PÉRDIDAS DE SUSTANCIAS. Pr Maachou
I/DEFINICIÓN: Los PDS son destrucciones más o menos significativas de la piel y/o del tejido mucoso y óseo . Los PDS tienen cinco causas principales. Pueden ser de origen congénito, infeccioso o traumático. Sin embargo, estas pérdidas de sustancias suelen ser el resultado de la escisión quirúrgica del tumor maxilar. Las pérdidas de sustancia se clasifican según la porción de hueso resecada o el objetivo protésico. Las técnicas convencionales permiten realizar las denominadas prótesis obturatrices inmediatas, temporales o de uso propio. En todos los casos, la toma de impresión es delicada por los riesgos de reflujo del material hacia las cavidades y la limitación de la apertura bucal. Además, existe el riesgo de dañar la fibromucosa sensible y debilitada al volver a insertar la impresión. Estos obstáculos anatómicos hacen que los procedimientos clínicos sean incómodos para el paciente y complicados para el médico. Se tratará únicamente el PDS a nivel maxilar.
II/ Etiologías de la pérdida de sustancia maxilar:
Las pérdidas de sustancia endoral provocan continuidad tisular dando lugar a la comunicación entre la cavidad oral y las fosas nasales y/o los senos paranasales. Son muy heterogéneos tanto desde el punto de vista de la situación anatómica y morfológica, como a nivel de sus extensiones.
1-Factores congénitos
La formación de la cara tiene lugar entre la 4ª y la 10ª semana de embarazo mediante el desarrollo y la fusión de los cinco brotes faciales. Las yemas nasales y las yemas maxilares se unen y se fusionan para formar el labio superior, el maxilar y el paladar primario alrededor de la sexta semana de vida intrauterina. El proceso palatino derivado de la yema maxilar se une al proceso palatino del lado opuesto y el vómer deriva de la yema frontal entre la 6ª y la 9ª semana para formar el paladar secundario. El espectro de defectos faciales congénitos (o hendiduras), incluidos el labio hendido y el paladar hendido, es resultado de la falla de uno de estos brotes en fusionarse adecuadamente con el vecino. La etiología resulta de una asociación multifactorial de factores genéticos y ambientales.
2-Traumas
En traumatología maxilofacial civil, puede tratarse de pérdida de sustancias maxilares tras accidentes laborales, domésticos o deportivos. El trauma balístico (intentos de autolesiones y homicidio) también puede provocar daños complejos y requerir una reconstrucción quirúrgica importante.
3-Otras causas iatrogénicas
Se trata de pérdidas de sustancias secundarias a osteonecrosis (más frecuentemente mandibular) causadas por derivados del arsénico o bifosfonatos. También se pueden reportar necrosis maxilar debido a infecciones como el virus del herpes, infecciones micóticas o infecciones por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
4-Patología tumoral
La extirpación de tumores en el maxilar superior produce una pérdida importante de sustancias. Esta es la etiología más preponderante en prótesis maxilofacial. De hecho, los tumores del tracto aerodigestivo superior (UADT) representan el 30% de todos los tumores del UADT. Los tumores malignos más comunes de la bóveda palatina y las encías son los carcinomas de células escamosas. El tratamiento escisional da como resultado una comunicación orofaríngea (ORC) o una comunicación orofaríngea (ORC).
Existen varios factores de riesgo para el cáncer, entre ellos: tabaco, alcohol, irritación crónica de las mucosas, estados carenciales, estados inmunodeprimidos (pacientes trasplantados, pacientes con el virus del SIDA), consumo de drogas (cocaína, etc.). Los tumores malignos que afectan al maxilar pueden tener dos orígenes distintos: pueden seguir el desarrollo de un tumor del tracto aerodigestivo superior originado en la cavidad oral o constituir extensiones de tumores que afectan las cavidades sinusales. Así, las estructuras anatómicas afectadas durante las maxilectomías varían dependiendo de la extensión de la lesión cancerosa. Estos dos tipos de tumores tienen características diferentes desde el punto de vista etiológico y clínico.
5-Escisión quirúrgica
La elección de la indicación terapéutica de los tumores maxilares se basa en un encuentro multidisciplinar que reúne a todos los profesionales sanitarios implicados. Gracias a un examen clínico otorrinolaringológico adaptado así como a un examen de imagen por tomografía computarizada (TC), los tumores pueden analizarse desde un punto de vista anatómico. Por tanto, cada paciente se trata de forma individualizada en función de las características del tumor y de su estado general. El tratamiento quirúrgico del tumor mediante extirpación es el tratamiento de elección para los tumores que afectan al maxilar. El tratamiento se guiará por varios factores, incluida la histología, la posibilidad de resección y la presencia de metástasis cervicales y a distancia. La escisión quirúrgica puede ser por tanto muy mutiladora y afectar todo el maxilar o extenderse hasta el nivel de los elementos anatómicos mencionados anteriormente como las cavidades nasal, sinusal u orbitaria. El cirujano debe procurar que el capital dentario y los pilares principales de la masa facial se conserven lo mejor posible para asegurar la futura rehabilitación oral. Además, un examen clínico realizado a tiempo proporcionará a menudo un mejor pronóstico. De hecho, el desarrollo tardío de metástasis cervicales se considera un factor desfavorable.
