INJERTOS GINGIVALES
Plan
INTRODUCCIÓN
1. INJERTOS EPITELOCONJUNTIVOS
1.1. Definición
1.2. Objetivos
1.3. Indicaciones
1.4. Contraindicaciones
1.5. Técnico
2. INJERTOS DE CONECTIVIDAD ENTERRADOS
2.1. Principios e intereses
2.2. Indicaciones
2.3. Objetivos
2.4. Técnicas de muestreo
-Técnica de trampa
-La técnica de Bruno
-Técnica de incisión paralela
2.5. Técnicas de injerto
-Técnica de Langer (técnica principal)
-Técnica de tejido conectivo con cobertura total del injerto por el colgajo posicionado coronalmente (GC + LPC)
-La técnica de Bruno
-Técnica del sobre
-Técnica de tunelización
CONCLUSIÓN
INJERTOS GINGIVALES
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades periodontales son enfermedades multifactoriales muy complejas que involucran diferentes actores. Sin embargo, la periodontitis siempre produce destrucción de los tejidos periodontales. Cuando esto ocurre en las zonas que afectan a la estética, la estética está en juego. La inevitable recesión gingival asociada a esta destrucción y al tratamiento periodontal quirúrgico es la principal queja del paciente en esta región de la boca.
1. INJERTOS EPITELOCONJUNTIVOS
1.1. Definición
El injerto gingival libre no enterrado o de tejido conectivo epitelial es el trasplante autólogo de tejido fibromucoso de un sitio donante a un sitio receptor.
1.2. Objetivos :
Se pueden buscar dos objetivos principales:
– Aumento de la altura y el grosor gingival;
– Cobertura de recesiones periodontales en clases I y II de Miller.
1.3. Indicación:
La indicación de cirugía sólo puede realizarse 4 a 6 semanas después de la terapia inicial en sectores sin mayores implicaciones estéticas para:
- Aumento del tejido queratinizado
- Cobertura radicular (tratamiento de recesiones individuales o múltiples)
- La disposición de las crestas desdentadas y el aumento de su volumen;
- Planificación periimplantaria;
- El apósito biológico: relleno de un alvéolo tras una extracción;
- Complemento a la cirugía maxilofacial: corrección de fisura palatina o secuelas de la operación;
- Asociación con colgajos desplazados lateralmente.
1.4. Contraindicaciones:
Médico:
Estético:
En la cobertura radicular de los dientes anterosuperiores especialmente si se trata de sonrisa gingival;
Periodontal:
– En presencia de bolsas o recesiones aisladas.
– Cuando la encía adyacente a la recesión está inflamada;
Técnico:
– A nivel del 2º molar mandibular, la línea oblicua externa puede constituir una molestia.
– A nivel de los sectores molares maxilares, acceso y visibilidad limitados y presencia de tracción del músculo buccinador;
– En las regiones linguales de los incisivos mandibulares, la estabilización y la vascularización son precarias;
Contraindicaciones específicas para la cobertura radicular mediante injerto gingival:
-mala calidad del tejido del donante;
-Recesiones clase 03 o 04 de Miller;
-un diámetro mesiodistal de la raíz expuesta mayor que las dimensiones horizontales de los tejidos interproximales.
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1.5. Técnica:
Consiste en colocar, a nivel de la zona a tratar, un injerto epitelio-conectivo tomado de:
Cortesanos:
Última papila binoidea en la zona del canal palatino posteriormente.
Tuberosidades:
La posibilidad de toma de muestra depende de la presencia o ausencia de la muela del juicio.
La densidad fibrosa del tejido de la tuberosidad es mayor que la del corion palatino.
Cresta sin dientes:
Fuente donante para injertos finos.
Los diferentes tiempos de funcionamiento son:
- Preparando la cama receptora:
Para permitir la vascularización del injerto y evitar su necrosis durante la cicatrización, el lecho receptor debe ser amplio (el doble del tamaño de la zona avascular a cubrir) y por tanto extenderse a ambos lados de la recesión. Se elimina el tejido epitelial y se prepara un lecho perióstico más allá de la línea de unión mucogingival.
– Se realizan dos incisiones horizontales a nivel de cada papila bordeando la recesión hasta una profundidad de 02 mm, se continúan con dos incisiones verticales sobrepasando la línea mucogingival en 03 mm.
– La disección de esta parte mucosa en espesor parcial finaliza con su sección en forma de cuchilla.
- Recolección de injerto:
– Se realiza una plantilla para registrar las dimensiones del sitio a tratar
– Para evitar zonas papilares demasiado doloridas y zonas con riesgo de sangrado, la muestra se toma más frecuentemente a 02 o 03 mm del borde gingival palatino de los dos premolares y del 1er molar.
– el tejido extraído debe ser de un tercio más grande que la plantilla, con el fin de compensar la retracción del injerto relacionada con la contracción de las fibras elásticas después de la extracción. Debe tener un espesor de al menos 1 mm para poder extraer una tira de tejido conectivo subyacente.
