Introducción a la prótesis adherida

Introducción a la prótesis adherida

1/ INTRODUCCIÓN

La mejora constante de los materiales y técnicas ha permitido ampliar paulatinamente las indicaciones del bonding en todas las disciplinas odontológicas. 

Así vimos el desarrollo de un aspecto puramente protésico con el desarrollo del “Bonded Bridge” propuesto por Rochette y las carillas adheridas.

El éxito de estas restauraciones resulta de que la técnica requiere una preparación dental lo menos mutiladora posible, permitiendo otras soluciones a futuro en caso de fracaso.

2/ PUENTES PEGADOS

2.1/ ​​Definiciones: 

Es una pieza protésica rígida similar a un puente convencional, pero en lugar de cubrir completamente los dientes que bordean el hueco (anclaje periférico total), simplemente pegamos elementos de soporte a los pilares para sustituir uno o dos dientes faltantes. 

Estos elementos de soporte son aletas, ubicadas principalmente en las caras palatinas de los dientes pilares y soportes oclusales ubicados en la parte no funcional del diente (previo estudio de los contactos oclusales).

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2.2/ Datos clínicos

Antes de cualquier decisión protésica es imprescindible realizar una observación clínica precisa.

Este estudio debe completarse imperativamente con un estudio de los modelos montados en un articulador semiadaptable con el fin de evaluar:

• la altura de corona disponible
• dimensión del espacio libre (edentulismo)
• el valor del índice Huche
• Contactos oclusales de las cúspides de soporte y guía en estados estáticos y dinámicos.
• el punto de contacto proximal
• La posición del ángulo próximo-vestibular

Se trata de realizar una observación clásica de la prótesis articular, precisando estos puntos particulares.

2.3/ Indicación:

• reemplazo de un solo diente
• Retención periodontal o post-ortodoncia
• restauraciones mixtas
• relaciones oclusales favorables
• Cuando la superficie del esmalte es de buena calidad para el grabado.

2.4/ Contraindicaciones:

• reemplazar varios dientes (3 o más)
• Pilares antiestéticos: los dientes malformados o desalineados no se pueden mejorar estéticamente mediante la unión a la superficie lingual (carillas adheridas)
• Esmalte sano insuficiente: casos de lesiones cariosas o empastes de gran tamaño que no permiten una superficie de unión adecuada.
• sobremordida
• dientes cortos
• Bruxismo y parafunciones
• dientes muy móviles
• la presencia de diastema.
• Índice Le Huche desfavorable

2.5/ Ventajas:

• Reducción dental mínima: no debilitamos un elemento para sustituir otro.
• límites supragingivales: menos agresivos para los tejidos periodontales.
• Respeto por los puntos de contacto.
• Ausencia de complicaciones pulpares.
• Sin anestesia, menos ansiedad para los pacientes.
• Estética mejorada: al evitar el collar metálico (línea de sonrisa alta).
• Costo reducido

2.6/ Desventaja

• Posible desprendimiento: en caso de fallo === otro tipo de prótesis
• Indicaciones limitadas
• Visibilidad del metal: preocupaciones estéticas previas: el marco grabado en gris frontal se puede ver por transparencia a nivel de los bordes incisales delgados, translúcido reduciendo el brillo del diente con resinas adhesivas más opacas.
• El número de dientes a reemplazar es muy limitado.
• Necesidad de dientes en buena posición.

2.7/ Los diferentes tipos de puentes de unión: Según la preparación:

• Puentes adheridos sin preparación 
• Puentes adheridos con preparación 

2.7.1. Puentes sin preparación : Es el concepto de puente pegado imaginado por Rochette que integra la noción de reversibilidad ligada a la ausencia de preparación, aparte de los tratamientos de superficie. 

• Los numerosos fracasos encontrados a lo largo del tiempo explican la mala fama de este tipo de rehabilitación.
• Aún tiene indicaciones como prótesis en espera, requiriendo sin embargo un seguimiento clínico riguroso porque el riesgo de caries es importante en las zonas de desprendimiento.
• La retención está asegurada únicamente por la unión de unión; la superficie de las aletas debe ser lo más grande posible. 
• Sin embargo, está limitado: por factores estéticos, la forma de los dientes (índice mesiodistal de Le Huche), los requisitos oclusales y el eje de inserción elegido para optimizar esta superficie de unión. 