III/Consecuencias de las pérdidas de sustancia
Las consecuencias del PDS son muchas y variadas. De hecho, la cirugía de los tumores que afectan a la mandíbula suele ser mutiladora, en una región de gran importancia funcional y en la vida de relaciones. Esto genera una comunicación entre la cavidad oral y los conductos nasales o senos paranasales y también puede afectar áreas de piel y músculos en el caso de tumores maxilares extensos.
1- Trastornos funcionales
Los principales trastornos funcionales son:
– Dificultad para hablar y fonear debido a la fuga de aire exhalado hacia las fosas nasales. La voz se vuelve nasal con palabras a veces incomprensibles.
– Dificultad muy grande para comer debido al reflujo de alimentos y líquidos hacia las fosas nasales y los senos paranasales (conductos falsos). Grandes pérdidas de sustancias pueden dar lugar a la colocación de una sonda nasogástrica para nutrición parenteral.
– Trastornos masticatorios debidos a asimetría oclusal así como limitación de la apertura bucal.
– Pérdida de movilidad de los músculos faciales. Después de la escisión quirúrgica, muchos músculos orofaciales pueden verse afectados y causar pérdida de movilidad en la cara.
– Problemas oftalmológicos: dada la proximidad del suelo orbitario y del hueso maxilar, tras una escisión significativa pueden producirse alteraciones visuales y estática ocular.
– Problemas respiratorios. De hecho, la presencia de un CBN imposibilita la filtración, humidificación y calentamiento del aire exhalado asegurado por la mucosa respiratoria nasal.
– Trastornos salivales. El tratamiento de radioterapia produce hiposialia debido a la irradiación sistemática de las glándulas salivales. Esto puede provocar xerostomía y un mayor debilitamiento de la mucosa oral asociado con una flora oral alterada. También encontramos lesiones cariosas de rápida evolución debido a una disminución del pH salival y a un cambio en la calidad y cantidad de la saliva. Finalmente, a nivel cutáneo pueden presentarse manifestaciones como eritema y descamación. Estos síntomas pueden ir acompañados de sensibilidad al tacto y picazón.
2- Trastornos infecciosos
Puede producirse una infección crónica de las cavidades sinusales si existe una comunicación oro-seno-nasal estrecha. Este riesgo de infección puede estar relacionado con una prótesis dental mal adaptada.
3-Trastornos estéticos
Las repercusiones estéticas se producen por la flacidez de labios y mejillas debido a la pérdida de sustancias que provocan asimetrías faciales. Estos trastornos son tanto más significativos cuanto más extensa es la escisión. También puede quedar tejido cicatricial después de la cirugía.
4-Calidad de vida
El concepto de calidad de vida es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “un estado de completo bienestar físico, mental y social”. En el contexto de la atención al paciente, el tratamiento debe demostrar que mejora el control biológico del tumor y la esperanza de vida del paciente, así como su calidad de vida. Este diseño físico, psicológico y social es específico de cada individuo.
IV/Clasificaciones: Clasificación Brown modificada por Okay en 2000.
El componente vertical está definido por los números 1-4. (figura 2)
Clase 1: maxilectomía baja sin comunicación oroantral (sin afectación de la mucosa sinusal)
Clase 2: maxilectomía moderada con comunicación pero sin compromiso del piso orbitario
Clase 3: maxilectomía alta con compromiso del piso y sin compromiso del contenido orbitario
Clase 4: Maxilectomía total con exenteración completa
PÉRDIDAS DE SUSTANCIAS
El componente horizontal se caracteriza por las letras a, b o c.
a: maxilectomía alveolar unilateral
b: maxilectomía alveolar bilateral
c: maxilectomía alveolar total
PÉRDIDAS DE SUSTANCIAS
. (fig2) Clasificación Brown publicada modificada por Okay en 2000.
V/ Tratamiento:
- Rehabilitación quirúrgica: La rehabilitación quirúrgica de las pérdidas de sustancia maxilar corresponde al cierre quirúrgico del sitio mediante un colgajo o un injerto . Es una técnica en constante progreso que permite recrear determinadas estructuras anatómicas y devolver al paciente sus capacidades funcionales orofaciales, así como una determinada estética.
