INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS TRATAMIENTOS ENDODÓNTICOS
- Introducción :
Los avances tecnológicos y el aporte de nuevos instrumentos endodóncicos han permitido recuperar muchos dientes que hace unos años estaban destinados a ser extraídos, sin embargo el tratamiento endodóncico en algunos de ellos sigue estando contraindicado por múltiples motivos.
- Definición de tratamiento endodóntico (TE):
Es un procedimiento que consiste en tratar enfermedades de la pulpa y periápice así como transformar un diente patológico en una entidad sana, asintomática y funcional sobre la arcada, aplicándose desde el extremo coronal hasta el extremo apical de una red de canales de un diente o de una raíz dentaria.
- Los objetivos del tratamiento endodóntico:
- Eliminar y neutralizar todas las sustancias orgánicas contenidas en la red de canales.
- Ensanchamiento del conducto radicular: implica el desbridamiento o recorte del conducto radicular.
- Obturación de la red de conductos: (obturación tridimensional)
- Las indicaciones:
Las indicaciones del tratamiento endodóntico incluyen todas las enfermedades de la pulpa dental, sus complicaciones y más generalmente todos los eventos patológicos o traumáticos que puedan afectar la raíz dental.
- Pulpitis irreversible.
- Pulpa necrótica con o sin complicaciones.
- Signos clínicos y/o radiográficos de periodontitis apical.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS TRATAMIENTOS ENDODÓNTICOS
- Pronóstico desfavorable de la vitalidad pulpar, alta probabilidad de exposición pulpar durante la restauración coronal no permitiendo recubrimiento directo, amputación radicular o hemisección.
- Razones protésicas.
- Fractura dental con exposición pulpar:
- La decisión terapéutica responderá:
- Desde la etapa de desarrollo de la raíz (diente maduro, inmaduro).
- Del tamaño de la exposición pulpar.
- La cantidad de tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la consulta.
- Contraindicaciones:
- General:
- Contraindicaciones relacionadas con el paciente o el médico:
Es ilusorio e inútil realizar un tratamiento endodóntico complejo en un paciente que no ha sido capaz de motivarse y que no participa en el tratamiento.
Por el contrario, la falta de experiencia, organización, interés o formación del profesional son motivos importantes de abstención en casos complejos.
- Contraindicaciones médicas:
Son raros, clásicos y algunos de ellos merecen ser discutidos.
1/Edad:
Definición de paciente anciano:
El paciente anciano puede definirse como una persona mayor de 75 años o mayor de 65 años con pluripatología.
La edad no es una contraindicación para el tratamiento endodóntico.
INGLE dice: “Un paciente que ha conservado sus dientes hasta una edad avanzada merece algo mejor que una extracción”.
Dicho esto, se pueden encontrar ciertas dificultades relacionadas con el envejecimiento.
2/ embarazo:
- El tratamiento endodóntico siempre es preferible a la extracción en caso de un embarazo normal sin contraindicaciones particulares.
- No se realizará ningún tratamiento endodóntico de rutina durante el primer trimestre del embarazo.
- Los tratamientos de urgencia se realizarán como mínimo, retrasándose lo máximo posible hasta el segundo trimestre.
- Toda atención urgente destinada a tratar el dolor o la infección debe realizarse sin demora.
- Después del segundo trimestre, la atención se pospondrá para evitar el riesgo de parto prematuro, excepto en casos de extrema emergencia.
3/Condiciones patológicas:
Ciertas enfermedades graves se consideran incompatibles con el tratamiento endodóntico.
A/ Pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana o infecciosa:
- General:
Definición: La endocarditis infecciosa es la consecuencia de un injerto microbiano en una válvula cardíaca. Tiene repercusión local (lesiones valvulares) y general (riesgo de insuficiencia cardíaca, complicaciones infecciosas, vasculares o renales).
Clasificación:
- El contacto con el equipo médico es obligatorio para conocer la verdadera naturaleza de la enfermedad cardíaca y sobre todo para valorar la importancia del riesgo de infección.
- En pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa, ciertos procedimientos invasivos están contraindicados.