Indicación: 

• Dientes pilares libres de caries

•  índice Le Huche favorable. 
• Relaciones oclusales anteriores favorables con superposición extremo a extremo muy leve y sin parafunciones asociadas. 

Los límites :

• Clínicamente, el límite cervical se sitúa sobre el esmalte, y al menos a 1 mm de la encía marginal (para limitar los efectos nocivos de los inevitables sobrecontornos cervicales. Además, este límite supragingival facilita la colocación del dique esencial para una buena adhesión). 
• Oclusalmente , el límite de las aletas se sitúa por un lado, al menos a 1 o 2 mm del borde libre para no interferir con la transparencia incisal del esmalte y por otro lado, estrictamente por debajo de los trayectos funcionales. 
• En los límites proximales , se debe respetar el principio de equilibrio de las superficies de unión a ambos lados del espacio. Es decir, tomar tantos dientes como sean necesarios para cubrir una superficie determinada (por ejemplo: una superficie que va desde 30 mm2 para la reposición de un incisivo central hasta 1 cm2 para un molar maxilar).
•  Las caras proximales a la zona edéntula se pueden aprovechar al máximo y garantizar la estabilización primaria del puente aumentando el efecto envolvente de las alas. 

2.7.2. Con preparación : Es una evolución del concepto Rochette que tiende a responder a los problemas periodontales y biomecánicos oclusales que presentan los puentes sin preparación.

– La idea principal es realizar una preparación del esmalte de toda la superficie de unión. A continuación, se incrustan las aletas en los elementos pilares sin alterar la morfología dental inicial. 

– Las limitaciones de movilización que sufre el puente adherido se evitan mediante preparaciones específicas destinadas a crear superficies estabilizadoras y de soporte; La noción de reversibilidad desapareció entonces. 

– Estas preparaciones son sin embargo poco mutiladoras ya que son del tipo film , lo que permite un importante ahorro de tejido dentario.

2.7.2.1/ Preparación de los dientes pilares:

Los puentes adheridos nos permiten solidificar o reemplazar dientes con  una modificación dental supragingival realmente mínima ; todas las demás opciones de tratamiento aún son posibles después del fracaso.

2.7.2.1.1/ Principios generales de preparación: Los puentes adheridos deben cumplir los requisitos de:

* Retención: la cual está asegurada por el paralelismo de las paredes del diente modificado, la superficie del diente cubierta por las aletas y por el material de unión.

*Sustentación : que se obtiene por los soportes dentales preparados sobre los dientes (soporte oclusal)

*estabilización : que se obtiene envolviendo la aleta alrededor del diente (preparación de las caras proximales), esta estabilización es máxima tan pronto como la aleta envuelve el diente en más de 180°.

2.7.2.1.2/ preparaciones dentales: antes de cualquier preparación es necesario que:

*Se analiza la anatomía de los dientes pilares y se elige el eje de inserción óptimo en función del respeto al esmalte y la estética (la unión es cuatro veces mayor que el nivel esmalte/dentina).

*Marcar contactos oclusales

*Delimita el área de unión que se puede atribuir a la aleta de cada pilar.

*Realizar correcciones oclusales.

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A/Elección del eje de inserción del puente adherido

B/Preparación del esmalte:

Se consigue mediante la técnica de penetración controlada y permite una reducción uniforme de la superficie preparada de aproximadamente 0,6 mm.

Esta reducción que localiza los límites protésicos es necesaria para diseñar aletas protésicas suficientemente rígidas.

B.1/preparación de la cara proximal:

• Del lado del desdentado a nivel del pilar más delgado: Por razones estéticas, la preparación termina detrás del punto de contacto, pero lo más cerca posible de este (sin cruzar el punto de contacto), para favorecer el envolvimiento del pilar (estabilización).
• En el lado oclusal, el límite proximal emerge detrás del borde incisal de los anteriores o en la vertiente lingual de las cúspides vestibulares (cubierta oclusal) para los posteriores.
• Del lado cervical, el límite proximal sale de la zona del punto de contacto formando un arco que se aproxima a la encía donde se convierte en LC.

B.2/ preparación de la línea de acabado:

• La línea de acabado define la extensión de la unión y condiciona la importancia de la retención que se puede obtener por adhesión.
• Abarcará siempre el máximo de esmalte teniendo en cuenta los imperativos estéticos y oclusales.

B.2.1) preparación de la línea de acabado cervical:

En forma de filete: para permitir que el marco termine con el grosor suficiente sin sobrecontornear (perjudicial para la salud periodontal).

