REUMATISMO ARTICULAR AGUDO

REUMATISMO ARTICULAR AGUDO

Plan : 

            I. Definición

           segundo. Epidemiología

          III. Etiopatogenia

          IV. Diagnóstico positivo

           V. Diagnóstico 

          VI. Criterios de diagnóstico

         VII. Diagnóstico diferencial

        VIII. Pronóstico

           IX. Tratamiento

Objetivos :

1- Definir fiebre reumática aguda  

2- Describir los signos clínicos de la poliartritis reumática aguda. 

3. Enumere y describa las manifestaciones de la RAA. 

4. Conozca los métodos de tratamiento de una crisis de IRA 

5. Indique los principios de la profilaxis de la RAA y especifique sus métodos de aplicación.

1. Definición :

• Es el conjunto de manifestaciones inflamatorias que afectan principalmente al corazón, articulaciones, SNC, ligadas a una complicación tardía de una infección faríngea por estreptococo beta hemolítico del grupo A (HBSA).

2. Epidemiología:
   1. Frecuencia :

• En los países industrializados, la RAA era muy común a principios del ^{siglo XX.} XX , ha experimentado un importante descenso con la mejora de las condiciones socioeconómicas y la aparición de los antibióticos. Su incidencia actualmente es muy baja.
• En los países en desarrollo, la RAA es endémica y constituye un problema de salud pública.
• En Argelia (1990): incidencia de RAA = 3%

2. Edad :

• Es una enfermedad que se presenta en edad escolar entre los 5 y 15 años.
• Es raro antes de los 4 años y después de los 30 años.

3. Etiopatogenia:

• La RAA está precedida (2-3 semanas antes del brote) por una infección faríngea con SBHA.
• La reinfección con SBHA en un paciente que ya ha tenido un brote de IRA reactiva la enfermedad.
• Existe antigenicidad cruzada entre el miocardio y el estreptococo.
• De hecho, existe una analogía estructural entre las proteínas de la cápsula del estreptococo (proteína M, polisacárido C) y ciertos constituyentes del miocardio (tropomiosina), antígenos articulares y ciertas células nerviosas del núcleo caudado.
• Papel de los factores familiares y genéticos con predominio de determinados grupos HLA.

4. Diagnóstico positivo:
   1. Signos extracardíacos:
      1. Signos generales:

Son constantes.

• Fiebre moderada no superior a 39°C.
• Alteración del estado general
• Astenia, anorexia, pérdida de peso moderada.
• Palidez.
• La fiebre asociada con compromiso endocárdico plantea problemas diagnósticos de endocarditis infecciosa.

2. Signos en la piel:

Son raros

• Nódulos de Meynet:
  • Nódulos firmes, redondeados, indoloros y móviles con respecto al plano subcutáneo.
  • Se ubican en la cara de extensión de las articulaciones grandes.
  • Desaparecen en menos de un mes.
  • Se asocian con mayor frecuencia con carditis.
  • No son patognomónicos de RAA ya que pueden observarse en LES y AR.
• Eritema marginado de Besnier:
  • Máculas rosadas, no pruriginosas y no endurecidas, localizadas en el tronco y en las raíces de las extremidades.
  • También se asocia con mayor frecuencia con carditis.

3. Signos articulares:
   1. Artritis:

• En su forma típica se trata de una poliartritis aguda con signos inflamatorios locales significativos, fugaz (cada artritis dura sólo 3 días a 1 semana) y migratoria.
• Las articulaciones habitualmente afectadas son las superficiales de tamaño medio como las rodillas, los tobillos, las muñecas, pero en realidad pueden verse afectadas todas las articulaciones, desde las pequeñas articulaciones de los dedos y los pies hasta articulaciones más profundas como la cadera, o incluso la artritis raquídea a nivel lumbar o cervical.
• Evoluciona sin secuelas ni supuración. 

2. Artralgia:

• No se acompañan de signos inflamatorios locales visibles, pero el dolor espontáneo causado por los movimientos articulares conduce con mayor frecuencia a la impotencia funcional. 
• También son móviles y fugaces, afectando las grandes articulaciones.

4. Corea de Sydenham:

• Es raro que toque a las chicas voluntariamente.
• Puede observarse durante manifestaciones articulares o aislamiento.
• Su aparición se produce de forma retardada respecto al brote (2 a 6 meses después de la faringitis). Los signos inflamatorios desaparecieron y los ASLO volvieron a la normalidad. Por lo tanto, es suficiente para el diagnóstico de RAA.
• Comienza con cambios de humor y torpeza.
• Luego a la fase estatal:
  • Ataxia, hipotonía.
  • Movimientos anormales: Movimientos rápidos, grandes e involuntarios localizados en las raíces de las extremidades. Se exageran durante el examen clínico y las emociones, y disminuyen durante el sueño.
• Desaparece sin dejar secuelas en unos meses.

