TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS COLGAJOS DE PERIODONTITIS
DIFERENTES INTERVENCIONES
1. COLGAJO DE WIDMAN (TÉCNICA ORIGINAL)
Esta es una de las primeras técnicas descritas, WIDMAN describió un modelo de colgajo mucoperióstico cuyo objetivo era eliminar el epitelio de la bolsa así como el tejido conectivo inflamado, facilitando así la consecución de una limpieza óptima de las superficies radiculares. Las ventajas de esta técnica frente a la gingivectomía son:
- Menor malestar postoperatorio (cicatrización de primera intención);
- Acceso a la superficie del hueso.
Técnico
- En primer lugar, se realizan incisiones de liberación para delimitar el sitio quirúrgico.
- Las dos incisiones supurantes están conectadas por otra incisión que sigue la línea gingival marginal y separa el epitelio de la bolsa y el tejido conectivo inflamado del resto de la encía.
Fig.1 Se realizan incisiones descargadoras para delimitar el sitio quirúrgico.
- El colgajo se retira con todo su espesor hasta al menos 2-3 mm de la cresta ósea.
- Se elimina el tejido alrededor del cuello del diente con una cureta y se raspa y pule cuidadosamente la superficie de la raíz.
- Se recomienda la cirugía plástica ósea para restaurar el hueso a una morfología fisiológica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS COLGAJOS DE PERIODONTITIS
Fig.2 Las dos incisiones supurantes están conectadas por otra incisión que sigue la línea gingival marginal y separa el epitelio de la bolsa y el tejido conectivo inflamado del resto de la encía. Se elimina el tejido alrededor del cuello del diente con una cureta y se raspa y pule cuidadosamente la superficie de la raíz.
Higo. 3 Se recomienda la cirugía plástica ósea para restaurar el hueso a una morfología fisiológica.
Desventaja de esta técnica
- denudación de la raíz.
Beneficios
- Menos molestias para el paciente;
- Posibilidad de remodelación de defectos óseos.
2. COLGANTE DE NEUMANN (1920)
En 1920 Neumann inventó una técnica para mejorar la forma original del colgajo de Widman, en la que utilizó dos incisiones básicas “la incisión intrasulcular y la incisión de liberación”.
Técnico
- Se realiza una incisión intrasulcular.
- Se retira un colgajo en todo su espesor.
- Realizar incisiones supurantes para delimitar el sitio quirúrgico.
- Se raspa la pared interna del colgajo para eliminar el epitelio de bolsa y el tejido de granulación.
- Raspe las raíces con un instrumento ultrasónico o manual.
- Pulir las superficies de los dientes y, si es posible, las superficies radiculares.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS COLGAJOS DE PERIODONTITIS
Su técnica proporciona una adaptación óptima del colgajo alrededor de los dientes incluso en las regiones interproximales. Sin embargo, su mayor inconveniente fue la reducción de la irrigación del colgajo debido a las incisiones liberadoras.
Por esta razón Kirkland en 1931 modificó la técnica de Neumann, la modificación consiste en eliminar las incisiones de descarga lo que le confiere otras ventajas más importantes:
- Enfoque en la estética “indicación a nivel de sectores estéticos”
- El colgajo se vuelve menos invasivo “una única incisión intrasulcular”
- Potencia la regeneración ósea en defectos infraóseos.
3. COLGANTE WIDMAN MODIFICADO
Este colgajo de acceso recibe su nombre de la primera persona que lo describió en 1918. Ramfjord y Nissle realizaron modificaciones a esta técnica en 1974. El colgajo de Widman modificado es la técnica estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la periodontitis.
Principio
Elevar un colgajo de espesor total de 2 a 3 mm para tener una visión directa de la raíz y la superficie ósea a tratar.
Objetivos
- Remediar el periodonto enfermo accediendo visual y mecánicamente a las áreas que son difíciles de alcanzar al implementar el alisado radicular con aire cerrado.
- Fomentar el control al realizar trabajos de pavimentación.
- Reducir la profundidad de las bolsas periodontales.
- Recrear un sistema de apego fisiológico.
