LESIONES POTENCIALMENTE MALIGNAS DE LA MUCOSA ORAL
Plan :
Introducción
- Definición
Lesiones precancerosas
Condiciones precancerosas
- Recordatorios anatómicos e histológicos
2.1 El epitelio
2.2 La membrana basal
2.3 El corion
- Factores etiológicos
- Estudio clínico
4.1 Leucoplasia
4.2 plano de líquenes
4.3 Fibrosis submucosa
4.5 Eritroplasia
4.6 Queilitis actínica crónica
- Condiciones precancerosas
- Apoyo terapéutico
Conclusión
LESIONES POTENCIALMENTE MALIGNAS DE LA MUCOSA ORAL
Introducción :
Los cánceres de cavidad oral tienen características comunes, entre ellas:
- Histología: frecuencia de carcinomas de células escamosas
- Sus etiologías: intoxicación por alcohol y tabaco.
Uno de los factores que explica este mal pronóstico es el retraso en el diagnóstico.
“Este retraso no es aceptable porque modifica significativamente el pronóstico, además de requerir un tratamiento más agresivo y más mutilador. “.
Además, sólo se obtendrán mejores resultados en la lucha contra estos cánceres mediante la detección , el diagnóstico y el tratamiento precoz de las lesiones de riesgo , las lesiones precancerosas y los cánceres en fase inicial.
De igual modo, el seguimiento de estas lesiones debería permitir el tratamiento precoz de los cánceres.
Es cierto que en casi el 17% de los casos el carcinoma de células escamosas está precedido de lesiones crónicas, pero lo más frecuente es que se presente sobre una mucosa aparentemente sana.
1. Definición:
Lesiones precancerosas:
o lesión potencialmente maligna según la OMS, “es un tejido morfológicamente alterado en el que el cáncer se desarrollará más fácilmente que en el tejido sano”. Estas lesiones cumplen tres criterios: deben preceder a la aparición del cáncer, estar relacionadas con el cáncer, pero ser diferentes del cáncer.
Condiciones precancerosas:
La OMS define una condición precancerosa como una “condición generalizada asociada con un riesgo significativamente mayor de cáncer”.
Queratosis:
Este término se refiere a cualquier lesión blanca de la mucosa oral secundaria a una anomalía de la queratinización del epitelio.
El término queratosis debe complementarse con un calificador que especifique su etiología; Por lo tanto, estamos hablando de:
Queratosis galvánica
Queratosis infecciosa
Queratosis térmica
Queratosis inducida por fármacos
Queratosis traumática
2. Recordatorios anatómicos e histológicos:
Es la membrana mucosa que recubre la pared interna de los labios y la cavidad bucal; Se continúa con la piel en la unión bermellón, lado externo de los labios.
Continúa por detrás con la mucosa digestiva (faringe) y respiratoria (laringe).
La cavidad bucal está completamente revestida por una mucosa que reposa sobre los planos conectivo, muscular y óseo. La mucosa está formada por un epitelio de revestimiento que reposa sobre la lámina propia a través de una membrana basal.
2.1. El epitelio:
Es pavimentoso, multiestratificado, queratinizado o no según la localización. Incluye:
- Una capa de células germinativas (estrato germinativo), unida a la membrana basal. Formada por células cúbicas en una o dos capas; Estas células son las menos diferenciadas del epitelio. Esta capa también contiene melanocitos y células dendríticas de Langerhans.
- Un cuerpo mucoso de Malpighi (estrato espinoso). Las células son más grandes y comienzan a aplanarse (este fenómeno se hace más pronunciado a medida que las células migran hacia la superficie).
- Una capa granular (estrato granuloso) que está presente sólo en áreas de mucosa queratinizada; Está formada por células grandes y aplanadas que contienen granos de queratohialina (proteína de azufre que dará lugar a la queratina).
- Capa superficial cuyas células se descaman (estrato córneo). En esta capa, las células alargadas y desunidas contienen orgánulos, con su núcleo más o menos degenerado.