2. Señales biológicas:
   1. Signos inflamatorios:

• No son muy específicos.
• Demuestran la progresión de la enfermedad, permitiendo el seguimiento del tratamiento.
• Parece que la aparición de carditis es de temer especialmente cuando hay signos inflamatorios significativos con una VSG >60 mm en la 1ª ^hora .
• La ESR puede ser falsamente baja en caso de insuficiencia cardíaca y falsamente alta en caso de anemia.
• Aumento de PCR, fibrinemia (> 5g/l), haptoglobina y α2-globulina.
• Anemia inflamatoria moderada: Es un buen reflejo de la duración del desarrollo de la enfermedad reumática.
• Hiperleucocitosis con neutrófilos polimorfonucleares.

2. Signos de infección por estreptococos:
   1. Hisopado de garganta:

• La búsqueda de SBHA en el frotis de garganta suele ser negativa porque la RAA se produce 2-3 semanas después de la infección estreptocócica faríngea.
• Prueba de diagnóstico rápido:
  • Es una técnica inmunológica que permite la determinación de antígenos específicos de SBHA en hisopos faríngeos.
  • Son específicos pero menos sensibles, requiriendo que la muestra sea cultivada cuando la prueba es negativa.

2. Anticuerpos antiestreptocócicos:

• Un nivel de ASLO > 250 UI/ml indica una infección estreptocócica reciente.
• Más significativo es el aumento de la tasa de ASLO durante dos exámenes sucesivos espaciados con 15 días de diferencia.
• Un nivel de ASLO no descarta el diagnóstico, de ahí la importancia de medir otros anticuerpos antiestreptocócicos como los anticuerpos antiestreptodornasa (ASDOR) y los anticuerpos antiestreptoquinasa.
• El uso de las tres pruebas aumenta la sensibilidad al 95%.

3. Signos cardíacos:

• La carditis representa el mayor riesgo de la enfermedad.
• El infarto de miocardio y la insuficiencia aórtica ocurren simultáneamente con la crisis de IRA, mientras que la insuficiencia mitral y la estenosis aórtica ocurren después de varios años.

1. Endocarditis:
   1. SOY:

• Esta es la condición más común.
• IM moderada o significativa (Fisiopatología, Diagnóstico, evolución, tratamiento cf. IM).

2. rm:

• Aparece después de varios años, en la edad adulta, sin embargo en países donde la enfermedad reumática es endémica, las formas infantiles no son raras.
• Véase RM

3. Insuficiencia aórtica:

• Se asocia con mayor frecuencia con la enfermedad de la válvula mitral.
• Véase IAo 

4. Estenosis aórtica:

• También ocurre después de varios años.
• A menudo se asocia con insuficiencia aórtica. 
• Véase RAo 

5. Lesión tricúspide:

• La TI orgánica está excepcionalmente aislada. Siempre se asocia a RT y a menudo a afectación mitral o aórtica.

6. Polivalvulopatías:

• No son raras, especialmente en países donde las enfermedades reumáticas son endémicas.

2. Miocarditis reumática:

• Con mayor frecuencia acompaña a la valvulopatía.
• Ruidos cardíacos apagados, S3, insuficiencia cardíaca congestiva, cardiomegalia en el teletórax.
• Ecocardiografía: Hipocinesia global del VI.
• Mejora rápidamente con tratamiento con corticosteroides.
• El concepto de miocarditis reumática es cuestionado por algunos autores y estos cuadros de insuficiencia cardiaca estarían relacionados con IAM grave.

3. Pericarditis reumática:

• Fricción pericárdica
• Trastornos de la repolarización en el ECG
• Pericarditis seca o derrame pericárdico
• No progresa a constricción.

4. Trastornos de la conducción:

• Son testigos del síndrome inflamatorio y del daño miocárdico.
• Generalmente es un bloqueo nodal y suele limitarse a un simple alargamiento del PR aunque puede alcanzar el segundo o tercer grado.
• Retroceden rápidamente con el tratamiento con corticosteroides.

5. Pancarditis reumática:

• Es un ataque a las 3 capas del corazón.
• Es raro

5. Criterios diagnósticos:
   1. Criterios de Jones:

• Los criterios de Jones sólo deben utilizarse en caso de deterioro inicial.
• La RAA es muy probable en caso de asociación de 2 criterios mayores o un criterio mayor y dos criterios menores necesariamente asociados con prueba de una infección estreptocócica reciente.

1. Criterios principales:

• Poliartritis
• Carditis
• Eritema marginado
• Nódulo de Meynet
• Corea

2. Criterios menores

• Artralgia
• Fiebre
• ESR o PCR elevada.
• Alargamiento del PR.

3. Infección estreptocócica reciente:

• Elevación significativa de anticuerpos antiestreptocócicos
• Cultivo positivo o prueba de diagnóstico rápido.
• Escarlatina reciente.

