PRESCRIPCIÓN E INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA EN ANCIANOS
PLAN :
Introducción
- Cambios en la farmacocinética y farmacodinámica de los fármacos
- Modificación de la absorción
- Cambios en la distribución y el transporte
- Modificación del metabolismo hepático
- Cambio en la eliminación renal
- Otros factores de riesgo
- Principios generales de prescripción terapéutica en el anciano en odontoestomatología:
- Aplicación práctica de la Prescripción en el sujeto anciano según el riesgo de interacción medicamentosa:
- Sujeto de edad avanzada libre de cualquier patología recurrente o intercurrente.
- Sujeto de edad avanzada que padece una patología crónica
- Insuficiencia hepática
- Insuficiencia renal
- Diabetes
- Hipertensión
- Insuficiencia cardiaca
CONCLUSIÓN
PRESCRIPCIÓN E INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA EN ANCIANOS
Introducción
Prescribir un medicamento no es una acción trivial, sobre todo en pacientes que presentan un riesgo fisiológico, fisiopatológico o “terapéutico”: las interacciones medicamentosas. El riesgo fisiológico está representado por la edad, el embarazo y la lactancia. La edad plantea problemas terapéuticos en personas mayores de 65 años. De hecho, la capacidad de destrucción hepática y de eliminación renal de este último se ven afectadas. Como resultado, se prolonga la vida útil de los medicamentos, lo que expone al paciente al riesgo de toxicidad farmacológica. Es por esto que el interrogatorio debe especificar si el paciente está en tratamiento por una determinada patología para evitar un riesgo de interacción con los medicamentos que pueda prescribir el odontólogo.
- Cambios en la farmacocinética y farmacodinámica de los fármacos
En términos generales, la función del hígado y de los riñones se deteriora con la edad, y esto es especialmente cierto cuanto mayor es la persona. Por ejemplo, la filtración glomerular disminuye un 25% a los 75 años y un 50% a los 90 años, lo que reduce significativamente la eliminación de los fármacos filtrados a través de los capilares glomerulares. La alteración de la función renal asociada a la reducción de la capacidad de degradación hepática requiere, para ciertos fármacos, una reducción de su dosis habitual.
- Modificación de la absorción
- reducción de la secreción de ácido gástrico,
- disminución de la tasa de vaciamiento gástrico,
- Reducción de la superficie de reabsorción digestiva.
- Disminución de la perfusión digestiva.
En teoría, estos cambios fisiológicos podrían afectar la tasa de absorción y la cantidad de fármacos absorbidos.
- Cambios en la distribución y el transporte
Con la edad se produce una disminución del agua total y de la masa corporal magra, lo que aumenta el riesgo de sobredosis de fármacos hidrosolubles.
Además, el aumento de la masa lipídica incrementa el riesgo de almacenamiento y liberación prolongados de fármacos liposolubles, lo que a menudo conduce a un aumento de la vida media. (Ejemplo: alargamiento de la vida media de las benzodiazepinas que puede pasar de cuarenta horas en jóvenes a cuatro o cinco días en ancianos)
La modificación del transporte plasmático se refleja en una hipoalbuminemia que reduce la fijación de fármacos fuertemente unidos a la albúmina, aumentando así su fracción libre y por tanto potencialmente su toxicidad (ejemplo: digoxina, sulfamidas hipoglucemiantes, antivitamina K, antiinflamatorios no esteroideos, etc.)
- Modificación del metabolismo hepático
La tasa de transformación hepática de fármacos suele disminuir debido a la reducción de la masa hepática y del flujo sanguíneo hepático.
El naproxeno® y el ibuprofeno han reducido el metabolismo hepático.
- Cambio en la eliminación renal:
Clásicamente la presencia de insuficiencia renal crónica se debe entre otras cosas a que el flujo sanguíneo glomerular está reducido. La disminución de la filtración glomerular es del 2 al 10% por década. Por lo tanto, reducción en la excreción urinaria de ciertos fármacos: (aminosidos, digoxina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, heparina de bajo peso molecular).
- Otros factores de riesgo
Enfermedades crónicas múltiples: polimedicación
Varios médicos: lo que podría dar lugar a múltiples medicaciones. A menudo, los tratamientos son modificados por un médico sin consultar a otros profesionales. Lo que aumenta el riesgo de interacción iatrogénica. En odontología hay que intentar ser lo menos prescriptivo posible.
- Principios generales de prescripción terapéutica en el anciano en odontoestomatología:
El acto terapéutico no se limita a la prescripción de medicamentos. También incluye un enfoque no farmacológico y psicológico:
Antes de la prescripción:
● escuchar, examinar : prescribir un medicamento no siempre es la respuesta más adecuada a la queja del paciente.