- Cualquier procedimiento invasivo autorizado requiere profilaxis antibiótica.
- Los tratamientos endodóncicos sólo pueden realizarse después de verificar la vitalidad pulpar.
- Los tratamientos endodóncicos se reservan para dientes vitales uniradiculares en una sola sesión y bajo dique.
- Los tratamientos endodóncicos en dientes con pulpa no vital y el retratamiento endodóncico están contraindicados.
- Los tratamientos endodóncicos en dientes con pulpa viva en varias sesiones o sin dique están contraindicados.
B/ Osteorradionecrosis:
Se trata de un problema complejo que sólo debe tratarse previa consulta con el equipo médico.
- Antes de la irradiación: el tratamiento endodóntico se reservará para dientes sin complicaciones y evitando los empastes metálicos.
- Después de la irradiación: las extracciones plantean problemas complejos, por lo que se pueden considerar tratamientos endodóncicos tras terapia antibiótica y acuerdo del equipo médico.
C/ Diabetes:
La diabetes no es una contraindicación para el tratamiento endodóntico. Sólo hay dos precauciones a tomar: la primera es anestésica, la segunda consistirá en evitar complicaciones celulares u óseas que pueden llegar a ser graves.
- Para el paciente desequilibrado en el que es necesario un tratamiento endodóntico, son posibles dos escenarios:
- Si se trata de un tratamiento inicial en un diente despulpado, se puede considerar el tratamiento;
- Si se trata de un tratamiento inicial o de un retratamiento sobre un diente infectado y el diente es de gran interés estratégico, tras haber evaluado su viabilidad, el tratamiento puede realizarse bajo profilaxis antibiótica. Esto se basa en el protocolo para la endocarditis infecciosa.
- Favoreceremos entonces los tratamientos en sesión única para no multiplicar la profilaxis antibiótica. Si es necesario será necesario extraer el diente.
D/ Leucemia crónica y cáncer en etapa terminal:
Parece que tras el asesoramiento del equipo médico se puede realizar el tratamiento endodóntico.
E/ Trastornos de la coagulación:
El tratamiento endodóntico siempre será preferible a la extracción por el riesgo de sangrado, debiendo siempre consultar al equipo médico.
- Orden local:
1/Imposibilidad de reconstrucción coronaria:
Cualquier imposibilidad de reconstruir la corona del diente, a menudo asociada a caries coronales, contraindica el tratamiento endodóntico.
2/Raíces cortas:
Estas raíces no deben ser tratadas por ser proféticamente inutilizables en prótesis fijas , además la inevitable recesión periodontal con el tiempo impide un pronóstico favorable.
3/Dientes aislados sin antagonistas:
Para estos dientes habrá que valorar el interés protésico posterior.
4 / Tratamiento endodóntico condenado al fracaso por causas periodontales:
- Lesiones periodontales muy avanzadas: casi siempre son una contraindicación para el tratamiento endodóntico. Seremos muy cuidadosos en el diagnóstico y evitaremos practicar tratamiento endodóntico si existen lesiones periodontales en fase terminal.
- Dos situaciones son frecuentemente pasadas por alto por el endodoncista y dos de ellas siempre terminan en fracaso: “Dehiscencia y fenestración”
- dehiscencia: es una pérdida completa de la tabla externa (o de ambas tablas óseas, lo que es más raro) hasta la región apical: no tiene curación.
- fenestración: es el paso del extremo apical a través de la tabla externa, esta situación sin ser frecuente no es excepcional y conduce a fallas inexplicables cuando no se reconoce. La cirugía endodóncica mediante resección del extremo radicular permite muy buenos resultados.
5/Fractura radicular vertical:
Representan una imposibilidad de tratamiento más que una contraindicación. Las fracturas horizontales son susceptibles de tratamiento endodóntico.
6/Reabsorciones perforantes internas:
Son elegibles para tratamiento endodóntico siempre que se complemente con cirugía periapical cuando sea posible.
- Conclusión :
Un correcto examen clínico y una entrevista bien realizada nos permiten realizar el diagnóstico correcto y proponer el tratamiento ideal para cada patología, teniendo en cuenta los factores ambientales locales y generales.
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