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6. Diagnóstico diferencial:
   1. Ante la poliartritis:

• Enfermedad de Still (artritis crónica juvenil): 
  • Puede acompañarse de pericarditis pero no de endocarditis.
  • Artritis fija.
• Otros: LED, SPA, enfermedad de Lyme, PR, enfermedades hematológicas malignas , enfermedad de células falciformes , tuberculosis

2. Frente a una carditis:

• Endocarditis infecciosa: La ecocardiografía muestra vegetaciones y los hemocultivos aíslan el germen.
• Distrofia valvular .

7. Evolución/pronóstico:
   1. Pronóstico del brote reumático:

• El pronóstico depende de si hay o no carditis.
• Las recaídas en ausencia de profilaxis son frecuentes, especialmente durante los primeros 5 años, con riesgo de aparición o empeoramiento de daño cardíaco.
• El pronóstico es más grave si la recaída se produce en un corazón ya dañado.

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2. Pronóstico de la carditis:

• La carditis puede retroceder. Pero este escenario es raro cuando la insuficiencia cardíaca y la cardiomegalia aparecen durante la fase aguda.
• Las lesiones valvulares pueden progresar incluso en ausencia de recaída (alteraciones hemodinámicas, curación lenta).
• Clasificación de la carditis:
  • Carditis leve: soplo mitral o aórtico leve, volumen cardíaco normal.
  • Carditis moderada: soplo intenso que persiste después del ataque agudo. Cardiomegalia leve (ECA ≤ 0,55)
  • Carditis grave: insuficiencia aórtica o infarto de miocardio significativo. Cardiomegalia significativa (ECA > 0,55).
• El pronóstico de la cardiopatía reumática depende del tipo y número de válvulas afectadas. 
• Pronóstico de IM, RM, IAo, RAo. Ver pregunta.

8. Tratamiento :
   1. Tratamiento del empuje:
      1. Medidas generales:

• El descanso es esencial
• Educación del paciente y su familia.
• Si insuficiencia cardíaca: Tratamiento sintomático con diurético digital y vasodilatador.
• Si corea: Neuroléptico, Haloperidol 0,2-0,5 mg/kg/día.

2. Tratamiento con antibióticos:

• Asegura la eliminación de SBHA de la faringe.
• Benzatín-bencil-penicilina (BBP): Una única inyección IM 600.000 UI si peso <30 kg 1.200.000 UI si peso ≥ 30 kg
• Peni G IM durante 10 días es una alternativa a este tratamiento.
• Vía oral si las inyecciones están contraindicadas (tratamiento anticoagulante) o si el niño es pusilánime: Peni V 50000-100000 UI/Kg/día en niños y 2000000 UI/día en adultos, repartidas en 3 tomas en las comidas, durante 10 días.
• Si es alérgico a la penicilina: Eritromicina 30 mg/kg/día repartidos en 3 tomas con las comidas, durante 10 días.

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3. Tratamiento antiinflamatorio:

• Prednisona 2mg/kg/día sin exceder 80 mg/día divididos en 3 tomas en los horarios de las comidas.
• Tratamiento adyuvante: Dieta baja en sodio y alta en proteínas. Suplementación de potasio y calcio. Vendaje gástrico.

• Duración del tratamiento:
  • En ausencia de carditis:
    • Tratamiento de ataque: 2 semanas. El VS normalmente vuelve a la normalidad después de este período.
    • Tratamiento de mantenimiento: Reducción gradual de dosis (5mg/semana) durante 6 semanas.
  • Si carditis: tratamiento de ataque de 3 semanas
    • Si carditis moderada: tratamiento de mantenimiento durante 6 semanas.
    • Si carditis grave: tratamiento de mantenimiento de 9 semanas
• La aspirina (3 g/día) es propuesta por algunos autores en formas sin afectación cardíaca o como seguimiento de los corticoides para evitar el rebote.

9. Profilaxis:
   1. Prevención primaria:

• Tratamiento de la faringitis estreptocócica:
  • Tratamiento antibiótico sistemático con inyección de BBP (ver arriba)
  • En los Estados Unidos, las pruebas de diagnóstico rápido facilitan la detección de la faringitis estreptocócica.
• Mejora de las condiciones socioeconómicas.

2. Prevención secundaria: prevención de recaídas

• BBP IM cada 21 días.
• Peni V 500.000 UI 2 f/día por vía oral
• Eritromicina 250 mg/día 2f/día vía oral.

10. Plan nacional para combatir la RAA:

• Fue fundada en 1990.
• Su objetivo es reducir la incidencia de la fiebre reumática y la cardiopatía reumática mediante una mejor organización de las estructuras sanitarias.

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Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto radicular.
Los cepillos interdentales limpian eficazmente entre los dientes.
Los dientes desalineados pueden causar problemas de masticación.
Las infecciones dentales no tratadas pueden propagarse a otras partes del cuerpo.
Las bandejas blanqueadoras se utilizan para obtener resultados graduales.
Los dientes agrietados se pueden reparar con resinas compuestas.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener una boca sana.
 

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