Ortodoncia y disfunción masticatoria

Ortodoncia y disfunción masticatoria:

1. Introducción :

En 1934, COSTEN fue el primero en describir un vínculo entre ciertas maloclusiones, la pérdida de la alineación dental posterior y la dimensión vertical, con los trastornos temporomandibulares (TTM). Estos trastornos temporomandibulares son la principal causa de dolor no dental en la región orofacial. Su definición en el léxico de la oclusodoncia es la siguiente: “Expresión sintomática de una mioartropatía del sistema masticatorio”. Su etiología y fisiopatología siguen siendo poco conocidas. Hoy en día la etiología parece multifactorial e involucra un gran número de factores directos e indirectos, siendo la oclusión citada a menudo como uno de los principales factores causantes de estos DTM. En diversos estudios epidemiológicos, los signos y síntomas de TTM se encuentran frecuentemente en niños y adolescentes y muestran una prevalencia aumentada en sujetos entre 15 y 45 años de edad.

2. Papel de la oclusión y la posición del cóndilo en la aparición de DTM:

La oclusión y la posición condilar se han considerado durante mucho tiempo como los principales agentes etiológicos del DTM.

Los trastornos de la ATM se consideraban una enfermedad separada, causada por la oclusión o una posición demasiado excéntrica del cóndilo.

1. Papel que se le da a la oclusión en la aparición de DTM:
2. Responsabilidad por la oclusión:

• Personas con ciertas maloclusiones no tratadas (clase II div 2, sobremordidas, etc.)
• Pacientes con una guía anterior demasiado grande o personas que carecen por completo de guía incisal (caso de mordidas abiertas).
• Las personas con disarmonías maxilomandibulares graves tienen mayor probabilidad de desarrollar TMD.
• Se deben realizar radiografías antes del tratamiento de ambas ATM. Se debe evaluar la posición de cada cóndilo en su alvéolo y el tratamiento de ortodoncia debe permitir una buena posición al final, es decir, una posición concéntrica del cóndilo en la fosa glenoidea.
• El tratamiento de ortodoncia, cuando se realiza correctamente, reduce el riesgo posterior de desarrollar DTM.
• El respeto de los principios gnatológicos (gnatología = estudio de las bases óseas, más particularmente de la mandíbula) durante el acabado del tratamiento reduce el riesgo de DTM.
• El uso de ciertos procedimientos y/o aparatos de ortodoncia tradicionales puede aumentar el riesgo de padecer DTM.
• Los pacientes adultos que presentan alteraciones oclusales con presencia de síntomas de DTM probablemente requerirán corrección oclusal (pueden tener corrección espontánea de DTM).
• Una posición retrusiva de la mandíbula, ya sea constitucional o después de un procedimiento de tratamiento (por ejemplo, tratamiento de clase III), es un factor importante en la etiología del DTM.
• Cuando la mandíbula está en esta posición retrusiva, el disco articular puede deslizarse delante del cóndilo.

Ortodoncia y disfunción masticatoria

2. Cuestionando el papel principal de la oclusión en la aparición de DTM:

Las opiniones de autores o series de casos de los años 1970 y 1980, que incriminan a la oclusión como principal factor etiológico de los DTM, han sido puestas en tela de juicio debido al bajo nivel científico que presentaban. Los grupos estudiados, los criterios utilizados y los métodos de análisis empleados no permiten extraer conclusiones definitivas. Actualmente, el papel de la oclusión se considera secundario en la etiología multifactorial del TMD.

2.  Papel dado a la posición mandibular en la aparición de DTM:

La relación céntrica es un tema muy controvertido en ortodoncia. Su definición ha cambiado varias veces durante el último siglo y su papel en el desarrollo del TTM ha sido destacado desde hace tiempo. No existe ningún metaanálisis (estudio epidemiológico que se parezca a todos los artículos que tratan el mismo tema) sobre el tema, sin embargo, RINCHUSE y KANDASAMY, con la ayuda de una investigación científica en profundidad en una revisión sistemática, intentan refutar ciertos dogmas recibidos, de origen no científico.

1. Responsabilidad de la posición condilar:

• La posición del cóndilo mandibular en la fosa glenoidea parece jugar un papel preponderante en la aparición de DTM para algunos autores.
• Estudios realizados en los años 70 y 1969 por PAMEIJER y GLICKMAN muestran que incluso si se han realizado rehabilitaciones bucales completas en posición ORC, los pacientes continúan teniendo una oclusión funcionando en OIM.
• Así pues, no existe una única posición del cóndilo en la fosa, sino un cierto número de posiciones aceptables (oclusión por conveniencia), como concluyen RINCHUSE, JOHNSTON, MOHL y MAC NAMARA SELIGMAN y OKESON en sus artículos.
• MAC NAMARA, SELIGMAN y OKESON en 1995 sólo encontraron signos de TTM en un deslizamiento mayor de 4 mm, e incluso agregaron que este deslizamiento es un resultado de TTM más que una causa. 

