. El procedimiento quirúrgico habitualmente es el colgajo de acceso, que entonces debe denominarse: colgajo de exploración. (Ej.: identificación de un defecto anatómico). El procedimiento de exploración quirúrgica casi siempre es seguido inmediatamente por la eliminación quirúrgica de la bolsa. Dada la calidad de las imágenes, hoy en día ya no hay motivos para considerar la cirugía diagnóstica para evaluar la extensión o la gravedad de los defectos periodontales.
-cirugía curativa (intervención sobre un sujeto enfermo) : tiene como objetivo tratar la enfermedad y curar al paciente, es decir eliminar las bolsas periodontales y detener la pérdida de inserción. El abordaje clásico es la cirugía resectiva y la cirugía regenerativa.
-cirugía profiláctica (intervención en sujetos sanos de riesgo) : interviene como medida preventiva con el fin de evitar la aparición o desarrollo de una enfermedad o lesión periodontal. La cirugía profiláctica es esencialmente mucogingival (eliminación de frenillos y bridas). En esta categoría se incluyen las intervenciones destinadas a promover el acceso a la higiene mediante la creación de un entorno tisular favorable.
– cirugía reparadora y reconstructiva (intervención sobre sujetos sanos que han estado enfermos y tienen secuelas) : los tratamientos periodontales, generalmente quirúrgicos, generan importantes secuelas estéticas y funcionales. La cirugía reconstructiva puede remediar estos efectos secundarios y por tanto generar las secuelas de la enfermedad. Esta cirugía también ayuda a remediar secuelas no causadas por los tratamientos periodontales. (ondoncia, ortodoncia, prótesis etc.)
-cirugía paliativa (intervención sobre un sujeto enfermo) : permite preservar los dientes afectados por una periodontitis grave. Está indicado en casos de pérdida de inserción continuada después del tratamiento no quirúrgico. Clásicamente consiste en una simple trampilla de acceso. Ayuda a mantener un confort bucal satisfactorio para el paciente. Indicado en ancianos, discapacitados o con periodonto reducido.
6-Indicaciones:
-Accesibilidad insuficiente que dificulta la realización del raspado y alisado radicular.
– Accesibilidad insuficiente que dificulta el control de placa realizado por el paciente.
Cirugía periodontal: Objetivos-indicaciones-contraindicaciones-clasificación
7-Contraindicaciones:
-Cooperación del paciente: dado que la existencia de un control óptimo de la placa durante el postoperatorio es determinante para el éxito del tratamiento periodontal, un paciente que no pueda cooperar durante la terapia etiológica no debe someterse a un tratamiento quirúrgico.
-Enfermedades cardiovasculares: la hipertensión arterial y la angina de pecho no impiden la intervención quirúrgica. Los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio no deben someterse a una cirugía dentro de los meses posteriores a la hospitalización y más allá de este período, solo por razones válidas y en cooperación con el médico tratante. El tratamiento anticoagulante produce una mayor tendencia al sangrado. La cirugía periodontal debe programarse tras consultar con el médico. No se deben utilizar salicilatos para combatir el dolor en el postoperatorio, ya que existe una mayor tendencia al sangrado. La presencia de endocarditis reumática, lesiones cardíacas congénitas de prótesis valvulares y vasculares implica riesgos de injerto bacteriano a nivel de los tejidos cardíacos durante la bacteriemia que sigue a la manipulación de las bolsas periodontales. El tratamiento de estos pacientes debe ser precedido de enjuague bucal con solución antiséptica de clorhexidina al 0,2% y se debe prescribir una terapia antibiótica adecuada e iniciarla unas horas antes del procedimiento.
– Trastornos hematológicos: los pacientes con leucemia aguda, agranulocitosis y linfogranulomatosis no deben someterse a tratamiento quirúrgico. Las formas moderadas o compensadas de anemia no impiden el tratamiento quirúrgico. Las formas más graves y menos compensadas pueden provocar una disminución de la resistencia a la infección y una mayor tendencia al sangrado. En estos casos, el tratamiento quirúrgico sólo debe realizarse después de consultar con el médico tratante.
– Trastornos hormonales: La diabetes mellitus conduce a una disminución de la resistencia a las infecciones, una tendencia a un retraso en la curación y una predisposición a la arteriosclerosis. Los pacientes bien equilibrados pueden someterse a cirugía siempre que se tomen precauciones para no alterar la dieta ni los requerimientos de insulina.
-La función suprarrenal puede estar bloqueada en pacientes que han estado tomando dosis altas de corticosteroides durante un largo período de tiempo. Esto implica una reducción de la resistencia al estrés físico y psicológico; A veces es necesario cambiar las dosis de corticosteroides durante el período de tratamiento quirúrgico. Se debe consultar al médico tratante.
– trastornos neurológicos: la epilepsia a menudo se trata con fenitoína, que puede (en el 50% de los casos) promover la aparición de hiperplasia gingival. Estos pacientes pueden, sin restricciones especiales, someterse a tratamiento quirúrgico. La esclerosis múltiple y la enfermedad de Parkinson pueden, en sus formas más graves, hacer imposible el tratamiento quirúrgico ambulatorio. La presencia de paresia, función muscular reducida, temblor y reflejos incontrolables pueden requerir que el tratamiento se realice bajo anestesia general.
8-Preparación del paciente para la cirugía periodontal : toda cirugía está precedida por:
A partir de un examen clínico y radiográfico
Análisis de sangre (FNS, azúcar en sangre, TP)
A partir de una preparación inicial que incluye los siguientes pasos
-motivación por la higiene
– raspado y pulido de superficies dentales
-Extracción de dientes irrecuperables
-Cuidado de los dientes cariados
-eliminación de empastes y prótesis iatrogénicas
– producción de prótesis temporales funcionales
-tratamiento de oclusión
Premedicación sedante si es necesario.