LESIONES POTENCIALMENTE MALIGNAS DE LA MUCOSA ORAL
2.2 Membrana basal:
Constituye la interfase entre el epitelio y el corion. Es una tira delgada que sigue las ondulaciones de las crestas epiteliales.
La membrana basal juega un papel importante, filtrando los intercambios, permitiendo la fijación de los queratinocitos, influyendo en su diferenciación y renovación y su ruptura es decisiva en la invasión de los cánceres.
2.3. El corion
Está constituido por tejido conectivo fibroblástico el cual presenta aspectos variados según la zona. Es laxo, ricamente vascularizado en su parte superficial o papilar. Contiene glándulas salivales accesorias mixtas (seromucosas) o mucosas y terminaciones nerviosas.
3. Factores etiológicos:
Las principales causas son:
- Tabaco y alcohol: El tabaco y el consumo excesivo de alcohol aumentan el riesgo de cáncer bucal. La combinación de ambos supone un riesgo mayor que consumir sólo uno de estos dos factores.
- Sol: La exposición prolongada y sin protección a los rayos del sol supone un riesgo de cáncer de labio.
- Edad: Las lesiones precancerosas son más comunes en personas mayores debido a su mayor exposición a factores de riesgo.
- Higiene: La mala higiene bucal contribuye al desarrollo de lesiones precancerosas.
- Dieta: Si bien una dieta saludable reduce el riesgo de cáncer, una dieta pobre, por el contrario, promueve su aparición de una forma u otra.
- Traumatismo crónico (prótesis).
4. Estudio clínico
4.1. LEUCOPLASIA:
Definición :
“Lesión predominantemente blanca de la mucosa oral y que no corresponde a ninguna otra entidad nosológica conocida; “Esta es una verdadera lesión precancerosa”.
Es una lesión blanca de la mucosa oral, que no se desprende mediante rascado. El diagnóstico de leucoplasia puede atribuirse a cualquier lesión blanca, de forma provisional.
El tabaco es el único factor etiopatogénico que se conserva actualmente, por definición.
Las diferentes definiciones de leucoplasias atribuidas durante las últimas décadas (Warnakulasuriya et al, 2007). (6)
| OMS (1978) | Mancha o placa blanca que no puede asimilarse clínica ni histológicamente a ninguna otra patología. |
| Primera Conferencia Internacional sobre Leucoplasia Oral. Malmo, Suecia. | Mancha o placa blanca que no puede asimilarse clínica ni histológicamente a ninguna otra enfermedad y que no está asociada a ningún agente causal físico o químico excepto el tabaco. |
| Simposio Internacional Uppsala, Suecia | Lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede asimilarse a ninguna otra patología definible. |
| OMS (1997) | Lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede asimilarse a ninguna otra lesión definible. |
| Warnakulasuriya y otros (2007) | El término leucoplasia debe utilizarse para reconocer manchas blancas de riesgo cuestionable excluyendo otras patologías conocidas que no conllevan mayor riesgo de cáncer. |
Aspectos clínicos:
– El aspecto clínico de la leucoplasia homogénea:
- Mancha de aspecto predominantemente blanco uniforme, ligeramente o nada elevada,
- Superficie hiperqueratósica a menudo en forma de mosaico,
- No se desprende al rascarse.
- Sin o con eritema discreto y forma uniforme sin erosión.
LESIONES POTENCIALMENTE MALIGNAS DE LA MUCOSA ORAL
– Leucoplasia no homogénea: se manifiesta en forma de:
- Nódulo blanquecino, elevado y redondeado con crecimientos rojizos o blanquecinos.
- Ya sea en forma de una playa verrugosa, siempre blanca, perlada, a veces con grietas,
- O incluso en forma de lesión que combina un aspecto eritematoso con un aspecto blanquecino, con relieve y bordes muy irregulares.