- Ventajas y desventajas de la rehabilitación quirúrgica
Las ventajas : el cierre estanco y definitivo de la pérdida de sustancia, ofreciendo un confort óptimo.
Las desventajas : la ausencia de control directo de la cavidad de escisión, lo que requiere un seguimiento radiográfico frecuente,
- la dificultad de la técnica y el tiempo del procedimiento quirúrgico,
el alto costo, la morbilidad del sitio donante y los problemas persistentes del habla. Además, la adaptación de las prótesis dentales, debido a la arquitectura desfavorable de los tejidos reconstruidos, suele ser difícil, lo que requiere en ocasiones la utilización de injertos de tejido óseo que permitan la colocación de implantes osteointegrados.
- Procedimientos de reconstrucción quirúrgica :
Los métodos de reconstrucción quirúrgica varían según la
situación clínica, pudiendo utilizar diferentes tipos de tejidos extraídos
local o remotamente.
- Cirugía plástica local: La reconstrucción mediante cirugía plástica local está indicada para pérdidas de sustancia de tamaño modesto. Se basan en el principio de cerrar la pérdida de sustancia mediante plastia deslizante de colgajos de mucosa oral, que preserva la vascularización. Estos pueden ser colgajos de lengua o mucosa faríngea. Los colgajos de piel a veces se pueden utilizar en casos de pérdida de sustancia que afecta los tejidos de la piel de la cara y la nariz.
- Plastia locorregional: Las reconstrucciones mediante plastia locorregional están destinadas a pérdidas de sustancia mayores. Esta técnica de reconstrucción consiste en transferir un colgajo pediculado y vascularizado, muscular o musculocutáneo, desde una zona regional hasta el nivel de la pérdida de sustancia. Está indicado para pérdidas de sustancia que no pueden ser reparadas mediante cirugía plástica de tejidos locales. Esto podría ser:
- colgajo nasolabial,
- del colgajo buccinador,
- colgajo temporal, frontal o cervical por ejemplo.
- Colgajo graso de Bichat
- Plastia remota : La plastia remota consiste en tomar colgajos libres vascularizados, a distancia del sitio receptor. Se trata de una intervención quirúrgica larga y compleja que requiere la realización de microanastomosis:
- colgajo temporal
- colgajo ilíaco
- Rehabilitación protésica : la prótesis obturatriz se compone de dos partes:
- una placa palatina hecha de resina o metal fundido y que puede incluir o no dientes protésicos,
- un obturador propiamente dicho que será de resina dura o de material flexible, y que estará o no fijado a la placa: hablamos entonces de prótesis monobloque o de prótesis multietapa.
La prótesis obturatriz permite rehabilitar la pérdida de sustancia provocada por la cirugía de extirpación del cáncer. El objetivo es cerrar la comunicación oro-sinuso-nasal de forma hermética. Este dispositivo es fundamental para restaurar funciones, estética –a través del soporte de tejidos blandos- y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La prótesis obturatriz tiene como objetivo rehabilitar la pérdida de sustancia y está compuesta por dos partes diferenciadas: una placa palatina y el obturador maxilar. La placa palatina de resina o metal que se utiliza para asegurar la retención, estabilización y soporte de la prótesis. Puede tener o no dientes protésicos. El segundo corresponde al obturador que descansa sobre la cara superior de la placa. Se coloca en posición intramaxilar para rellenar la pérdida de sustancia. Esta persiana puede estar hecha de resina o material flexible. Es difícil dar una técnica precisa para realizar un obturador palatino con un defecto determinado.
a-La prótesis obturatriz inmediata
También llamada obturador quirúrgico, esta prótesis se coloca intraoperatoriamente y el paciente la usa durante algunas semanas antes de que se haga la prótesis temporal. Su implementación implica una consulta preoperatoria con el fin de obtener toda la información útil para todo el equipo multidisciplinar: creación de la historia clínica, toma de impresiones primarias, registro de informes maxilomandibulares, etc. Este paso permite un primer contacto con el paciente, especialmente a nivel psicológico.
Por tanto, tras esta consulta se realiza una impresión primaria de alginato que permite crear el futuro soporte de la prótesis en función de la pérdida de sustancia provocada. El laboratorio confecciona una placa palatina sobre el modelo resecado, asegurándose la retención mediante brackets en los dientes restantes del modelo. Se debe tener en cuenta que los soportes de retención se pueden colocar en la placa palatina opuesta al área resecada. Esta técnica se utiliza si el material de relleno previsto es silicona.