- Crear una anatomía que facilite el control de la placa.
Indicaciones
- Tratamiento de la periodontitis que responde insuficientemente al tratamiento no quirúrgico.
- Presencia de bolsas periodontales de más de 0,5 mm de profundidad.
- Solo sectores premolares-molares.
- Lesiones de furcación y anatomía radicular que dificultan el acceso mediante tratamiento no quirúrgico.
- Resección o hemisección de raíz.
- Saneamiento periodontal asociado al relleno óseo o regeneración tisular guiada.
Beneficios
- Visibilidad del sitio a tratar, facilitando el tratamiento y control.
- Curación de primera intención.
- Pocas reabsorciones crestales.
- Dolor postoperatorio moderado.
Inconveniencia
- Técnica contraindicada en el sector estético en ausencia de encías adheridas.
Técnica quirúrgica:
- Asepsia.
- Anestesia local.
- Incisión: Se realizan tres incisiones según la técnica del colgajo de Widman modificado.
1ª incisión: es una hendidura biselada interna a lo largo del eje largo del diente (0,5-1mm del margen gingival) dependiendo de la zona intervenida y del estado inflamatorio de los tejidos la incisión debe llegar hasta la cresta ósea.
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- Desprendimiento del colgajo.
- 2da incisión : ubicada en el SGD alrededor de cada diente hasta el fondo de las bolsas .
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- 3ª incisión: Horizontal y perpendicular al eje largo de los dientes, se ubica un poco por encima de la cresta alveolar.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS COLGAJOS DE PERIODONTITIS
- Excisión del collar de tejido infiltrado.
- Preparación de la raíz: esta importante fase permite eliminar todos los depósitos presentes en la raíz.
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- Reposicionamiento de colgajos: Se adelgazan los colgajos y se ajustan al hueso alveolar.
- Suturas “suturas interdentales”.
- Aplicación de apósito quirúrgico.
4. COLGANTE DE ACCESO ESTÉTICO: LEA
- Esta técnica nació de la observación del daño estético sistemático después del saneamiento periodontal quirúrgico en los sectores anteriores.
- De hecho, el acceso quirúrgico mediante colgajo de Widman induce la pérdida de papilas interdentales y, por lo tanto, acentúa la apariencia de “dientes largos”.
- También llamado “colgajo de acceso palatino”, el colgajo de acceso estético reemplaza al colgajo de Widman para el bloque incisivo-canino maxilar.
Principio
- Preserve las papilas dentales intactas elevándolas completamente dentro del colgajo de espesor total.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS COLGAJOS DE PERIODONTITIS
Objetivos
- Levante una trampilla de saneamiento para tratar bolsas profundas y limitar el impacto estético del tratamiento.
- Minimizar las recesiones y pérdidas de papila inducidas quirúrgicamente. Indicación
- Presencia de bolsas periodontales de más de 5 mm en el sector anterior maxilar que requieren superficie abierta.
Ventaja
- Reduce el impacto estético del tratamiento quirúrgico.
- Inconveniencia
- Dificultades operatorias durante el paso de las papilas hacia la región vestibular.
Técnico
- Realizar las incisiones intrasulculares de los dientes a tratar con una hoja del nº 15. Con una hoja del nº 12, prolongar las líneas hacia el surco interdental de cada diente y continuar hacia el surco de las superficies palatinas hasta un tercio de la corona.
- Unir las incisiones intrasulculares a nivel del paladar con incisiones arqueadas.
- Comience el desprendimiento de espesor completo con un separador fino en el lado vestibular de cada diente.
- Desprender a nivel de las incisiones semilunares palatinas y avanzar el despegador interpapilarmente.
- Pasar las papilas así liberadas hacia la región vestibular, empujándolas con un obturador a través de las troneras.
- Completar el desprendimiento vestibular.
- Retire el tejido de granulación con un CK6.
- Superficie, pulir las raíces y rellenar defectos óseos si es necesario.
- Devuelva las papilas a su posición inicial pasándolas nuevamente a través de las troneras.
- Suturar cada incisión semilunar a nivel palatino con puntos en forma de O.