– se protege la zona donante con suturas y se coloca un apósito quirúrgico o un canal termoformado
- Aplicación y sutura del injerto al sitio receptor:
Debe estar perfectamente inmovilizado mediante suturas laterales y periósticas, con el fin de permitir la formación de un coágulo de fibrina fino y regular entre el lecho perióstico y la superficie conectiva interna del injerto;
- Aplicación de un apósito quirúrgico.
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.2. INJERTOS DE CONECTIVIDAD ENTERRADOS
2.1. Principios e intereses
Históricamente se ha propuesto el uso de injertos de tejido conectivo para mejorar los resultados estéticos de las intervenciones en comparación con los obtenidos con injertos de tejido conectivo-epitelio.
El principio del injerto de tejido conectivo asociado al colgajo posicionado coronal consiste en colocar un injerto de tejido conectivo en una posición “subepitelial”.
- Indicaciones:
- cobertura de raíz;
- engrosamiento gingival sobre un pilar protésico natural;
- engrosamiento de la mucosa periimplantaria.
- Objetivos :
Son triples: cobertura radicular, aumento de la altura y grosor de la encía.
- Técnicas de recolección de injertos:
La muestra puede tomarse del espesor del paladar o de la tuberosidad maxilar. Se han descrito diferentes técnicas:
Técnica de trampa, técnica de incisión paralela, técnica de Bruno.
- Técnica de trampa:
Consiste en realizar una incisión paralela a la línea de los cuellos palatinos de la zona de los premolares y de aproximadamente 3mm. La longitud de esta incisión depende del sitio a tratar. Se continúa en ambos lados mediante incisiones perpendiculares en dirección al rafe medio. Luego se disecciona la trampilla y se levanta.
La muestra de tejido conectivo se toma con un espesor de aproximadamente 1,5 mm (para cubrir la raíz).
- La técnica de Bruno:
Consiste en realizar una primera incisión en el paladar perpendicular al eje largo del diente que llega hasta el contacto óseo y se ubica aproximadamente a 2 a 3 mm del margen gingival. Una segunda incisión comienza entre 1 y 2 mm de la anterior, dependiendo del grosor deseado del injerto, y va paralela al eje largo de los dientes hasta entrar en contacto con el hueso.
La extensión mesiodistal de estas incisiones depende de la longitud del sitio a tratar. El injerto se retira utilizando un pelador fino.
La herida se cierra con una sutura suspensoria. Se examina el injerto y se identifica fácilmente la capa epitelial. El epitelio puede eliminarse en esta etapa si el operador lo desea o preservarse dependiendo de su uso.
- Técnica de incisión paralela:
La muestra se toma utilizando el bisturí de doble hoja HARRIS. Se introducen las dos hojas hasta hacer contacto con el hueso, luego moviéndolas en dirección MD se prepara un injerto de espesor constante. Su desprendimiento es más delicado que la recolección.
Es necesario cambiar el instrumento y tomar una hoja de 15 para así unir las dos líneas de incisión en los extremos laterales.
Por último, en la parte apical, se debe desprender el injerto, con una cuchilla o un pelador. La herida se cierra fácilmente con una sutura suspensoria o puntos separados.
Todos estos protocolos permiten obtener un injerto de tejido conectivo de espesor (al menos 1,5 mm) y tamaño suficientes para tratar una o varias recesiones. Sin embargo, el exceso de tejido graso y cualquier parte epitelial debe eliminarse con cuidado (particularmente en el contexto de la técnica de Bruno).
El uso de injertos conectivos permite la integración tisular y una curación estéticamente óptima, al tiempo que permite el engrosamiento del tejido. Por ello, diferentes autores han descrito técnicas que combinan una técnica quirúrgica (tipo colgajo desplazado coronal o lateralmente) y el uso de un injerto conectivo.
INJERTOS GINGIVALES
2.2.5. Técnicas de injerto:
Se trata de la técnica original descrita inicialmente por Langer en 1985, luego una modificación que consiste en cubrir completamente el injerto y, finalmente, una variante descrita por Bruno en 1994.
- Técnica de Langer (técnica principal):
En el lugar receptor, primero se prepara la superficie radicular que se va a cubrir, como en todos los demás casos de tratamiento de recesiones.
Luego se realizan incisiones intrasulculares alrededor de la recesión y se realizan incisiones horizontales a cada lado de la unión esmalte-cemento.
Estas incisiones horizontales se extienden lo máximo posible pero respetan el sistema de inserción de los dientes vecinos. Las papilas interproximales permanecen intactas.
Luego se realizan incisiones descargadoras verticales o mejor oblicuas para determinar un colgajo trapezoidal con base pediculada ancha, que se hunde más allá de la línea mucogingival.
El colgajo se diseca hasta la mitad de su espesor.
El injerto se lleva al sitio receptor, se prueba y se adapta.
El injerto debe extenderse apicalmente más allá de la recesión de 3 mm, aumentando así las posibilidades de suministro vascular.
Luego se inmoviliza el injerto en la posición deseada mediante suturas al tejido conectivo interproximal subyacente y posiblemente al periostio con hilo absorbible. Pero suturar el injerto en esta etapa no es obligatorio.