LESIONES POTENCIALMENTE MALIGNAS DE LA MUCOSA ORAL
Histología: El diagnóstico definitivo se confirma histológicamente. La leucoplasia se caracteriza por hiperqueratosis, displasia epitelial más o menos pronunciada, hiperacantosis y un infiltrado linfoplasmocitario en el corion; La membrana basal todavía está intacta y respetada.
Leucoplasia verrugosa proliferativa:
- Muy degenerativo,
- Es multifocal, más o menos homogénea, exofítica.
- Se presenta principalmente en mujeres mayores y no tiene etiología.
- Casi siempre se convierte en carcinoma.
Evolución de la leucoplasia:
- Estas lesiones pueden retroceder, lo que suele ocurrir después de dejar de fumar, o persistir.
- Se vuelven malignos en el 5 al 20% de los casos (Paré y Joly 2017).
- Cualquiera que sea el tipo de lesión, el médico debe orientar a su paciente para reducir los factores de riesgo.
- El tratamiento de lesiones únicas, pequeñas y homogéneas implica escisión, análisis de la lesión y seguimiento regular.
- Cuando la lesión es extensa se realizan biopsias periódicamente aunque éstas no permiten analizar sistemáticamente todo el tejido.
- Cuando la lesión no es homogénea, a menudo se prefiere la escisión (Piette y Reychler 2016).
4. 2. LIQUEN PLATON BUCAL:
– El liquen plano es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel y de las mucosas que puede afectar la piel y los anejos (cabello, uñas) y la mucosa de Malpighi (especialmente la mucosa oral, pero también la mucosa genital y anal).
Estudios clínicos:
- El liquen oral está presente en aproximadamente el 40% de los pacientes con liquen cutáneo; El liquen plano oral sin liquen cutáneo es más raro. Predomina en la edad de 30 a 70 años.
Formas clínicas:
- Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud en 1997, la LPB incluye las siguientes formas clínicas: reticulada, erosiva y atrófica.
- La región yugal posteroinferior representa el sitio selectivo, a menudo con afectación bilateral y groseramente simétrica.
Liquen plano reticulado
- Se detecta durante la hipersensibilidad o el hormigueo al entrar en contacto con los alimentos.
- La lesión básica es una pápula.
- Las lesiones reticulares recientes consisten en puntos confluentes en láminas o placas.
- La apariencia varía según el asiento.
LESIONES POTENCIALMENTE MALIGNAS DE LA MUCOSA ORAL
Liquen plano erosivo:
- Se presenta como erosiones dolorosas, de color rojo brillante, barnizadas, con fondo edematoso, de tamaño variable, a veces redondeadas u ovaladas o de forma irregular, ligeramente protuberantes.
- Se localizan con mayor frecuencia en la cara interna de la mejilla, en la mitad posterior, en los surcos linguales-pelvianos, en la cara dorsal de la lengua, en los bordes laterales de la lengua y en la encía adherida.
- Estas formas erosivas rara vez son aisladas y siempre se deben buscar placas queratósicas parecidas al liquen en la mejilla o en la parte posterior de la lengua.
Histología:
Histopatológicamente el liquen plano presenta una fisonomía patognomónica:
- Hiperqueratosis paraqueratósica con islas de ortoqueratosis.
- hipergranulosis irregular.
- hiperacantosis con extensiones interpapilares afiladas en forma de “dientes de sierra”.
- corte arqueado de la base, infiltrado linfocítico de la parte superior del corion mordisqueando la base; disposición denominada “liquenoide”.
Evolución:
Lento, que se extiende a lo largo de años, a veces incluso décadas, con períodos de quietud y crecimiento.
En la gran mayoría de los casos, el liquen plano tiene un curso benigno, pero la transformación maligna puede ocurrir en una pequeña proporción, generalmente estimada en el 1%. Estas transformaciones se presentan principalmente en formas crónicas, atróficas o erosivas, justificando seguimiento y tratamiento.
