LESIONES INTERRADICULARES: Diagnóstico y clasificaciones
- Introducción
La enfermedad periodontal provoca la destrucción de los tejidos duros y blandos que sostienen el diente. En dientes con múltiples raíces, esto puede provocar la exposición de la furca.
Esta zona tiene una anatomía compleja y es de difícil acceso tanto para el paciente como para el médico. Esto suele dar lugar a un control deficiente de la placa, lo que alimenta la inflamación y la progresión de la enfermedad.
Debido a la dificultad de acceso y la anatomía particular de la zona de furcación, la decisión terapéutica y el tratamiento exitoso de la afectación interradicular siempre han representado un desafío para los clínicos.
- Definición de lesiones interradiculares
La lesión interradicular corresponde a una pérdida parcial o total del sistema de anclaje y del hueso alveolar dentro de la zona interradicular. Esta área anatómica está delimitada coronalmente por la furcación y lateralmente por las superficies radiculares hasta el ápice.
Las bifurcaciones generalmente afectan los molares mandibulares y los primeros premolares maxilares; con menor frecuencia incisivos, caninos, premolares mandibulares y segundos premolares maxilares.
Las trifurcaciones se observan principalmente en los molares maxilares; con menor frecuencia en los primeros premolares maxilares y mandibulares.
III. Algunos conceptos y definiciones esenciales
3.1. Áreas furcatitoriales
Hay tres zonas de furcación para los primeros molares maxilares: vestibular, mesial y distal.
Los primeros molares mandibulares tienen una sola zona de furcación: vestíbulo-lingual. Los sitios más afectados son las caras distales de los primeros molares maxilares (TAL y LEMMER, 1982) así como las caras vestibulares de los molares mandibulares (MAC FALL 1982).
3.2. La entrada a la furcación:
En general, las furcas de los molares mandibulares están ubicadas más coronalmente que las furcas de los molares maxilares.
La ubicación y el diámetro de la entrada de la furcación varían según los dientes involucrados. Cuanto más apicales sean las entradas, menos expuestas estarán al ataque bacteriano.
3.3. El tronco de la raíz
Corresponde a la parte anatómica común de las raíces de un mismo diente que se extiende desde el CAJ hasta la furcación.
Existen tres tipos de troncos:
- troncos cortos: longitud menor o igual a un tercio de la altura de la raíz;
- troncos medianos: longitud entre la mitad y dos tercios de la altura de la raíz;
- troncos largos: longitud mayor que dos tercios de la altura de la raíz.
- El complejo de raíces
Corresponde a la parte del diente ubicada apicalmente al JAC. Este complejo incluye el tronco radical y las raíces que pueden ser convergentes, divergentes, paralelas o fusionadas (total o parcialmente).
LESIONES INTERRADICULARES: Diagnóstico y clasificaciones
LESIONES INTERRADICULARES: Diagnóstico y clasificaciones
Figura I: El complejo radicular.
F: furcación; lAC: unión esmalte-cemento; TR: tronco raíz;
CR; complejo de raíces.
VI. Clasificaciones de las lesiones interradiculares
La clasificación de las lesiones de furcación permite ubicarlas en categorías, que especifican para cada una de ellas tanto el diagnóstico de la lesión como el abordaje terapéutico.
4.1. Clasificación de GLICKMAN (1974):
Esta clasificación se basa en la extensión de la destrucción periodontal; Se establecen cuatro clases:
- Clase I: Esta lesión afecta al desmodonte a nivel de la furca, sin evidencia clínica ni radiológica.
- Clase II: En esta condición hay alvéolos a nivel de una o más caras de la furcación. Sin embargo, las estructuras periodontales aún están intactas, por lo que sólo permiten una penetración parcial de la furca mediante la sonda de Nabers. La radiografía revela una pequeña zona de rarefacción ósea.
- Clase III : La furcación está más afectada en esta situación pero puede estar obstruida por la encía. La gravedad de esta lesión está indicada por la lisis ósea interradicular que permite pasar la sonda completamente en dirección vestíbulo-lingual o mesio-distal.
- Clase IV : En este caso el periodonto está tan afectado que la furcación queda abierta, permitiendo así un fácil acceso de la sonda.
4.2. Clasificación de HAMP, NYMAN y LINDHE (1977)
Esta clasificación incluye tres clases:
- Clase I : Se caracteriza por una pérdida horizontal de los tejidos de soporte que no excede un tercio del ancho del diente.
- Clase II : Se caracteriza por una pérdida horizontal de los tejidos de soporte que excede un tercio del ancho del diente pero no alcanza el ancho total del espacio interradicular.
- Clase III : Se caracteriza por destrucción horizontal de todo el tejido de sostén a nivel del espacio interradicular.
