Prótesis fija y periodonto
Introducción
1. Recordatorio
- El periodonto
- El surco gingivo-dental
- El espacio biológico
- Perfil de emergencia
2. Diagnóstico periodontal preprotésico
Antes de pasar a la rehabilitación protésica es necesario evaluar:
- Salud periodontal
- La altura y el grosor del tejido queratinizado.
- El espacio biológico
2.1 Examen clínico en prótesis articular: Tiene como objetivo evaluar:
- El nivel de higiene dental del paciente.
- La gravedad de la enfermedad periodontal.
- Integridad dental y calidad del cuidado endodóntico.
- Integridad funcional del sistema masticatorio
Los parámetros a considerar durante este examen son:
- La presencia de placa u otros depósitos.
- Ausencia o presencia de: inflamación gingival – Bolsas periodontales – Alvéolos interradiculares – movilidad dentaria.
- Funcionalmente, los signos patológicos de una posible disfunción del sistema masticatorio son: Desgaste facetario de los dientes – crujidos articulares – Dolor al abrir la boca – Espasmo muscular.
2.2 Revisión de modelos:
- Se analiza la oclusión para decidir si la prótesis puede encajar en el patrón oclusal existente o para realizar correcciones si es necesario.
- Si se diseña una prótesis fija sobre un desequilibrio oclusal que no ha sido resuelto previamente, dicho desequilibrio se agravará, de ahí la necesidad de un análisis oclusal preprotésico.
2.3 Examen radiológico : para confirmar lo que la clínica pudo detectar.
- El estado del periodonto profundo y el contorno de los tejidos mucosos.
- La apariencia de la trabeculación ósea.
- La forma, profundidad y dirección de las raíces.
- La relación corona-raíz.
- Daños por caries y calidad de los tratamientos endodóncicos.
- Presencia de raíces residuales o quistes.
3. Evaluación del estado periodontal preprotésico
- Tras un examen periodontal exhaustivo se pueden encontrar dos situaciones clínicas:
3.1 Periodonto enfermo
- Si el examen clínico revela enfermedad periodontal: no se debe considerar ninguna reconstrucción protésica antes del tratamiento periodontal por las siguientes razones:
- Reduce la longevidad de los dientes y prótesis.
- La movilidad dentaria dificulta la masticación y la retención de las prótesis.
- La inflamación y la degeneración del periodonto pueden impedir que los dientes pilares puedan hacer frente a las demandas funcionales de las prótesis.
- Las dentaduras postizas construidas sobre modelos tomados de encías enfermas no ajustarán adecuadamente después del tratamiento periodontal, lo que dejará espacios debajo de los pónticos (acumulación de placa e inflamación).
- Es necesario un plan de tratamiento periodontal adecuado con una sesión de evaluación clínica radiológica antes de determinar la indicación o contraindicación de una restauración protésica fija.
Prótesis fija y periodonto
3.2 Periodonto sano
- Incluso si el periodonto está sano, pueden existir defectos que impidan obtener un resultado protésico satisfactorio y que deberán ser restaurados antes de colocar la prótesis fija.
- Estas correcciones se pueden resumir así:
- Elongación coronaria.
- Frenilloctomia.
- Recuperación de la recesión.
- Aumento de encía adherida.
- Alineación de la vieira gingival.
- Tratamiento de rebordes edéntulos mediante adición o sustracción de tejidos.
4. Influencia del estado periodontal en el tratamiento protésico
- Cualquier tratamiento protésico está condicionado a la desaparición de los signos de inflamación. Un período de cicatrización de al menos 12 semanas antes de cualquier restauración protésica para garantizar la durabilidad.
5. Impacto de la creación de la prótesis articular sobre el periodonto:
1. Al realizar la preparación dental:
- Genera una gran cantidad de ataques a los tejidos pulpares y periodontales de los dientes de soporte ligados tanto a la instrumentación como a los materiales utilizados.
- Los ataques que pueden enfrentar las estructuras biológicas en esta etapa son mecánicos, bacterianos y químicos.
- El delicado mantenimiento del espacio biológico requiere que los bordes protésicos estén al menos a 0,4 mm del fondo del surco (zona de seguridad) y de 2 a 2,5 mm de la cresta ósea.
- De hecho, cualquier preparación intrasulcular conlleva un riesgo periodontal efectivo, particularmente si la preparación o un deslizamiento accidental de la fresa alcanza el cemento (fibras de Sharpey).
- Este gesto traumático produce la aparición de lesiones periodontales inflamatorias que resultan en una reabsorción ósea profunda o en la formación de recesiones de tejido marginal, dependiendo de si el periodonto es fino o grueso.
- Precauciones a tomar
- Evite la LC intrasulcular tanto como sea posible. Sin embargo, la exigencia estética y los requisitos mecánicos exigen su indicación.