4. 3. Fibrosis submucosa
La fibrosis submucosa es una enfermedad crónica de la cavidad oral, que se observa con mayor frecuencia en la India, pero también en otras partes de Asia.
Se cree que está relacionado con los hábitos alimentarios de consumo de alimentos picantes, deficiencias de vitamina B, masticación de nueces de betel y tabaquismo.
La enfermedad es más común entre los 20 y 40 años.
Clínicamente, la fibrosis submucosa se presenta con una intensa sensación de ardor y formación de vesículas (especialmente en el paladar y la lengua), seguida de ulceraciones superficiales.
La fase fibrosa produce un blanqueamiento de la mucosa que aparece lisa, atrófica y pierde progresivamente su elasticidad. La movilidad de la lengua es limitada y se observan áreas de atrofia papilar. Abrir la boca, masticar y tragar se vuelve difícil. La fibrosis submucosa es una enfermedad reconocida como potencialmente maligna y no existe un tratamiento específico.
4.4 . Eritroplasia
La eritroplasia de la mucosa oral todavía se considera la lesión con mayor potencial de transformación maligna.
La definición adoptada por la OMS es: “mácula mucosa roja crónica que no puede relacionarse con otro diagnóstico ni atribuirse a una causa traumática, vascular o inflamatoria”. Este es un diagnóstico de exclusión. La eritroplasia define una lesión puramente clínica.
La localización más común es el suelo de la boca en los hombres, la mucosa gingival alveolar y los surcos mandibulares en las mujeres. También se informa con frecuencia sobre el paladar blando. El aspecto típico es una zona aterciopelada, de color rojo brillante, generalmente uniforme sin ningún rastro de queratinización, a menudo muy extensa pero con un límite claro.
4.5 Queilitis actínica crónica:
- Se observa principalmente en hombres mayores de 45 años y debido a la exposición al sol.
- Predominio en el labio inferior, más expuesto a los rayos ultravioleta.
- Mácula eritematosa 🡺 queilitis hiperqueratósica descamativa y fisural, hemorragias puntiformes.
- La mala higiene + el tabaquismo acentúan las lesiones.
LESIONES POTENCIALMENTE MALIGNAS DE LA MUCOSA ORAL
5. Condiciones precancerosas:
- Xeroderma pigmentoso (XP)
- Infección por VIH:
- Quimioterapia
- Radioterapia
- Disqueratosis congénita (síndrome de Zinsser-Engman-Cole)
- Síndrome de Plummer-Vinson (o de Kelly-Patterson)
- Síndrome de Sjögren (síndrome seco)
- Anemia de Fanconi
6. Apoyo terapéutico
El manejo comienza con la detección de estas lesiones durante cada examen de rutina de la cavidad oral, cuyo fácil acceso permite un diagnóstico temprano y un seguimiento estrecho.
El papel del dentista es
- Detectar la lesión y precisar aunque sea de forma aproximada su naturaleza para poder clasificarla
- Alertar al paciente sobre el peligro de tal lesión.
- Llamar la atención del paciente sobre la necesidad de eliminar los factores cancerígenos (tabaco, alcohol) y advertirle del papel de éstos en el mantenimiento y posible empeoramiento de la manifestación patológica intraoral.
Indicación terapéutica:
Leucoplasia:
- Se debe recomendar una buena higiene bucal,
- Una restauración de la cavidad bucal,
- La eliminación de cualquier fuente física, química o mecánica de irritación,
- Detener la intoxicación por fumar.
Liquen plano:
El tratamiento del liquen plano oral es mucho más difícil que el del liquen plano cutáneo debido a la naturaleza extremadamente crónica y recurrente de las lesiones.
Formas asintomáticas:
- Se debe recomendar una buena higiene bucal,
- Una restauración de la cavidad bucal,
- La eliminación de cualquier fuente física, química o mecánica de irritación,
- Dejar de fumar (raramente asociado).