Luego se vuelve a colocar el colgajo sobre el injerto.
La parte situada en la superficie de la raíz a cubrir queda por tanto expuesta y se epiteliza durante la cicatrización.
- Técnica de injerto de tejido conectivo con cobertura total del injerto por el colgajo posicionado coronalmente (GC + LPC):
En esta técnica, el injerto queda completamente enterrado debajo de un colgajo posicionado coronalmente.
El uso de esta técnica está condicionado a la presencia de tejido queratinizado apicalmente a la recesión: sólo las clases I de Miller pueden ser relevantes.
La técnica operatoria es la de un colgajo posicionado coronalmente (preferiblemente de espesor parcial, para proporcionar un lecho mejor vascularizado para el tejido conectivo trasplantado) asociado a un injerto de tejido conectivo descrito previamente.
En casos de recesiones contiguas, la incisión intrasulcular se extiende a los dos dientes proximales para facilitar la elevación del colgajo y evitar incisiones de alivio.
En caso de vestíbulo corto, se realiza una incisión horizontal en la región apical, basándose en el principio del colgajo semilunar.
- La técnica de Bruno:
En 1994, Bruno propuso algunas modificaciones a la técnica original de Langer en el sitio receptor.
Esto es esencialmente para evitar la secreción de las incisiones y así preservar el máximo suministro vascular.
Esta técnica es similar a la del sobre.
La única incisión es horizontal, intrasulcular alrededor de la denudación y perpendicular a la superficie del tejido blando en los espacios interdentales. Se localiza a nivel de la unión esmalte-cemento. Para facilitar la disección y proporcionar acceso para la colocación del injerto, se extiende a ambos lados hasta el diente vecino.
Luego, la disección de espesor parcial se extiende apicalmente desde la incisión.
El injerto se desliza dentro de este tipo de bolsa y su borde coronal se coloca a nivel de la unión esmalte-cemento. Se fija con alambre fino.
Se vuelve a aplicar el colgajo y se inmoviliza con una sutura no absorbible.
- Técnica del sobre:
Fue descrito por Raetzke en 1985.
Objetivos :
– Cobertura de recesiones radiculares,
– Aumento de la altura del tejido queratinizado, engrosamiento del tejido.
· Indicaciones:
Está destinado a permitir la recuperación de recesiones únicas o múltiples, buscando al mismo tiempo un resultado estético significativo debido a la ausencia de incisiones de descarga.
· Técnica:
– Se realiza una incisión de espesor parcial alrededor de la recesión para preparar un colgajo mucoso que, sin embargo, siempre permanece adherido a nivel de las papilas gingivales interdentales. Un verdadero bolsillo rodea entonces la recesión. La vascularización de la envoltura así obtenida está asegurada por las papilas, así como por la parte apical.
– Se toma un injerto conectivo que luego se inserta dentro de la envoltura y cubre todas las recesiones.
– La presión digital contra el área de recesión ayuda a promover el bypass primario y evitar suturas.
- Técnica de tunelización:
Fue descrito por Allen en 1994 y por Azzi y Etienne en 1994. El principio consiste en crear un verdadero túnel de espesor parcial reuniendo en una misma disección varias recesiones contiguas.
Objetivos :
– Tratamiento de recesiones e integración estética incluso en casos de clase Miller III considerados difíciles de tratar,
– Aumento del grosor y altura de los tejidos gingivales.
Técnica:
- Disección de espesor parcial alrededor de las recesiones que continúa lateralmente para juntar todas las recesiones sin dañar la inserción de las papilas. Para facilitar la progresión de la lámina 15C, es fundamental poder levantar muy levemente las papilas interdentales utilizando un despegador fino o una sonda periodontal, lo que permite controlar la disección lateral y apical.
- El injerto conectivo, liberado de su epitelio y cuyos bordes habrán sido previamente biselados, se inserta luego en el túnel gingival en contacto con las superficies radiculares del lecho supraperióstico.
- Para ello se coloca una sutura tipo colchonero en un extremo del injerto . lo guía bajo las papilas interdentales.
- Finalmente se coloca dentro de la envoltura en cada extremo mesial y distal y se sutura en esta posición con dos puntos periósticos simples.
Beneficios :
– Esta técnica permite mantener una vascularización óptima del sitio quirúrgico debido a la ausencia de incisiones liberadoras y la preservación de las papilas.
– Está indicado en sectores estéticos, en casos de recesiones múltiples así como en cirugía preprotésica.
– Permite la reconstrucción o conservación de papilas interdentales.
– La integración tisular es buena.
· Desventajas:
La técnica de operación requiere un operador experimentado.
CONCLUSIÓN
Durante la primera consulta, el examen clínico nos permite determinar la necesidad de cirugía mucogingival. La elección de una técnica se realiza siempre en función de su simplicidad y su reproducibilidad para un tipo determinado de lesión. Cabe destacar que la experiencia del profesional es un factor importante de éxito en este tipo de intervenciones.
INJERTOS GINGIVALES
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