5. COLOCACIÓN APICAL DE ESPESOR COMPLETO
Se ha propuesto el colgajo posicionado apicalmente para preservar el volumen de la encía adherida durante la cirugía de saneamiento.
Nabers (1954) fue uno de los primeros autores en describir una técnica que permitía preservar una tira de encía adherida después de la cirugía.
En 1962, Friedman señaló que al final del procedimiento se desplazaba en dirección apical todo el complejo de tejidos blandos (encía y mucosa alveolar), y no solo la encía.
Por lo tanto, en lugar de extirpar la cantidad de encía que sobraría después de la cirugía ósea, se conservó todo el complejo mucogingival y se movió a la posición apical.
Técnico
- Se realiza una incisión en bisel interno.
- La distancia entre la línea de incisión y el margen gingival vestibular/lingual depende de la profundidad de las bolsas y del grosor y altura de la banda gingival.
- En cada extremo del trayecto de incisión primaria se realiza una incisión de liberación vertical que se extiende hacia la mucosa alveolar, esto permite el desplazamiento apical del colgajo.
- Se retrae un colgajo de espesor completo que incluye la encía y la mucosa alveolar utilizando un separador.
- El collar de tejidos marginales que incluye el epitelio de bolsa y el tejido de granulación se elimina utilizando una cureta.
- Las superficies de las raíces se raspan y pulen cuidadosamente.
- Se remodela la cresta ósea con el fin de restaurar la morfología fisiológica del proceso alveolar.
- El colgajo se coloca a nivel de la cresta ósea remodelada y se mantiene en esta posición.
- Esta técnica no siempre proporciona una cobertura adecuada del hueso, de ahí la necesidad de un apósito.
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7. COLGANTE DE ESPESOR PARCIAL POSICIONADO APICALMENTE (LPAEP)
Es una técnica que consiste en mover un colgajo completo conteniendo un determinado volumen de encía queratinizada en dirección apical.
Principio
El paso de espesor parcial proporciona laxitud suficiente para permitir su movimiento e inmovilización mediante puntos periósticos.
Indicaciones
- Disposición del volumen de tejido queratinizado crestal, periimplantario y protésico.
- Alargamiento coronario.
- Liberación quirúrgica con fines de ortodoncia de un diente impactado.
- Tratamiento quirúrgico de la periimplantitis.
Desventajas
- Curación dolorosa por segunda intención en el postoperatorio.
- No es posible en ausencia total de encía adherida.
ALARGAMIENTO CORONARIO
El alargamiento de corona es una de las cirugías periodontales más utilizadas porque involucra las disciplinas más comúnmente practicadas de la odontología: odontología restauradora y prótesis.
Objetivos
- Recrear espacio suficiente en la posición apical de una restauración dental para permitir la reformación del espacio biológico.
- Reducir o eliminar la sonrisa gingival.
- Armonizar la línea del contorno gingival y eliminar asimetrías en la alineación de los cuellos.
- Aumentar la altura de la corona clínica.
- Aumentar el espacio interarcadal y por tanto la altura protésica disponible.
Principio
- Elevación de un colgajo de espesor total para acceder a la superficie ósea a resecar, luego paso a espesor parcial para permitir su movilización.
- La resección ósea debe dejar un espacio de 3 mm entre el límite de la restauración a realizar y la cresta ósea para recrear el espacio biológico.
Estos 3 mm corresponden al espacio quirúrgico preprotésico en el que se debe recrear la inserción epitelial y la inserción del tejido conectivo dejando 1 mm de seguridad entre la restauración y la parte coronal del sistema de inserción.
Una reconstrucción dental nunca debe invadir el espacio biológico.
Indicaciones
- Caries dental o fractura coronal profunda que impide la restauración atraumática del espacio biológico.
- Asimetría anterior de la línea del cuello, dificultando la estética.
- La sonrisa gingival perjudica la estética.
- Reabsorción radicular cervical externa.