B.2.2) preparación de la línea de acabado oclusal:

Dientes anteriores :

– Debe interferir lo menos posible en zonas de alta transparencia y, por tanto, permanecer a distancia del borde libre. 

– Es un filete ligero similar al del LF cervical utilizando una pequeña fresa de diamante de bola de 1,5 mm O que permite unir fácilmente las líneas de terminación proximales pasando a distancia (1-2 mm) del borde libre del diente pilar sin tocarlo. Sigue el borde libre paralelo a la superficie y está desplazado aproximadamente 2 mm para los dientes superiores y 1 mm para los inferiores.

Los dientes posteriores

• Siempre se ubica en el lado vestibular de la cúspide lingual con superposición de la punta de la cúspide.

C/Preparación específica:

• Se refieren a todos los dispositivos complementarios destinados a proporcionar superficies geométricas que se opongan a las fuerzas desestabilizadoras de origen biomecánico.
• Esta preparación se divide en tres etapas clínicas:

• preparación de paredes axiales; (retención)
• preparación de los topes de hundimiento; (suspensión)
• Preparación de sistemas de bloqueo (estabilización)

C.1) Preparación de las paredes axiales:

– Se realiza mediante un instrumento diamantado cilíndrico con filete de cuarto de círculo que elimina las paredes axiales ( paralelas al eje de inserción elegido).

C.2) Preparación de las paradas de conducción

– Estos topes proporcionan un soporte , sus principios de producción difieren según la forma anatómica de los dientes en cuestión:

C.2.1/dientes anteriores:

 El cíngulo no es muy extenso y, debido a su pendiente, da lugar a la creación en la superficie lingual, mediante un instrumento diamantado cilíndrico con hombro, de planos en forma de medialuna con orientación mesiodistal (o escotadura cingulada en forma de V).

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C.2.2/dientes posteriores:

– Por otro lado, ofrecen superficies oclusales cuya orientación es próxima a los planos de apoyo deseados.

–  La preparación que incluye las cúspides linguales proporciona un primer plano de apoyo, cuya capacidad es sin embargo insuficiente.

– Se incrementa por la creación en el esmalte de logias de apoyo proximales o fosas oclusales realizadas en detrimento de las fosas marginales que bordean el edentulismo (afectando los surcos principales); estos apoyos tendrán forma de cuchara;

C.3 ) Preparación de sistemas de bloqueo

– Estos sistemas, basados ​​en la creación de surcos o espigas dentinarias , tienen un componente estabilizador y se oponen a los movimientos rotacionales.

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2.8/La impresión: aparece falsamente simple, en el caso de preparaciones supragingivales parciales, o incluso ausente, para puentes sin preparación; De hecho, a veces hay socavaduras y troneras muy retentivas que pueden interferir en la obtención de una buena grabación.

• Para evitar desgarros, las troneras se rellenan con cemento temporal.

• Los efectos de tracción se reducen mediante el uso de materiales de impresión de baja viscosidad que humedecen perfectamente las superficies de los dientes.
• La opción preferida son los hidrocoloides y los hidroalginatos reversibles. 
• También es posible realizar la impresión con poliéteres utilizados con cubeta de impresión individual en técnica monofásica, y finalmente con polivinil-siloxanos del tipo “hidrofílico” utilizados en doble mezcla.
• La impresión de las carcasas de los postes dentinarios se facilita mediante el uso de preformas.

2.9/El protocolo de unión:

1. Tratamiento de la prótesis intra-espalda :

• Para metales no preciosos: chorro de arena de alúmina de 50 µm o 250 µm seguido de grabado químico.
• Para aleaciones preciosas a base de oro o paladio: el arenado descrito anteriormente va seguido de una oxidación. 

2. Tratamiento de las superficies dentales : Las superficies a unir deben ser previamente aisladas mediante un campo operatorio. “La técnica de referencia es la colocación de un dique de goma sobre los dientes preparados y los primeros dientes adyacentes” . 

• Las superficies de los dientes se limpian cuidadosamente utilizando un cepillo y una mezcla de agua y polvo de piedra pómez.
•  Enjuague y secado 
•  Grabado de superficies dentales mediante gel de ácido ortofosfórico aplicado durante 30 segundos por elemento
•  enjuague cuidadoso de duración igual. 
• En caso de exposición dentinaria, ésta se trata localmente mediante ataque ácido de una mezcla de 10% de ácido cítrico y 3% de cloruro férrico para poder crear una capa híbrida con el adhesivo.
• El secado se realiza utilizando aire limpio y seco sin deshidratar las superficies dentinarias.