4.3. Clasificación de GOLDMAN y COHEN (1977)
- Clase I : Se trata de una lesión temprana, no cruzada. Hay lisis ósea horizontal de menos de 3 mm dentro de la furcación.
- Clase II : Se trata de una lesión sin salida, no transversal. Hay lisis ósea horizontal de más de 3 mm pero no cruza todo el ancho de la furca.
- Clase III : Se trata de una lesión significativa y transversal. Hay lisis ósea horizontal, la sonda de Nabers atraviesa la zona interradicular de lado a lado.
4.4. Clasificación de TARNOW y FLETCHER (1984)
La clasificación de la afectación de la furca se basa en la profundidad de la reabsorción ósea vertical desde el techo del espacio radicular.
- Subclase A: defecto óseo vertical de 1 a 3 mm.
- Subclase B: defecto óseo vertical de 4 a 6 mm
- Subclase C: defecto óseo vertical > 7 mm.
4.5. Clasificación LINDHE (1989):
- Clase 1: la sonda no penetra más de 3 mm en el espacio interradicular.
- Clase 2: la sonda penetra más de 3 mm en el espacio interradicular.
- Clase 3: La sonda pasa directamente a través de la furcación.
LESIONES INTERRADICULARES: Diagnóstico y clasificaciones
V. Etiologías de las lesiones interradiculares:
5.1. Etiología bacteriana:
La placa dental es reconocida como la causa necesaria y determinante de las lesiones interradiculares de origen periodontal. Estas bacterias destruirán gradualmente los tejidos periodontales profundos, alrededor de los dientes y interradicularmente, liberando grandes cantidades de metabolitos y enzimas proteolíticas, sus efectos nocivos se ven incrementados por la respuesta del huésped, que produce mediadores inflamatorios que también participan en la destrucción tisular.
La presencia de bacterias periodontopatógenas es esencial para la aparición de la enfermedad, pero ningún estudio demuestra especificidad bacteriana en el origen de estas lesiones óseas.
5.2. Factores anatómicos:
Varias peculiaridades morfológicas relacionadas con la furcación o raíces de los molares contribuyen a la etiología de las lesiones interradiculares:
- Longitud del tronco cervical dentario: cuanto más corto sea el tronco radicular, más vulnerable será durante la enfermedad periodontal.
- Concavidades de la furca y de las raíces: muy frecuentes en las muelas mandibulares, son zonas de retención de placa.
- Ancho del espacio interradicular y grado de divergencia radicular: cuanto más amplio sea el espacio o más divergentes sean las raíces, más hueso esponjoso habrá, más vascularización habrá y por tanto mejor resistencia a la agresión y potencial de reparación.
- Crestas y surcos de furcación: zonas que permiten la colonización bacteriana vía retención de placa, de difícil acceso.
- Malposición dentaria, apiñamiento, versión: factores naturales que favorecen la retención de placa.
5.3. Factores histológicos:
Una superficie de vascularización reducida del hueso interradicular con una fragilidad del ligamento desmondontal contribuye a la instalación de lesiones interradiculares.
5.4. Factores iatrogénicos:
Los límites protésicos subgingivales, las restauraciones salientes, las superficies rugosas y las perforaciones dirigidas hacia la furcación pueden contribuir a la formación de lesiones interradiculares.
5.5. Factores oclusales:
La alvéololisis se puede dirigir a la furcación sin causar demasiada destrucción proximalmente. Esto se debe a que las fuerzas oclusales provocan cambios en las estructuras de los tejidos, así como cambios vasculares en la región interradicular. En presencia de inflamación, el trauma oclusal puede provocar reabsorción, particularmente localizada en la furcación.
5.6. Factores endodónticos:
Un diente con una patología de origen puramente endodóntico puede presentar una clara lesión radiográfica a nivel de la zona interradicular. Esto se debe al agrandamiento del ligamento periodontal causado por la inflamación o la presencia de canales accesorios.
5.7. Factores embriológicos:
- En el caso de proyecciones de esmalte: las fibras conectivas no pueden anclarse
En la superficie del esmalte, la adhesión epitelial se produce con un epitelio de unión más o menos largo (13% de los molares).
- Las perlas de esmalte provocan defectos de unión conectivos debilitantes
La hermeticidad de la unión gingivo-dental.
- Hipoplasia atípica del cemento: la ausencia de cemento puede dar lugar a una
fijación debilitada y un sitio privilegiado para la implantación bacteriana.
LESIONES INTERRADICULARES: Diagnóstico y clasificaciones
VI. El enfoque diagnóstico
La clasificación de las lesiones interradiculares es necesaria para diagnosticar el tipo de lesión pero sigue siendo insuficiente para desarrollar un enfoque diagnóstico y orientar eficazmente la estrategia terapéutica. Se deben tener en cuenta otros datos clínicos para determinar con precisión el cuadro clínico, adaptar el tratamiento y anticipar el potencial de curación de las lesiones.