2. Grabación RC: el enfoque gnatológico:

Parece haber poco beneficio en analizar los modelos articuladores de los pacientes para comparar las diferencias entre OIM y ORC, y debe recordarse que una gran proporción de la población tiene esta discrepancia sin tener TMD.

En el pasado la RC era considerada una posición retrusiva pero ahora se considera una posición antero-superior. Datos recientes sugieren que el concepto de eje de bisagra terminal ya no es válido ya que existe un centro instantáneo de rotación del cóndilo.

3. Papel de los articuladores:

• El montaje de modelos en un articulador ha sido un tema de debate entre los profesionales durante aproximadamente treinta años. 
• RINCHUSE en 1995 considera que los articuladores son de gran utilidad durante restauraciones protésicas fijas o removibles importantes, o durante procedimientos quirúrgicos, con el fin de mantener un cierto DV. Sin embargo, su utilidad en ODF sigue siendo equívoca. Una revisión del “journal of clinical orthodontics” publicada en 2001 estima que el 21% de los profesionales encuestados monta sus casos en articuladores regularmente, el 44% ocasionalmente y finalmente el 35% nunca monta.
• Los ortodoncistas están tan (o incluso más) involucrados en las modificaciones de la oclusión (estática y funcional) como otros profesionales dentales, particularmente los técnicos dentales, que también utilizan un articulador.

El punto de vista contra el ensamblaje (limitaciones del articulador) :

• Un articulador no puede simular con exactitud los movimientos mandibulares humanos, ya que se basa en la teoría, ahora falsa, del eje de bisagra terminal.
• No hay evidencia de que el tratamiento de ortodoncia con montaje de modelos mejore la calidad de los resultados en términos de salud de la ATM o mejora de la DTM.
• No existe evidencia científica de que el uso de un articulador influya de alguna manera en el diagnóstico. 
• Las grabaciones RC sólo son confiables en condiciones experimentales. 
• Los errores al grabar el RC o al editarlo reducen el interés de la edición. 
• Las grabaciones de mordida utilizadas para la colocación del articulador son grabaciones estáticas y no capturan los movimientos mandibulares reales.

Ortodoncia y disfunción masticatoria

3. El papel de los tratamientos de ortodoncia en la aparición de DTM:

Los gnatólogos sugieren que los tratamientos de ortodoncia pueden provocar DTM de dos maneras:

• Directamente a través de los aparatos de ortodoncia utilizados (maxilar simple o doble, fijos o funcionales) o a través de determinadas terapias (con o sin extracciones). Ej. elásticos intermaxilares
• Indirectamente por un mal acabado oclusal que produce interferencias y prematuridad, o por una posición condilar excéntrica.

1. El papel de las extracciones en los tratamientos de ortodoncia:

   La realización de extracciones dentales implica la responsabilidad del cirujano dentista y del ortodoncista. La extracción de dientes normalmente sanos para lograr los objetivos terapéuticos deseados podría tener consecuencias significativas en las articulaciones temporomandibulares.

Muchos autores han respondido a este tema. En primer lugar, analizaremos los autores que consideran que las extracciones juegan un papel en el desarrollo de TTM, debido a la aparición de efectos nocivos encontrados en los distintos artículos:

• Un cambio en la oclusión con una retracción de los incisivos maxilares, responsables de un posicionamiento distal de la mandíbula y los cóndilos en la fosa glenoidea en una posición posterior.
• Ruidos en las articulaciones
• Dolor muscular
• Disminución de la apertura de la boca.
• Una desviación de la línea interincisiva

2. El papel de los diferentes tipos de aparatos de ortodoncia en los trastornos temporomandibulares:

Numerosos estudios han intentado demostrar la relación entre los distintos tipos de mecánica ortodóncica (terapia funcional, ortopédica, ortodóncica) y la aparición de DTM, sobre el tema las opiniones de los autores divergen.

1. La influencia de determinados coadyuvantes de elaboración:

Los factores desencadenantes del DTM están relacionados con la presión distal ejercida sobre los cóndilos, lo que conduce a la compresión del disco. El disco se desplazará hacia adelante y los cóndilos ejercerán presión contra la parte altamente vascularizada e inervada de los tejidos retrodiscales, lo que provocará dolor. 

El uso de elásticos de clase II y dispositivos de fuerza extraorales tirará del maxilar hacia atrás, los músculos masticatorios tenderán entonces a mover la mandíbula hacia atrás para compensar el movimiento maxilar cuando los dientes se cierran y así ejercen presión distal sobre los cóndilos.

2. Influencia de los tratamientos de mandíbula simple o doble:

LARSSON y RONNËRMAN realizaron un estudio en 1981 con 23 pacientes que habían sido tratados 10 años antes. 18 fueron tratados con terapia fija y 5 recibieron tratamiento activador.

Se encontraron síntomas de disfunción moderada en 8 pacientes, mientras que sólo 1 paciente presentó signos graves de disfunción.

Los autores concluyen por tanto que los tratamientos de ortodoncia no crean problemas articulares, aunque observan una prevalencia ligeramente mayor de síntomas en los pacientes tratados con ortodoncia fija en ambas arcadas, que sólo en el maxilar.