- Es necesario el tratamiento de las enfermedades generales que puedan estar relacionadas con la aparición de LPB. Estos pueden incluir diabetes, presión arterial alta, neoplasia, enfermedad hepática.
- Se debe mantener un seguimiento regular.
- Formas sintomáticas: las medidas anteriores son por supuesto necesarias, pero deben ir asociadas a tratamiento medicamentoso, físico o quirúrgico.
- La combinación de corticosteroides locales y generales parece ser más eficaz.
- Desde el principio se preferirá el tratamiento local con corticosteroides al tratamiento general con corticosteroides en las formas eritematosas y erosivas.
- El tratamiento general con corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/día) se reserva para las formas recurrentes graves y en casos de resistencia a los tratamientos locales. La reducción gradual de la dosis sólo se produce cuando las lesiones han desaparecido.
- Ciclosporina en forma de BB o ungüento
- inmunomoduladores (Tacrolimus, Pimecrolimus)
- La aparición de displasia leve a moderada en lesiones de liquen requiere escisión quirúrgica localizada.
Eritroplasia:
En la mayoría de los casos está indicada la extirpación quirúrgica de la lesión , asegurando un seguimiento cuidadoso después del tratamiento.
Fibrosis submucosa:
No existe un tratamiento específico y los corticosteroides generales o locales sólo tienen un efecto temporal.
LESIONES POTENCIALMENTE MALIGNAS DE LA MUCOSA ORAL
CONCLUSIÓN:
Las lesiones precancerosas son a priori lesiones benignas, sin embargo es posible el riesgo de transformación maligna.
La detección precoz mediante un examen minucioso y sistemático de toda la cavidad bucal permite detectarlas incluso antes de que aparezcan síntomas, lo que se ha visto reforzado por la aparición de nuevas técnicas de exploración.
El seguimiento regular de estas lesiones permite un tratamiento precoz y por tanto un mejor pronóstico.
Referencias bibliográficas:
- Ben Slama L. Trastornos potencialmente malignos de la mucosa oral: nomenclatura y clasificación. RevStomatolChirMaxillofac 2010;111:208-212.
- Bombeccari GP y col. Liquen plano oral y transformación maligna: un estudio de cohorte longitudinal. Cirugía Oral Medicina Oral Patología Oral Radiología Oral Endodoncia. 2011;112(3):328-334.
- Gupta PC, Mehta FS, Daftary DK, et al. Tasas de incidencia de cáncer bucal e historia natural de lesiones precancerosas bucales en un estudio de seguimiento de 10 años de aldeanos indios. Comunidad Dent Oral Epidemiol 1980;8:287-333.
- Hardy H, Persac S, Péron J.-M. Eritroplasia del tracto aerodigestivo superior. RevStomatolChirMaxillofac 2010;111:213-215.
- Lombardi T, Samson J. Transformación maligna en la queilitis actínica
- crónica en un sujeto pelirrojo. Buccal Med Surg Buccal 2013;19(4):273-274.
- Warnakulasuriya S, Reibel J, Bouquot J, Dabelsteen E. Displasia epitelial oral: sistemas de clasificación: valor predictivo, utilidad, debilidades y margen de mejora. Revista de patología oral y odontológica de 2008;37:127-133.
Las coronas dentales se utilizan para restaurar la forma y la función de un diente dañado.
El bruxismo, o rechinar los dientes, puede provocar un desgaste prematuro y a menudo requiere el uso de una férula durante la noche.
Los abscesos dentales son infecciones dolorosas que requieren tratamiento rápido para evitar complicaciones. El injerto de encía es un procedimiento quirúrgico que puede tratar la recesión de las encías. Los dentistas utilizan materiales compuestos para los empastes porque coinciden con el color natural de los dientes.
Una dieta rica en azúcar aumenta el riesgo de desarrollar caries dental.
El cuidado odontológico pediátrico es fundamental para establecer buenos hábitos de higiene desde pequeños.