9-Instrumentación: Los instrumentos deben almacenarse en cajas o bandejas esterilizadas “listas para usar”.
-espejo bucal
-pinzas
-sonda periodontal
-mangos para bisturíes de hoja desechable (mango Bard-Parker, mango Blake con apriete por tornillo)
-cuchillos quirúrgicos
-desprendedores
-pinzas hemostáticas
– alicates para cortar chicles, alicates para gubias
-raspador y cureta-tijeras para encías
-tijeras para encías
-tijeras y limas para huesos
-tijeras de sutura
– fresas
-Pinzas porta-hilos y agujas para suturar
-espátula bucal.
-jeringa para irrigación
-cánula de succión
Material adicional:
-Campos
-guantes esterilizados
-Suero fisiológico
-jeringa para anestesia local
– comprime
-aspiración quirúrgica.
Cirugía periodontal: Objetivos-indicaciones-contraindicaciones-clasificación
10-Apósito : el apósito quirúrgico protege la zona operada y asegura el soporte de la encía. Debe colocarse bien para no lesionar los tejidos.
11-Consejos y cuidados postoperatorios : dependiendo del procedimiento realizado se prescribirán antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios. Durante las visitas de seguimiento postoperatorio, se limpiarán las zonas operadas y se instruirá al paciente en el cuidado periodontal personal (cepillado, estimulación, masaje).
-Prescripción de analgésicos : el analgésico de elección parece ser el paracetamol a razón de 20 a 30 mg/kg/día. No se recomienda el ácido acetilsalicílico debido a su efecto antiplaquetario, que puede provocar hemorragia y hematoma postoperatorio. De igual forma, es mejor evitar prescribir noramidopirina y sus derivados (Visceralgin) como tratamiento de primera línea por el riesgo de desarrollar agranulocitosis inmunoalérgica, que es mortal en el 10% de los casos. Por las mismas razones alérgicas, se deben evitar los derivados de la glafenina. Se debe evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos a dosis altas con fines analgésicos (niflumicida o ibuprofeno) por el riesgo de prolongar un posible proceso séptico. Como segunda opción se prescribe la combinación paracetamol-codeína.
-El edema es extremadamente común en el cuidado dental postoperatorio. Aunque no es posible evitarlo, prevenirlo o evitarlo por completo, sí es posible limitar su importancia. El método más sencillo es aplicar una compresa de hielo (evitando quemar la piel). Los antiinflamatorios no esteroides se prescriben comúnmente, a veces corticoesteroides intravenosos por un corto período, en su interés (en ausencia de contraindicaciones médicas, de posibles focos infecciosos y bajo cobertura antibiótica) metilprednisolona, solumedrol R a una dosis de 0,5 a 1 mg/KG/día por un período no superior a 48 a 72 horas.
-Higiene bucal : es fundamental para una buena cicatrización. Incluye cepillado después de cada comida y enjuagues bucales que se iniciarán al día siguiente de una intervención asociada al uso de hilo dental de seda.
-Alimentación : puede comenzar, si es posible, la misma noche de la operación. Se deben evitar los alimentos sólidos, los líquidos calientes o ácidos o los alimentos picantes, aunque se recomiendan bebidas heladas.
-Antibiótico : el tratamiento antibiótico postoperatorio no es sistemático. El antibiótico de elección es la amoxicilina a razón de 2 a 3 g/día.
-Tabaco : Es muy importante abstenerse de fumar durante al menos una semana.
12-Complicaciones:
-sangrado postoperatorio : una simple presión durante unos minutos en la zona afectada suele ser suficiente para conseguir la hemostasia . El sangrado más severo requiere ligadura de los vasos mediante suturas. Para los injertos se realizará un canal antes de la operación. Si la arteria palatina está afectada, inyecte anestesia local en el canal palatino mayor y aplique presión sobre la herida.
-edema : no es preocupante, desaparece espontáneamente en unos días, se puede prevenir aplicando hielo dentro de las 6 horas siguientes a la operación.
-sensibilidad a la presión : desaparece espontáneamente al cabo de unos días
-movilidad dentaria : desaparece a los pocos días de la cirugía.
– Conclusión : la importancia de las enfermedades periodontales es cada vez mayor en las preocupaciones de los profesionales que deben diagnosticarlas y tratarlas. El lugar de la cirugía periodontal en el tratamiento de las enfermedades periodontales está aumentando en paralelo al mejor conocimiento que tenemos de la patogénesis y de los fenómenos cicatriciales. Pero sólo tiene interés un tratamiento completo donde el periodoncista, el protésico y el paciente aúnan sus esfuerzos para conseguir un éxito real y duradero.
“ Si bien la cirugía periodontal no es la totalidad de la periodoncia, no existe un tratamiento periodontal completo sin cirugía ”
Bibliografía:
-Francois Vigouroux Guía práctica de cirugía periodontal Elsevier MASSON
-Manual de Periodontología Clínica de Jan Lindhe edición CDP
-JFTECCUCIANU Cirugía periodontal EMC París, Estomatología, 6-1978,23602 A-10
-L Chikhani, F Guilbert Cuidados postoperatorios en cirugías estomatológicas y maxilofaciales EMC 22-091-p-10
-OTTO ZUHR MARC HÜRZELER cirugía plástica y estética en periodoncia e implantología un enfoque microquirúrgico.
-Philipe Bouchard Periodontología Implantología Volumen 2 Terapéutica quirúrgica Lavoisier Ciencias de la medicina
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