MANEJO DE UN PACIENTE BAJO RADIOTERAPIA CERVICOFACIAL
1-Radioterapia
Modalidad terapéutica utilizada en cancerología, destinada a destruir células tumorales.
Permite administrar una dosis precisa de radiación ionizante al tumor y sus extensiones.
2-Indicación
- Radioterapia curativa: (curar)
- Tumores pequeños, radiosensibles o inoperables.
- Recidiva local, metástasis en ganglios linfáticos.
- Radioterapia paliativa: (para proporcionar alivio cuando hay esperanza de recuperación)
- Tumores de gran tamaño.
- Pacientes inoperables (problema general).
3-Los diferentes tipos de radioterapia
El progreso en radioterapia es constante, es imposible describir todas las técnicas de nuestro curso. Todos ellos tienen como objetivo centrar los rayos con la mayor precisión posible sobre el tumor y preservar el tejido sano tanto como sea posible.
Radioterapia conformada estándar
Se trata de radioterapia “clásica”. Todo lo que se encuentra fuera de la zona de irradiación no se irradia. Los efectos secundarios no pueden aparecer fuera del área irradiada.
Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
Es un procedimiento altamente técnico. Consiste en variar la forma del haz de irradiación durante una misma sesión para adaptarse a las limitaciones de forma y volumen del órgano a tratar.
Radioterapia estereotáxica
Esta técnica sólo se puede utilizar para el tratamiento de cáncer de pequeño volumen. Se trata de utilizar pocas sesiones de radioterapia pero administrar grandes dosis en cada una de estas sesiones.
4-Nociones fundamentales
- Dosimetría
Estudio de las dosis recibidas por los diferentes puntos de los volúmenes irradiados. Expresado en Grays (Gy).
- Volumen objetivo
Corresponde al volumen tumoral que deben alcanzar los rayos en una misma posición para controlar la regresión del tumor y limitar las secuelas sobre los tejidos circundantes.
- Campos de irradiación
En el caso de los tumores VADS, estos incluyen:
Las glándulas salivales.
Las mandíbulas.
Dientes.
Las áreas de los ganglios linfáticos.
MANEJO DE UN PACIENTE BAJO RADIOTERAPIA CERVICOFACIAL
5-Complicaciones y secuelas
5-1-complicaciones agudas
5-1-1-Complicaciones que afectan la piel que recubre
– A partir de la tercera semana, a 20Gys.
– Pigmentación, epidermatitis, prurito de la zona irradiada.
– Pérdida de cabello.
– Reparación 6 semanas después de suspender la TRT.
5-1-2-Complicaciones que afectan la mucosa oral.
- La radio está en silencio:
- Estomatitis iatrogénica dolorosa inducida por radiación ionizante.
- Signos funcionales: dolor, disfagia, trastorno del habla.
- Tiempo de inicio: 10 a 15 días después del inicio de la TRT.
- Duración: Persiste 2-3 semanas después de finalizar la TRT.
- Fisiopatología: La mucositis es un proceso biológico complejo
Describimos 4 fases:
– fase inflamatoria (vascular)
– fase epitelial
– fase ulcerativa
– fase de remisión
- Factores de riesgo:
- Dosis y duración de la irradiación
- Hiposalia
- El mal HBD
- De fumar
- Candidiasis mucosa:
Cambios cuantitativos y cualitativos en la saliva
↓
Disminución del PH
↓
Desarrollo de la flora acidogénica
↓
Infecciones bacterianas y candidiásicas
5-1-3-Trastornos del gusto “Ageusia”:
- Alteración de la función gustativa.
- Se instala a partir de la segunda o tercera semana.
- Desde 30 Gys.
- Irradiación de receptores sensoriales de la mucosa.
- Sensación de sabor metálico.
- Regresión 4 a 6 semanas después de finalizar el tratamiento.
5-1-4-Complicaciones salivales “Hipótesis”:
- Consecuencia de la irradiación de las glándulas salivales
- De 50 a 70 Gys → saliva viscosa, pH ácido
- Boca seca → dificultades funcionales
- La hiposalia puede ser transitoria o permanente (xerostomía).
