Limitación de la apertura bucal.
El Dr. Benharrats k
Plan :
Introducción
Trismo: LOB de naturaleza transitoria:
-Definiciones
-Diagnóstico etiológico
-DGC diferencial
-Diagnóstico positivo
-Evolución
-Tratamiento
Constricción permanente de las mandíbulas: LOB de carácter definitivo:
1/Constricción ósea articular = Anquilosis temporomandibular:
-Definición.
-Diagnóstico etiológico.
-Formas anatomopatológicas
-Diagnóstico diferencial.
-Diagnóstico positivo.
-Tratamiento.
-Complicaciones y secuelas.
2/Constricción ósea extraarticular:
3/Constricción de la piel, mucosas o músculos:
Conclusión.
Introducción:
Las limitaciones en la apertura bucal (LOB), que pueden ser transitorias (trismo) o permanentes, son síntomas de alerta que frecuentemente llevan a los pacientes a consultar a su odontólogo.
Se debe realizar un enfoque sistemático que incluya el interrogatorio del paciente y un examen clínico cuidadoso para determinar la causa y permitir así la implementación de terapias apropiadas.
I/ Trismo:
Definición:
El trismo es un síntoma transitorio caracterizado por una incapacidad más o menos completa para abrir la boca. La constricción es aguda o subaguda y de corta duración, típicamente menos de dos meses. Se debe a una disfunción muscular o articular.
“Limitación temporal, reciente y transitoria de apertura”.
El trismo se califica así según la amplitud de apertura:
Luz: de 35 a 20mm. Moderado 10-20 mm. Ajustado ≤ 10mm.
Diagnóstico etiológico:
1/Causas locales:
1-1/Causa inflamatoria e infecciosa:
*Causas dentales: Infección dental, periodontal o pericoronaria. Celulitis perimaxilar. Más raramente, osteítis.
*Causas no dentales:
-Mucosas: estomatitis, gingivitis
-Salivales: submandibulitis, parotiditis, etc.
-Articulares: artritis temporomandibular.
– Infección específica: actinomicosis cervicofacial, tuberculosis, etc.
*Origen ORL:
-Flegmón periamigdalino
– Adenoflemón laterofaríngeo.
1-2/ Causas traumáticas:
– Fractura de la mandíbula ATM coronal BM/ángulo.
– Fractura del arco cigomático o cigomato-malar.
-Traumatismos de los músculos masticatorios: Contusión o herida Hematoma.
*complicaciones infecciosas postoperatorias o de fracturas del ángulo mandibular tras extracción de muelas del juicio impactadas.
*Anestesia locorregional en la columna de Spix.
1-3/ Causas de los tumores:
-Tumores inflamatorios benignos.
-Invasión del músculo por un tumor maligno.
1-4/ Patología ATM:
-DAM.
-Enfermedades reumatológicas de tipo inflamatorio o degenerativo.
2/ Causas generales:
2-1/ Causas infecciosas:
*Tétanos: Es una toxiinfección por Clostridium tetani, es la primera etiología a considerar ante un trismo dada su gravedad (mortalidad 20 a 50%). El trismo generalmente precede (48 horas) a una contractura generalizada.
*Malaria: Es una enfermedad infecciosa causada por un parásito del género Plasmodium que se transmite a través de la picadura de un mosquito, la LOB puede ser un síntoma de la enfermedad o una secuela del tratamiento (quinina).
*Meningitis aguda:
Trismo + Signos generales.
La punción lumbar establece el diagnóstico.
Rabia: meningoencefalomielitis:
Convulsiones + contracturas generalizadas, hipersalivación.
2-2/ Causas tóxicas y medicamentosas:
-Neurolépticos: Haldol®, Majeptil®, Terfluzine®
-Antihistamínicos
-Intoxicación por estricnina: Dosis tóxica = 20 mg en adultos.
2-3/ Causas neurológicas:
– Encefalitis vacunal o epidémica.
-Lesiones cerebrales de la región bulboprotuberante.
-Algunas formas de la enfermedad de Parkinson.
2-4/ Trismo de origen metabólico o carencial
*Hipoglucemia,
*Deficiencia de Vit B1.
Diagnóstico diferencial:
*Construcción permanente de los maxilares:
Estado fijo, adquirido. Proceso de consolidación anormal. No cede bajo anestesia general.
*Luxación temporomandibular:
Boca cerrada, Laterodesviación, vacío de la región condilar dislocada.
*Pitiatismo: Estimula el reflejo nauseoso.