Beneficios
- Sencillez de implementación,
- Un solo sitio quirúrgico,
- Resultado predecible,
- Período postoperatorio moderadamente doloroso,
Técnico
- Después de la anestesia y de tomar medidas precisas con la sonda periodontal del trabajo a realizar, se realiza una incisión intrasulcular o en bisel interno sobre la cresta ósea de la encía del diente a tratar.
- Realizar las incisiones liberadoras más allá de la línea de unión mucogingival respetando la regla de los tercios para proteger las papilas y evitar cualquier recesión.
- Despegar todo el espesor del colgajo hasta un tercio para poder visualizar la superficie del hueso.
- En el caso de bisel interno, cortar la base del collar residual para poder desprenderlo.
- Retire el collar de goma.
- Incidir el periostio horizontalmente y disecar en espesor parcial en dirección apical más allá de la línea de unión mucogingival.
- Luego de visualizar y medir el volumen óseo a resecar, retírelo con una fresa redonda estéril bajo irrigación.
- Alise la superficie del hueso utilizando un cincel manual para huesos.
- Una vez realizada la plástica ósea, reposicionar el colgajo apicalmente a la situación inicial de manera de cubrir completamente el hueso.
- Suturar con puntos O en los desagües. El medio espesor crea un lecho mucoperióstico inmóvil fijado al hueso y que permite el anclaje de los puntos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS COLGAJOS DE PERIODONTITIS
Atención quirúrgica
- Cuidados preoperatorios
Prescripción de antibacterianos:
Los más frecuentes son los antisépticos en forma de enjuagues bucales (la clorhexidina es la referencia).
Se puede prescribir terapia antibiótica oral además del desbridamiento mecánico.
Se puede utilizar en el tratamiento de periodontitis agresiva o periodontitis severa, particularmente en presencia de pus.
Su prescripción deberá ser lo más dirigida posible, razonada y su administración deberá ser concomitante con un tratamiento mecánico.
Precauciones en caso de riesgo de sangrado
B. Cuidados postoperatorios
- Analgésicos de nivel 1
- Antisépticos : Enjuague bucal,
- El cepillo de dientes postoperatorio debe utilizarse únicamente en la zona operada y no utilizar ningún cepillo en dicha zona hasta que se retiren los alambres.
- Cepillado con cepillo normal + pasta de dientes + cepillos en otras zonas.
C. Consejos postoperatorios
- Bolsa de hielo para edema postoperatorio durante 20 min. Problema si el edema se asocia con dolor. Se recomienda al paciente que regrese si hay dolor e hinchazón.
- Advertir al paciente que puede tener un hematoma.
- Favorecer una dieta blanda: de texturas no agresivas, fría o tibia, sin especias, sin cítricos, sin vinagretas.
- No practicar deportes que requieran mover la cabeza ni nadar durante al menos 8 días.
7. Curación después de la cirugía
- La cicatrización de heridas es el resultado de una sucesión coordinada de eventos, que involucra la migración, proliferación y expresión fenotípica de una gran cantidad de tipos de células.
Permite la deposición y remodelación de una matriz extracelular específica del tejido dañado, y se divide clásicamente en 3 etapas :
- La inflamación , estrechamente ligada al proceso de hemostasia , permite limpiar la herida y da lugar a la formación de una matriz específica que favorecerá la fase de proliferación,
- proliferación , caracterizada por la formación de tejido de granulación que reemplaza gradualmente al coágulo de fibrina. Se acompaña de reepitelización de la herida,
- La consolidación corresponde a una remodelación que continúa durante varios meses, permitiendo una adaptación funcional del tejido.
Conclusión
La eliminación de la bolsa periodontal se ha vuelto más segura y accesible mediante procedimientos con colgajos, pero la garantía de su éxito sigue estando acompañada de un perfecto control de la placa .
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS COLGAJOS DE PERIODONTITIS
Las caries no tratadas pueden dañar la pulpa.
La ortodoncia alinea los dientes y las mandíbulas.
Los implantes reemplazan los dientes faltantes de forma permanente.
El hilo dental elimina los residuos entre los dientes.
Se recomienda una visita al dentista cada 6 meses.
Los puentes fijos reemplazan uno o más dientes faltantes.