5-2-Efectos tardíos
5-2-1-Complicaciones musculares: limitación de la apertura bucal
- Se debe a dos causas:
- Fibrosis de los músculos masticatorios
- Irradiación ATM
- Ocurre después de 3 a 6 meses.
- Alteración de la alimentación, cepillado y realización de prótesis.
5-2-2-Consecuencias sobre el órgano dentario:
- Decoloración marrón o negra de las superficies de esmalte y dentina.
- Velocidad de evolución.
5-2-3-Xerostomía
- Consecuencia de la atrofia de las glándulas salivales
- Definitivo a partir de 65 Gys.
- Boca seca.
- Problemas de habla y deglución.
- Infecciones bucales y caries.
5-2-4-Complicaciones óseas: ORN (osteoradionecrosis)
- Definición
Se trata de una osteítis iatrogénica que aparece a dosis de radiación ionizante = o > 40 Gys; Se observa especialmente a nivel de la mandíbula.
-Factores etiológicos
• Factores determinantes: radioterapia (> 60Gys)
• Factores desencadenantes: trauma.
• Factores favorecedores: gran volumen tumoral, proximidad ósea.
-Aspectos clínicos:
- ORN aséptico: asintomático.
- ORN séptico: sobreinfección del hueso.
-Aspectos radiológicos:
- Rarefacción ósea, osteólisis.
- Imagen de secuestro
-Evolución :
Extensión, sobreinfección, fístulas, fracturas patológicas.
MANEJO DE UN PACIENTE BAJO RADIOTERAPIA CERVICOFACIAL
6-Precauciones a tomar al someterse a radioterapia
6-1-Antes de la radioterapia:
PAPEL DEL DENTISTA :
– Realizar una evaluación inicial de la salud bucal.
– Evaluar el nivel de motivación del paciente.
– Realizar una restauración de la cavidad bucal.
– Implementar ciertos actos profilácticos.
RESTAURACIÓN DE LA CAVIDAD BUCAL:
– Motivación por la higiene.
– Extracciones dentales.
– Evaluación en odontología conservadora.
– Terapia láser preventiva.
– Fabricación de canaletas porta gel fluorado.
6-2-Durante la radioterapia :
PAPEL DEL ODONTÓSTOMATÓLOGO :
– Aliviar al paciente.
– Interceptar o controlar la infección bacteriana o candidiásica.
– Mantener una buena salud bucal.
– Gestionar la emergencia.
6-3 -Después de la radioterapia :
CONTROL DEL DÉFICIT SALIVAR:
– Uso de sustitutos de saliva:
– Saliva artificial.
– Prótesis salival .
– Otros: aceite, mantequilla, chicle.
– Prescripción de sialagogos.
LUCHA CONTRA LA RESTRICCIÓN DE LA APERTURA DE LA BOCA:
– Masajes.
– Movilización mandibular.
EXTRACCIONES:
En el campo de irradiación:
- Extracción a los 6 meses.
- Acuerdo del radioterapeuta.
- Cobertura ATB 2 días antes → cicatrización.
- Anestesia sin vasoconstrictor.
- Suturas.
Fuera del campo de irradiación: El paciente se considera sano.
PRÓTESIS :
– Se realiza tras la desaparición de cualquier fenómeno de reacción de la mucosa .
– Prótesis articular: paciente motivado, muy abollada.
– Prótesis adjunta:
– Impresión no compresiva.
– Oclusión de conveniencia.
– Dientes de resina.
– Controles periódicos.
TRT QUIRÚRGICO PARA OSTEORADIONECROSIS :
– Destinado a formas graves.
– Cirugía limitada: secuestro.
– Cirugía mayor: hemimandibulectomía.
TRT NO QUIRÚRGICO
- Terapia de oxígeno hiperbárico: Estimulación de la síntesis de colágeno a nivel óseo.
- Terapia con láser
NIÑO IRRADIADO:
– Seguimiento y evaluación del HBD.
– Las extracciones y cuidados se realizan con las mismas precauciones que para los adultos.
Conclusión :
El papel del dentista es importante desde la etapa de toma de decisiones terapéuticas y durante todo el TRT. Restaurar la cavidad bucal antes del tratamiento permite una reducción de complicaciones, una mayor comodidad del paciente y mejores resultados terapéuticos.
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