Diagnóstico positivo:
Circunstancias del descubrimiento.
Examen.
Examen clínico.
Revisión general.
Exámenes paraclínicos: una exploración panorámica proporciona una idea inicial del estado dentario, articular y óseo.
-Como segunda opción se realizan:
Una tomografía computarizada
Una fibroscopia nasal.
Una resonancia magnética.
Tratamiento:
1/ sintomático:
*Infiltraciones:
Anestesia loco-regional del nervio temporo-maseterino.
Anestesia extraoral del nervio alveolar inferior.
La anestesia general confirma el diagnóstico y permite el tratamiento.
*Tratamiento médico: -Relajantes musculares.
-Inyección de toxina botulínica en un músculo espasmado.
*Fisioterapia:
Basada en la rehabilitación maxilofacial y mecanoterapia.
2/ Etiológico:
*Causa traumática: Analgésico, ATB. Reducción + contención de sitios de fractura.
Y Trt funcional.
*Causa infecciosa: ATB + tratamiento local.
*Causas generales:
Seroprofilaxis del tétanos.
Medidas preventivas en caso de mordedura de animal.
Evolución:
– La curación es completa cuando se trata la causa. -En ausencia de tratamiento progresa a constricción permanente.
– El pronóstico sigue siendo favorable cuando la etiología es local, será reservado cuando es general.
II/ Constricciones permanentes de los maxilares (CPDM):
Definiciones:
Se definen como la incapacidad parcial o total pero permanente de abrir la boca. Son consecuencia de la dificultad para el descenso mandibular, debido a fusión ósea (anquilosis temporomandibular o constricción ósea extraarticular), o de tejidos blandos (lesión cicatricial muscular o cutánea).
Esta limitación es menor a 30 mm medidos entre los incisivos. Se dice que está completo cuando la apertura es menor a 5 mm.
II-1/Anquilosis temporomandibular ( Constricción articular permanente) :
Definición:
Corresponde a la desaparición de las estructuras articulares normales que son sustituidas por tejido óseo (fusión ósea) o por tejido fibroso (fusión fibrosa) y que dan lugar a la soldadura de la mandíbula al cráneo.
Diagnóstico etiológico:
*Traumatismos:
-Fracturas condilares.
-Bloqueo intermaxilar prolongado.
-Obstetricia durante el parto.
– Fracturas no diagnosticadas.
*Infecciones:
-Generales: Septicémica, artritis gonocócica, escarlatina, fiebre tifoidea.
-Local: Otitis media, mastoiditis, parotiditis,,,,
*Enfermedades inflamatorias y degenerativas:
Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, poliartritis crónica juvenil.
Formas anatomopatológicas:
-Anquilosis parcial: Parte de la articulación parece estar intacta.
-Anquilosis total: La articulación es sustituida por un bloque óseo de considerable espesor.
Diagnóstico positivo:
Clínico:
En adultos: Una vez completado el crecimiento, se trata de trastornos esencialmente funcionales.
Motivo de consulta: limitación de la apertura bucal.
En la entrevista se debe especificar: traumatismo o infección. Fecha y método de instalación.
Inspección: asimetrías, deformaciones y cicatrices.
Apertura de boca limitada a menos de 35 mm.
Palpación:
Forma unilateral:
-En el lado anquilosado: Masa ósea indolora y sin movimiento.
– En el lado sano: Se atrofian los músculos masticatorios, se alteran las mucosas y los dientes.
+ desviación del punto interincisal y del mentón en el lado afectado.
Forma bilateral:
-Cuña ósea pretragal bilateral. -Examen intraoral difícil.
En niños:
Forma unilateral:
-Asimetría facial
-Desviación del mentón hacia el lado de la anquilosis.
-Aplanamiento de la mejilla del lado sano.
– el plano oclusal es generalmente oblicuo, subiendo hacia el lado anquilosado.
-Rama corta ascendente.
Forma bilateral:
-Atrofia de la mandíbula inferior.
– Perfil del ave.
– Sin desviación lateral.
– Hipogénesis. Oclusión CLII
– Se eliminan la propulsión y la diducción.
– Dientes dañados.
Imágenes:
Según incidencia (panorámica dental, TLR, TC, RMN, etc.):
-Bloque óseo. – Desaparición de la línea interarticular
– Altura insuficiente de la rama ascendente
– Escotadura preangular e hipertrofia del coronal.
– Imagen de osteólisis (origen reumático).