- La distancia entre el límite protésico previsto y la cresta ósea debe evaluarse clínicamente mediante una sonda y una radiografía.
- LC regular, precisa y suficientemente amplia para acomodar los diferentes materiales del elemento protésico; De esta manera se evita un contorno excesivo, perjudicial para la salud periodontal.
- Acceso al LC : El hilo permite al profesional crear un límite a una distancia regular del fondo del surco gingival, y constituye un calibre de profundidad para localizar el LC, sin interferir con el espacio biológico.
- Magne y Belser , por su parte, recomiendan el uso de instrumentos oscilatorios. Gracias a su acción no giratoria y a su superficie guía no funcional, las puntas de inserción oscilantes permiten preparaciones rápidas y mínimas; La precisión del límite es significativamente mejor, sin riesgo para el diente adyacente y sin dañar los tejidos blandos al realizar límites intrasulculares.
Prótesis fija y periodonto
2. Al desarrollar prótesis temporales:
- Aunque las prótesis temporales cumplen una función protectora de los tejidos dentarios, tanto a nivel mecánico como físico (choques térmicos) o químico y biológico, pueden sin embargo ser causa de agresiones a los tejidos pulpares y periodontales, debido a la naturaleza de los materiales que las componen y a su reacción de fraguado.
- Según los estudios histológicos de Dragoo y Williams, la inflamación clínica de la encía marginal alrededor de las coronas temporales se observa después de 4 semanas.
- Agresión térmica : Se debe a la reacción exotérmica de polimerización de las resinas que puede provocar lesiones por quemaduras en las mucosas.
- Agresión química : Las manifestaciones de intolerancia a nivel de las mucosas son raras.
- Agresión bacteriana : relacionada con un mal estado de la superficie o un ajuste cervical impreciso, debe investigarse primero.
- Agresión mecánica : Una prótesis temporal no integrada en el contexto oclusal (sobrecarga en las guías, prematuridad, etc.) puede provocar reacciones pulpares y más frecuentemente reacciones desmodontales, al igual que obturaciones mal ajustadas en oclusión y durante los movimientos funcionales mandibulares.
Prótesis fija y periodonto
Precauciones a tomar
- Respeto por la morfología : la creación de contactos proximales y troneras, las formas de los contornos axiales.
- Estado de la superficie : El elemento protésico debe estar pulido y tener una superficie lisa.
- Adaptación cervical : comprobar si hay sobreextensión, saliente, retracción o hiato.
- Oclusión : respeto por la morfología oclusal y el esquema oclusal
5.3 Al tomar la impresión:
- Se divide en dos fases: por un lado, el acceso a los límites cervicales, mediante métodos de deflexión o desalojo gingival; Por otra parte, la inserción del material.
5.3.1 Agresión Relacionada con los métodos de acceso a los límites cervicales:
- El objetivo es el registro preciso del perfil de emergencia (según Armand el material de impresión debe cubrir los 0,2-0,3 mm de tejido no preparado, ubicado apicalmente al límite de la preparación).
- Esto requiere, sobre todo en caso de límite intrasulcular, una apertura previa del surco gingival de al menos 0,2 mm, que puede realizarse mediante métodos de deflexión gingival (hilos impregnados o no – Expasyl®, etc.) o de expulsión gingival (electrocirugía, curetaje rotatorio, láser). La elección entre las distintas técnicas está sujeta a diversos parámetros clínicos, entre los que se encuentran la profundidad del surco y el tipo de periodonto sano encontrado (grueso y más resistente o fino y frágil). Cada uno de estos métodos es susceptible de presentar, en mayor o menor medida, un riesgo patogénico para los tejidos de soporte del diente.
Desviación por cuerda(s):
- El diámetro del alambre insertado debe ser función de la profundidad del surco y del grosor de la encía marginal.
- La inserción de un solo cordón puede suponer un riesgo de lesión de la inserción epitelial y sangrado al retirarlo.
- La técnica de doble deflexión del hilo (inicialmente y antes de la preparación clínica, se inserta un hilo de pequeño diámetro, no impregnado, en el fondo del surco, asegurando la deflexión apical de la encía. Luego, en un segundo tiempo, una vez realizada la preparación dentaria y antes de la toma de impresión, se inserta un segundo hilo impregnado de mayor diámetro para asegurar la deflexión horizontal de la encía marginal), por su parte, parece ser uno de los métodos menos traumáticos para los tejidos blandos.
Extracción de tejido mediante electrocirugía:
- Este método sigue siendo, por su naturaleza, traumático para los tejidos blandos. De hecho, según Blanchard, la observación al microscopio electrónico de barrido de un surco (periodonto sano) después de una electrosección confirma un daño profundo del epitelio del surco y del tejido conectivo en diferentes zonas.