6.1. Datos clínicos relacionados con el paciente
- Salud general :
Se deben tomar en consideración todas las condiciones generales y factores de riesgo que alteran la respuesta inmune o cicatrizante (enfermedades sistémicas, tabaquismo, medicamentos, etc.) porque tienen un impacto negativo en la cicatrización de las lesiones periodontales.
- El nivel de higiene bucal
El mal control de la placa dental mantiene la presencia de biopelículas bacterianas responsables de la destrucción tisular que conduce a lesiones interradiculares.
- El tipo de periodontitis
Aparte de las etiologías endodóncicas y iatrogénicas, las lesiones interradiculares corresponden a secuelas tisulares de la periodontitis inducida por la placa dental. Estas lesiones no deben considerarse como singularidades. Por lo tanto, su manejo no puede concebirse fuera del contexto del tratamiento global de las enfermedades periodontales.
6.2. Datos clínicos relacionados con el diente
- La posición del diente en el arco.
La falta de accesibilidad a un diente complica el control de la placa y el desbridamiento de las superficies radiculares. Este criterio clínico es por tanto importante en la toma de decisiones.
- Movilidad dental
La movilidad dentaria es un criterio diagnóstico importante que también interfiere en el pronóstico. La movilidad lateral o axial excesiva es un signo clínico desfavorable que altera el proceso de curación y dificulta las maniobras de higiene.
- Relaciones con los dientes adyacentes y antagonistas
La existencia de trauma oclusal se considera un factor de riesgo local de empeoramiento de las lesiones óseas que dificulta el proceso de cicatrización.
- Integridad coronaria y presencia de anomalías coronarias
La pérdida de sustancia coronal y las anomalías dentarias (perlas y salientes de esmalte, defectos intrínsecos, etc.) favorecen la retención de placa dental. Su gestión debe ser parte integral del plan de tratamiento final.
- El ambiente mucoso
Durante el examen clínico se debe analizar la cantidad y calidad de la encía adherida que cubre el defecto óseo. Una encía adherida alta y gruesa asegura una calidad de cobertura significativamente mayor, facilita además las maniobras de higiene y permite más posibilidades terapéuticas.
- La morfología de las raíces y los troncos radiculares.
Las raíces largas y anchas proporcionan un mejor anclaje óseo que las raíces cortas y delgadas. La morfología compleja de las raíces dificulta el alisado radicular. De manera similar, la ubicación de las raíces entre sí y la morfología de los troncos de las raíces influyen en el potencial de curación.
- El estado del endodoncia
La necrosis dental y la infección endodóncica secundaria pueden generar o agravar un defecto óseo de origen periodontal.
6.3. Datos clínicos relacionados con lesiones interradiculares
- Asociación con lesión intraósea
La asociación de una lesión interradicular y una lesión intraósea en un mismo diente empeora el pronóstico y hace complejo el tratamiento.
6.4. Medios de evaluación
- Sondaje periodontal
El sondaje es el estándar de oro para determinar la gravedad de las pérdidas de inserción y localizarlas en relación con las superficies de los dientes. Este estudio se realiza con una sonda periodontal graduada clásica para pérdidas periodontales y con una sonda Nabers (corta, milimétrica) para medir el componente horizontal de las lesiones interradiculares. Por otra parte, el componente vertical se estima en primera instancia directamente sobre la imagen retroalveolar.
- Exámenes adicionales
El examen radiográfico es esencial para el diagnóstico de las lesiones interradiculares . La imagen retroalveolar es preferible a la ortopantomografía, que se considera significativamente menos precisa debido a las numerosas deformaciones geométricas.
Pero estos exámenes estándar son bidimensionales y por lo tanto tienen limitaciones, por lo que la tomografía volumétrica Cone Beam o de haz cónico es una alternativa atractiva. Numerosos estudios demuestran, de hecho, su superioridad en términos de poder de detección de lesiones interradiculares cualesquiera que sean sus configuraciones. Por tanto, su indicación debe reservarse a situaciones clínicas difíciles que requieran un diagnóstico diferencial.
CONCLUSIÓN
Tener en cuenta la morfología de las lesiones interradiculares es fundamental para elegir correctamente el tratamiento individual para cada tipo de lesión. El diagnóstico de las lesiones interradiculares no es sólo clínico, requiere también un examen radiográfico complementario.
El manejo de las lesiones interradiculares no ligadas a un acto iatrogénico o daño pulpar no puede concebirse fuera del contexto de la enfermedad periodontal y sólo representa una etapa de la terapia global.
LESIONES INTERRADICULARES: Diagnóstico y clasificaciones
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Se recomienda una visita al dentista cada 6 meses.
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