– La existencia de tejido fibroso intra o periarticular.
Diagnóstico diferencial:
*Trismo.
*Constricción permanente de origen extraarticular.
*Enfermedad de JACOB.
*Constricciones relacionadas con la osificación de los músculos masticatorios.
*Artrogriposis múltiple congénita.
* luxación temporomandibular.
Tratamiento:
*Objetivos:
En la edad adulta:
– Movimientos mandibulares libres evitando recidivas.
– Restaura la función masticatoria.
Durante la infancia:
– TRT de deformidades que combina cirugía y rehabilitación funcional.
*Tratamiento profiláctico:
-Evitar daños articulares en caso de accidentes infecciosos generales o locales.
-Buscar fracturas condilares después de cualquier traumatismo mandibular.
-Nunca inmovilizar la articulación en niños en caso de fractura condilar.
*Tratamiento curativo:
Edad de intervención: Intervención temprana
Técnica: quirúrgica.
Anestesia: general implica la necesidad de intubación traqueal.
Abordaje: preauricular, pasando por delante o por el borde del trago.
Eliminación de anquilosis: mediante resección del hueso y/o bloque fibroso,
1/ Artroplastia.
2/Condilectomía y resección de un gran bloque.
3/Creación de una nueva cavidad articular para prevenir la recidiva y preservar
la fisiología mediante: -Interposición. -Endoprótesis. – Injertos osteocartilaginosos
Rehabilitación funcional:
Se inicia inmediatamente después de la intervención articular. Se trata de una fisioterapia controlada por el profesional.
Objetivos:
-Suavizar los elementos periarticulares.
-Mantener el rango de movimiento.
-Restaurar el equilibrio de las fuerzas musculares.
Métodos:
Aparatos prefabricados. Método DELAIRE y MERCIER
Bloqueo con boca abierta.
Cuña molar.
TRT periodontal. TRT de caries y Corrección de oclusión y malposiciones (ODF).
Predicción:
– Anquilosis fibrosa: buena
– Hueso completo: oscuro => riesgo de recurrencia
Evolución y complicaciones: en ausencia de tratamiento:
Complicaciones locales:
-Hipogénesis del maxilar.
– Dientes especialmente afectados si la enfermedad es antigua.
-Boca y faringe imposibles de explorar.
Complicaciones generales:
-Alimentación gravemente dificultada.
– Trastornos digestivos.
– Fonación alterada.
– La función ventilatoria puede verse afectada.
– Trastornos psicológicos.
II-2/ Constricción ósea extraarticular:
Etiología:
Lesiones traumáticas:
– Fractura del proceso cigomático. – Fractura malar. – Fractura del proceso coronoideo.
-Enfermedad de JACOB: Hipertrofia del proceso coronoideo asociada o no a hipertrofia del malar .
Diagnóstico:
Basado en interrogatorio, examen clínico, radiografía.
Tratamiento:
Reposicionamiento de elementos fracturados.
Enfermedad de JACOB: resección coronoidea.
II-3/ Constricción de piel, músculo o mucosa:
-No hay lesión ósea, la ATM está sana.
– La limitación de la apertura bucal puede ser creada por esclerosis cicatricial retráctil progresiva .
-Los tejidos normales son reemplazados parcialmente por tejido fibroso retráctil.
Plan de cobertura de piel, mucosas y músculos.
Bloqueos de cicatrices que afectan a todos los planos.
Tratamiento:
1/Etiológico: Tratamiento de lesiones infecciosas.
2/Restauración de planos superficiales de piel y/o mucosa endooral.
Limitación de la apertura de la boca
Conclusión:
El trismo sigue siendo un síntoma bastante revelador de muchas patologías. Es importante, en primer lugar, tenerlo en cuenta y buscar la etiología, pero también es importante prevenir su aparición mediante un tratamiento precoz y adecuado.
La principal causa de constricción permanente es la anquilosis temporomandibular, la cual puede prevenirse en el consultorio odontológico mediante el manejo temprano y adecuado de las lesiones infecciosas y traumáticas.
Limitación de la apertura de la boca
Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto radicular.
Los cepillos interdentales limpian eficazmente entre los dientes.
Los dientes desalineados pueden causar problemas de masticación.
Las infecciones dentales no tratadas pueden propagarse a otras partes del cuerpo.
Las bandejas blanqueadoras se utilizan para obtener resultados graduales.
Los dientes agrietados se pueden reparar con resinas compuestas.
Una hidratación adecuada ayuda a mantener una boca sana.