● conocer las patologías actuales del paciente y sus antecedentes (hipertensión, diabetes, enfermedades cardíacas, insuficiencia renal, etc.) ; Conocer todos los medicamentos que toma el paciente.
● apreciar el peso, la presión arterial, el estado de hidratación y el estado nutricional.
● garantizar un diagnóstico
● Elija el medicamento:
– tener la menor cantidad de efectos secundarios e interacciones,
– tener el margen de seguridad más amplio,
– que tiene la vida media más corta,
– tener la vía de administración y la forma farmacéutica más adecuadas a las discapacidades del paciente (temblores, alteraciones visuales, alteraciones cognitivas, dificultades de agarre manual, etc.).
● evitar la duplicación identificando todos los medicamentos que pertenecen a la misma clase terapéutica y que contienen el mismo ingrediente activo
- Aplicación práctica de la Prescripción en el sujeto anciano según el riesgo de interacción medicamentosa:
- Sujeto de edad avanzada libre de cualquier patología recurrente o intercurrente.
- utilizar formas de dosificación adecuadas
- adaptar (reduciendo) la dosis
- Explicar claramente la prescripción y los diferentes riesgos para el paciente.
- Sujeto de edad avanzada que padece una patología crónica
Insuficiencia hepática
Impone una reducción de la dosis habitual de ciertos fármacos metabolizados por el hígado (macrólidos, paracetamol, anestésicos con función amina).
La deficiencia de factores de coagulación, trombocitopenia y trombopatía pueden producir sangrado grave cuando se prescriben salicilatos y AINE (acción antiplaquetaria). Deben evitarse
Insuficiencia renal
En el síndrome nefrótico se produce una pérdida de albúmina plasmática (hipoalbuminemia). Como consecuencia, aumenta la fracción libre de todos los fármacos que habitualmente se unen a la albúmina plasmática. En estos pacientes, el uso de salicilatos y todos los AINE debe reducirse en dosis o reemplazarse por corticosteroides.
Además, en casos de insuficiencia renal, la presión arterial puede ser elevada y la ingesta de AINE agrava la hipertensión arterial preexistente.
La reducción de la eliminación del fármaco requiere una adaptación de la dosis de penicilina (riesgo de convulsiones en caso de sobredosis).
Diabetes
- Los diabéticos dependientes de la insulina pueden experimentar un desequilibrio glucémico al tomar
corticosteroides. Si es necesaria la prescripción de corticosteroides, será necesario aumentar el número de unidades de insulina.
- AINE y sulfonamidas hipoglucemiantes: riesgo de caída del azúcar en sangre que puede
Los casos graves pueden provocar coma hipoglucémico (interacción farmacocinética: competencia a nivel de albúmina).
Hipertensión
En los ancianos, los AINE pueden iniciar y, a fortiori, agravar la hipertensión arterial preexistente mediante al menos dos mecanismos:
• Retención de Na+ que aumenta la contractilidad vascular y por tanto reduce la eficacia de los fármacos antihipertensivos;
• una acción antiprostaglandina: (PG) juega un papel importante en el equilibrio de la presión arterial.
Insuficiencia cardiaca
La administración de AINE puede ser responsable del desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva en ancianos. Los autores han demostrado que la probabilidad de hospitalización por insuficiencia cardíaca se multiplica por dos en pacientes ancianos tratados con un AINE. Este riesgo aumenta diez veces en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca.
Los pacientes tratados con AVK no deben recibir AINE; de hecho, estos últimos impiden la fijación de AVK a las proteínas plasmáticas (competencia) que es lo que aumenta su fracción libre y lo que aumenta el INR. Esto puede provocar reacciones hemorrágicas.
Los macrólidos ( azitromicina , claritromicina, eritromicina) presentan un riesgo asociativo con los anticoagulantes orales: aumento del efecto anticoagulante: vigilancia del INR
Asociación: no se recomienda la penicilina A-metotrexato: aumento de la toxicidad hematológica del metotrexato por inhibición de la secreción tubular renal de penicilinas
PRESCRIPCIÓN E INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA EN ANCIANOS
Conclusión
La polimedicación y las interacciones farmacológicas en los ancianos siguen siendo un verdadero problema de salud pública, sobre todo a medida que la esperanza de vida sigue aumentando. Una mejor coordinación entre los distintos profesionales sanitarios parece esencial y merece la pena desarrollarla. No hay que olvidar que en los ancianos la medicación no debe ser el único tratamiento y es necesario potenciar todas las actitudes terapéuticas no farmacológicas.
PRESCRIPCIÓN E INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA EN ANCIANOS
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