Ortodoncia y disfunción masticatoria

3. La influencia del tipo de tratamiento fijo o funcional:

BROADBENT, BOWBEER, WITZIG, SPAHL, MEHTA y STACK destacan el papel preventivo del tratamiento de ortodoncia en DTM en casos de terapias sin extracción, uso de aparatología funcional únicamente o en terapias menos comunes que implican la extracción del segundo molar y su reemplazo por el 3er. Estas publicaciones, publicadas entre 1971 y 1988, no se basan en ningún estudio estadístico; sólo presentan el punto de vista de los autores.

JANSON y HASUND realizaron un estudio retrospectivo (utilizando los registros de pacientes que ya habían sido vistos) en 1981 sobre 90 sujetos con una maloclusión de Clase II,1 los resultados mostraron un índice disfuncional estadísticamente menor del examen clínico y de la anamnesis para el grupo de sujetos que no se habían beneficiado de las extracciones en comparación con el grupo cuya maloclusión no fue tratada o tratada con extracciones de cuatro premolares. Los tratamientos de ortodoncia no representan un factor de riesgo para ATM según los autores, pero los tratamientos con activadores conducen a una mejoría significativa de la función, por lo que este tipo de terapia debe utilizarse tan a menudo como sea necesario. ( Es mejor tratar la clase II div 1 mediante el avance de la mandíbula con un activador y luego el tratamiento de ortodoncia, que tratar mediante extracción y compensación alveolar).

3. ¿Los tratamientos de ortodoncia crean condiciones oclusales que conducen a trastornos de la ATM?

La aparición de interferencias oclusales que se producen durante los tratamientos de ortodoncia pueden, durante los movimientos dentarios según algunos autores, ser causa de disfunciones de la articulación temporomandibular.

Papel desfavorable de las terapias de ortodoncia en la aparición de interferencias oclusales .

Se encontraron contactos oclusales no funcionales por igual en pacientes tratados y no tratados. Este tipo de contactos oclusales no muestran relación con la presencia de signos y síntomas de disfunción temporomandibular.

4. El papel de las terapias de ortodoncia en la posición del cóndilo articular:

Según algunos autores, el efecto de ciertos tratamientos de ortodoncia sería influir en la posición del cóndilo distalmente en la fosa, provocando así trastornos articulares. 

No existe correlación estadísticamente significativa entre los cambios en la posición del cóndilo en la fosa y el uso de FEO, ciertos tipos de elásticos o el tratamiento con o sin extracciones.

El hecho del cambio del espacio articular durante el tratamiento se puede explicar por el crecimiento y remodelación del cóndilo, de la fosa y la remodelación de uno en relación al otro, de hecho la articulación se adapta con la corrección de la maloclusión.

Los tratamientos de ortodoncia no deben considerarse responsables de la creación de DTM, independientemente de la técnica de ortodoncia utilizada.

4. Protección canina:

• Uno de los principios más ampliamente defendidos de la escuela gnatológica es la protección mutua de la oclusión por los caninos, o OPC. Durante los movimientos de diducción sólo los caninos, o en ocasiones los primeros premolares, deben entrar en contacto, protegiendo así el resto de la dentición de los esfuerzos cortantes oclusales.
• Esta oclusión debe lograrse en pacientes tratados ortodóncicamente o durante restauraciones protésicas/conservadoras (125). Los gnatólogos acusan a los profesionales que no realizan esta oclusión funcional de causar DTM y recaídas.
• La OPC (oclusión de protección canina) se considera más un hecho establecido que un modelo de oclusión funcional óptimo y no se basa en el nivel de evidencia.
• La oclusión equilibrada sin interferencias o la función de grupo son oclusiones válidas.
• Cada paciente es diferente, su sistema estomatognático es único, otros modelos pueden ser igualmente aceptables, el punto más importante sigue siendo la ausencia de interferencias oclusales. 
• El patrón de masticación del paciente, la morfología craneofacial, la malla dental, el estado de salud bucal y las parafunciones proporcionan información importante para guiar al médico hacia la mejor oclusión funcional para el paciente. 
• Se debe mejorar el registro de la oclusión funcional, teniendo en cuenta las parafunciones del sujeto.
• Una grabación que sería dinámica, en lugar de estática.

Ortodoncia y disfunción masticatoria

Las coronas dentales se utilizan para restaurar la forma y la función de un diente dañado.
El bruxismo, o rechinar los dientes, puede provocar un desgaste prematuro y a menudo requiere el uso de una férula durante la noche.
Los abscesos dentales son infecciones dolorosas que requieren tratamiento rápido para evitar complicaciones. El injerto de encía es un procedimiento quirúrgico que puede tratar la recesión de las encías. Los dentistas utilizan materiales compuestos para los empastes porque coinciden con el color natural de los dientes.
Una dieta rica en azúcar aumenta el riesgo de desarrollar caries dental.
El cuidado odontológico pediátrico es fundamental para establecer buenos hábitos de higiene desde pequeños.
 

Ortodoncia y disfunción masticatoria