- El contacto con una superficie metálica (empaste metálico, núcleo de incrustación, etc.) puede provocar quemaduras y dolor pulpar.
5.3.2 En relación con la naturaleza del material de impresión:
- Agresión térmica
- Agresión mecánica: las lesiones pueden ser inducidas por la retención de pequeñas partículas de silicona o alginato en el surco gingival.
- Agresión química: Depende del tipo de material utilizado.
- Hidrocoloides irreversibles: Es comúnmente aceptado que los alginatos no presentan ningún efecto biológico indeseable. Esto se debe, en particular, al hecho de que el tiempo de contacto con los tejidos sigue siendo relativamente corto. Sin embargo, si los restos de material se estancan en el surco gingival, puede producirse una reacción inflamatoria.
- Elastómeros: para este material, un tiempo de contacto correspondiente a la duración de una impresión (incluso repetida) no induce una irritación significativa, sin embargo se debe tener cuidado de eliminar cualquier exceso que pueda quedar retenido en el surco.
- Grégoire y Guyonnet, por su parte, consideran que los componentes de los aceleradores contenidos en los elastómeros de silicona (polivinilos, polisiloxanos) son irritantes y alérgenos que no deben entrar en contacto directo con los tejidos cutáneos y las mucosas, en particular en el caso de mezclas insuficientemente mezcladas y no homogéneas.
Prótesis fija y periodonto
Precauciones a tomar
- Acceso a LC : El sistema Expasyl y la técnica del doble cordón parecen presentar la mayor seguridad con respecto a los tejidos periodontales
- Cumplimiento del protocolo de implementación
- Elección de la técnica de impresión (compresiva, etc.)
5.4 Al montar la prótesis fija y la preparación dental:
- Paso delicado cuyo objetivo es obtener una junta lo más fina posible, con eliminación de restos de cemento a nivel del SGD.
- Para el bonding: el límite cervical debe ser supragingival con el uso del dique.
- Los ataques que pueden generarse dependen en gran medida de la naturaleza del biomaterial utilizado; el propio ensamblaje constituye una maniobra perjudicial para las estructuras biológicas.
- Agresión mecánica : resulta de la retención de restos de material en el surco gingival después del fraguado. La irritación mecánica resultante provoca una reacción inflamatoria.
- Agresión térmica : ligada a la reacción de fraguado exotérmico de los cementos de fosfato de zinc.
- Agresión bacteriana : La disolución del sello de cemento se acompaña de un aumento de la retención de placa a este nivel, responsable de la inflamación tisular.
- Agresión química : según Bœver et al., el efecto tóxico inmediato, en contraposición al efecto tóxico retardado de estos materiales, que está ligado a la degradación de la junta de cemento a lo largo del tiempo y es responsable de la liberación de posibles productos nocivos.
Cementos de fosfato de zinc
- La acidez y la exotermia de la reacción de fraguado son responsables de una reacción antigénica que involucra a los macrófagos. La degradación de la junta de cemento induce entonces una reacción crónica de carácter ligeramente inflamatorio.
- Sin embargo, la liberación de iones de zinc sería bastante beneficiosa para los tejidos.
Cementos de ionómero de vidrio
- La biocompatibilidad de estos cementos varía dependiendo de la naturaleza del producto, desde la ausencia de cambios citomorfológicos significativos en cultivos de fibroblastos gingivales hasta la muerte celular completa.
- Además, la reacción citotóxica de los ionómeros de vidrio caducados es mucho más fuerte que la de los productos frescos, lo que probablemente esté relacionado con una conversión muy incompleta in vivo.
- Sin embargo, todos los ionómeros de vidrio parecen ser bien tolerados por los tejidos.
Pegamentos
- El efecto tóxico de estos elementos (observado durante estudios in vitro) es casi inexistente in vivo si se respetan los requisitos específicos de este tipo de material : preparación supragingival – utilización del dique.
Prótesis fija y periodonto
Precauciones a tomar
- Las agresiones térmicas y químicas de los cementos de fosfato de zinc están limitadas por las normas de ejecución de este material .
- Cualquiera que sea el cemento utilizado, la colocación de un cordón de diámetro muy pequeño en el surco antes del sellado evita que el material fluya hacia la profundidad de este surco, por lo que el exceso se deposita fácilmente y la irritación mecánica por retención de restos de material es inexistente.
Conclusión
Prótesis fija y periodonto
Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto radicular.
Los cepillos interdentales limpian eficazmente entre los dientes.
Los dientes desalineados pueden causar problemas de masticación.
Las infecciones dentales no tratadas pueden propagarse a otras partes del cuerpo.
Las bandejas blanqueadoras se utilizan para obtener resultados graduales.
Los dientes agrietados se pueden reparar con resinas compuestas.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener una boca sana.