Luego de la cirugía de escisión y el relleno de los socavones con compresas de gasa con vaselina, se realiza una impresión con resina acrílica de fraguado retardado (Fitt by Kerr®) para confeccionar el obturador inmediato. La placa palatina sirve como soporte para el material de relleno. Luego de que el material ha tomado, se coloca con su obturador, se corrige con un bisturí y luego se coloca en la boca. Esto facilitará la fase de curación.
b-Prótesis obturatriz provisional o semiinmediata
La prótesis obturatriz temporal se realiza entre ocho días y dos semanas después de la operación, cuando no se pudo confeccionar una prótesis inmediata antes de la operación. El tiempo que lleve realizar la prótesis temporal dependerá obviamente de cada paciente y habrá que valorarlo caso por caso. Está indicado cuando el equipo multidisciplinario carece de tiempo para producir una prótesis inmediata. La falta de proximidad entre la prótesis y la unidad quirúrgica también favorece la creación de una prótesis temporal. Se implementa en un ambiente hospitalario para evitar un posible riesgo de hemorragia. La desventaja es que el paciente sólo puede comer por vía parenteral entre la operación y la colocación de la prótesis obturatriz. Los pasos para realizar la prótesis son similares a los utilizados para un obturador inmediato pero también se puede realizar a partir de una prótesis parcial de resina preexistente.
c- Prótesis obturatriz transicional
La prótesis obturatriz temporal se coloca 3 a 4 semanas después de la operación. Su objetivo es restaurar progresivamente la función y la estética y evolucionar con el tiempo de acuerdo con la curación. Puede realizarse previa impresión anatomofuncional o rebasarse a partir de la prótesis obturatriz inmediata. De hecho, dependiendo del caso, la prótesis puede ser rebasada a nivel del obturador con una resina de fraguado retardado lo que mejorará la cicatrización, el confort y el sellado. Sin embargo, no se debe dejar al paciente mucho tiempo sin su prótesis para que pueda comer. La comunicación efectiva dentro del equipo multidisciplinario adquiere aquí todo su significado.
d- Prótesis obturatriz en uso
La prótesis habitual sólo podrá considerarse transcurridos 3 meses a 1 año desde la operación. Esta duración corresponde a cambios dimensionales debidos a la remodelación del tejido y a la curación completa. La curación se considera satisfactoria si la cavidad de escisión está libre de infección y no hay retracción cicatricial en los bordes de las áreas de CBN. Esta prótesis es modificable y tiene como objetivo restaurar la oclusión, la estética y la función. La técnica convencional es una solución de elección para permitir la creación de obturadores palatinos. Pero en algunos casos no es suficiente para compensar las consecuencias debidas a la pérdida de sustancias maxilares. El equipo multidisciplinario puede implementar cirugías adecuadas como injertos o métodos relacionados con la implantología.
Los avances en el campo de las imágenes médicas tridimensionales ofrecen perspectivas interesantes para la producción de obturadores palatinos.
Existen dos tipos de obturador:
Obturador rígido unido a la placa palatina.
El obturador blando se disocia de la placa palatina.
La elección se realizará en función de diferentes criterios clínicos.
Los obturadores de resina rígida se utilizan en pacientes con dientes o pérdida limitada de sustancia .
Los obturadores de silicona blanda son los preferidos en pacientes desdentados o con pérdida importante de sustancia. Este obturador se fijará:
- Placa palatina de resina con ganchos moldeados en pacientes con dientes débiles,
- placa de metal con ganchos fundidos en el paciente con dientes anchos;
La persiana será hueca para que sea lo más ligera posible.
- La principal cualidad de una prótesis obturatriz estándar es ser ligera.
Elección entre persiana blanda o rígida :
PÉRDIDAS DE SUSTANCIAS
- La elección entre prótesis multietapa o prótesis monobloque dependerá de:
- de la importancia de la pérdida de sustancia + estado de la superficie del tejido irradiado + la apertura de la boca .
- En términos generales, cuando es posible, se prefieren las prótesis monobloque porque envejecen mejor, son más funcionales y más fáciles de usar para los pacientes que las prótesis de múltiples etapas, cada vez más complejas .
- Además, son más fáciles de rebasar y retocar.
- Sin embargo, la prótesis multietapa es compatible con una apertura bucal limitada.
PÉRDIDAS DE SUSTANCIAS
Las caries no tratadas pueden dañar la pulpa.
La ortodoncia alinea los dientes y las mandíbulas.
Los implantes reemplazan los dientes faltantes de forma permanente.
El hilo dental elimina los residuos entre los dientes.
Se recomienda una visita al dentista cada 6 meses.
Los puentes fijos reemplazan uno o más dientes faltantes.