3. Para puentes adheridos, la resina 4META es reconocida unánimemente como el mejor material de unión y se comercializa bajo el nombre de Super Bond.

• La preparación de la resina de unión se realiza en un bloque cerámico vaciado con tres pocillos, refrigerado a 12°C y utilizado según protocolo.
• Utilizando un pincel, grabe el intradós protésico y las superficies dentales.  

• La mezcla se espatula inmediatamente y se deposita inmediatamente sobre el intradós protésico.

4.  Luego se coloca el puente y se mantiene bajo presión. 

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5. Una vez que el exceso se vuelve pastoso, se retira con un instrumento.
6. El final de la polimerización se realiza si es posible bajo presión.
7.  El producto requiere 15 minutos para alcanzar una tasa de polimerización del 80 al 90%.
8. Después de retirar la presa, se procede al acabado de los límites periféricos mediante un instrumento de diamante de grano muy fino, seguido del pulido. 

3/ Carillas de cerámica:

3.1/Definición:

3.2/Indicaciones:

• Anomalías o irregularidades del color:
• Anomalías de forma: microdoncia, dientes atípicos, incisivos conoides 
• Anormalidades estructurales o texturales: displasia, distrofia, erosión o abrasión.
• Diastemas

3.3/Contraindicaciones:

• Superficie de esmalte insuficiente.
• Dientes desvitalizados
• Relación interarcada desfavorable: sobremordida
• Parafunciones 
• Morfología coronaria inadecuada: demasiado corta
• Facetas de la unidad
• Caries y empastes
• Higiene deficiente e ineficaz.

3.4/Preparación:

1/ Tipo I : Preparación sin retorno lingual

• Reducción de 0,6mm, limitada al esmalte del FV,
• limitado mesial y discalmente por un borde fino de esmalte, sin cruzar los contactos proximales. El LC es un filete fino, la preparación llega a morir en el borde libre. 

2/ Tipo I Modificado: La preparación rehundida sin retorno lingual “en ventana rehundida” está destinada a dientes muy robustos y dientes cuspideados.

Reducción más significativa: 0,5 y 0,8 a 1 mm pueden localizarse a nivel de la dentina.

• La LC es una auténtica fiesta
• En el borde libre detenemos la reducción dejando un borde de esmalte de unas décimas de mm.
• Preparación sin interferencia con FP ni oclusal.
• Indicaciones: caninos muy masivos / PM y 1er mol. >.

3/ Tipo II : Preparación con retorno sobre el borde libre.

• La preparación se extiende sobre el borde libre y se acompaña de un retorno sobre la cara lingual.
• Por razones mecánicas la reducción del borde libre debe ser > 0,6mm -1mm) siempre sin cruzar los contactos proximales.

4/ Tipo III : preparación en media camisa

• Etapa final de la faceta antes de la preparación de la cubierta
• de espesor de 0,8 a 1,2 mm, los límites ( cervical , proximal, lingual) son bordes marcados.
• Los contactos proximales se cruzan y las caras proximales se paralelizan (esto es el equivalente a una preparación para una chaqueta supragingival)

3.5/El protocolo de unión:

1. Limpieza dental: piedra pómez + agua (mercryl)
2. Limpieza de la faceta 
3. Ensayo clínico
4. Grabado de la carilla: ácido fluorhídrico
5. Neutralización: 2mm en gel de bicarbonato de sodio
6. Adhesivo sobre el diente y la carilla: dejar actuar 30 segundos y secar. 
7. Instalación del composite fotopolimerizable 
8. Eliminación del exceso no polimerizado 
9. Fotopolimerización 
10. refinamiento 

4/ Otros tipos de prótesis adheridas:

• Incrustaciones y onlays 
• Restauraciones corono-radiculares (con poste de fibra de vidrio)
• La corona periférica cerámica-cerámica.

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Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto radicular.
Los cepillos interdentales limpian eficazmente entre los dientes.
Los dientes desalineados pueden causar problemas de masticación.
Las infecciones dentales no tratadas pueden propagarse a otras partes del cuerpo.
Las bandejas blanqueadoras se utilizan para obtener resultados graduales.
Los dientes agrietados se pueden reparar con resinas compuestas.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener una boca sana.
 

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