Patología y Cirugía Oral.
Fracturas de la masa facial
I- Introducción:
Corresponden a fracturas del esqueleto del nivel medio de la cara dando como resultado una solución total o parcial de la continuidad ósea entre el maxilar y el esqueleto subyacente.
Para explicar la propagación de líneas de fractura, describimos:
a) zonas de fuerza:
- Las vigas de Ombredanne:
Representadas por:
-la meseta palatina
-el cuerpo del malar
-el borde anterior del maxilar
*los pilares de Sicher y Couly:
-el pilar canino
-el pilar malar - el pilar pterigoideo
b) zonas de debilidad:
o zonas de Lefort cuyo número es 03
Función de los parachoques:
*O bien absorben directamente la energía total rompiéndose en el lugar (pirámide nasal).
*O bien soportan el choque y lo transmiten a sus aditamentos que se rompen: (malar).
II-Recordatorios anatómicos:
*La masa facial está formada por 13 huesos:
01 hueso impar: vómer
06 huesos pares: maxilares, malares, ungueales, palatinos, fosas nasales, cornetes inferiores.
*este conjunto está contenido en un espacio delimitado:
-en la parte superior, por la base del cráneo;
-detrás, por el plano de los procesos pterigoideos;
-en la parte inferior, por el plano oclusal.
*Está muy ricamente vascularizado, lo que explica la velocidad de consolidación. Está ahuecado por numerosas cavidades (órbita, FN, seno máximo).
Con una estructura biomecánica compleja, la masa facial está formada por:
– huesos trabeculares raros (paladar óseo)
– hueso compacto de espesor variable (complejo etmoidal)
– huesos muy sólidos, verdaderos refuerzos a nivel de los pilares.
III-ETIOLOGÍAS
Edad: 20-35 años
Género: predominantemente masculino.
Etiología: AVP, peleas, accidentes de trabajo, accidentes deportivos, caídas, traumatismos balísticos.
A- Examen de un paciente traumatizado:
cf fracturas mandibulares
B/ FORMAS CLÍNICAS
B.1fractures totales a) fracturas horizontales
a.1 Fractura de Le Fort I o de Guérin
Las líneas de fractura desprenden la arcada dentaria pasando por encima de los ápices, por encima del suelo seno-nasal; Cortan el tercio inferior de los procesos pterigoideos y en su lugar dislocan el borde inferior del tabique óseo nasal.
Clínica:
el examen intraoral revela:
– equimosis palatina en forma de “herradura”
– equimosis vestibular superior
– trastorno de la articulación con contacto molar prematuro, mordida abierta anterior y laterodesviación son posibles.
Palpación:
Muestra puntos dolorosos a nivel de:
– la espina nasal anterior
– la presión sobre los pterigoideos (signo de Guérin).
El arco dentario se moviliza fácilmente en comparación con los malares fijos.
*La llamada movilidad “dental”.
*Hematoma palatino en herradura.
Exploración radiográfica:
Las tomografías computarizadas coronales, perpendiculares al plano de fractura, muestran mejor las lesiones.
a.2 Fractura de Le Fort II
Esta es la disyunción craneofacial baja
La línea pasa por:
– los huesos nasales (OPN)
- el proceso ascendente del maxilar superior
– por encima del malar
– para alcanzar el proceso pterigoideo a media altura
– Luego recorre la pared interna del seno (entre el cornete medio e inferior) y retorna a su punto de partida en el proceso ascendente del MS.
– a nivel del tabique nasal la línea es mediana, cortando el tabique óseo desde los huesos nasales hasta el vómer.
Clínica
El examen extraoral revela:
– equimosis periorbitales en “anteojos”
– edema facial - hundimiento del centro de la cara
– epistaxis.
La palpación revela puntos dolorosos y una “escalera” en la raíz de la nariz,
el proceso cigomático y el borde infraorbitario.
Es común la hipo o anestesia de los nervios infraorbitarios.
El examen intraoral muestra:
– equimosis vestibulares y palatinas posteriores;
– un trastorno de la articulación, como un espacio entre los incisivos y un contacto molar prematuro.
La palpación revela un signo patognomónico:
movilidad palatonasal en relación al cráneo y cigomáticos fijos.
a.3 Fractura de Le Fort III:
Se trata de una disyunción craneofacial alta
. La línea de fractura pasa por:
- OPN
- el proceso ascendente del maxilar para alcanzar la pared interna de la órbita.
-desde la fisura esfenomaxilar se dirige a la región de la sutura frontomalar.
-se extiende hacia atrás donde corta el arco cigomático
-hacia adentro corta los procesos pterigoideos y la tuberosidad maxilar en su tercio superior.
– a nivel del tabique nasal, corta la espina nasal del hueso frontal, la lámina perpendicular del etmoides y el vómer en su parte superior
. Clínica:
La inspección de frente muestra:
– edema periorbitario significativo que rápidamente se vuelve panfacial (cara de fútbol americano) - Edema periorbitario y equimosis muy característicos cuando se observan a través de gafas (impertinentes).
- quemosis epistaxis
.
falso prognatismo debido al retroceso y la impactación de la masa facial
(una raíz nasal colapsada).
La palpación encuentra puntos frontocigomáticos, cigomatotemporales y glabelares dolorosos.
Se destaca la movilidad anormal de la cara en relación al cráneo.
-La sensibilidad, en el territorio V2, se modifica.
– El examen intraoral revela un trastorno de oclusión con mordida abierta de los incisivos y contacto molar prematuro.
b- Fracturas con líneas verticalesb.1 Disjonction intermaxillaire:
Fracturas sagitales principalmente visibles en la tomografía computarizada, caracterizadas por una línea clásicamente media o paramediana.
Esta fractura siempre está asociada a otra fractura.
Herida palatina anteroposterior
Diastema interincisivo
Contusión palatina anteroposteriorb.2 -Fractures combinées:
– Fractura de Richet:
asocia una fractura de Le Fort III con un DIM;
– Fractura de Walther:
combina fracturas Le Fort III y Le Fort I y una DIM;
– Fractura de Bassereau:
consiste en dos líneas verticales, paramedianas, que separan completamente el hueso nasal y las ramas ascendentes del maxilar, y liberan el bloque incisivo inferior;
– Fractura de Huet:
presenta dos líneas verticales más externas que la anterior, pasando por la zona de los premolares caninos, y abriendo los senos maxilares
B.2 Fracturas parciales:a-Fracture du malaire :
Se trata en realidad de una disyunción cigomato-malo-maxilar
tras un impacto en el pómulo
La línea: se sitúa aproximadamente a nivel de las articulaciones malo-maxilar, malo-cigomática, malo-frontal.
El movimiento se produce según dos ejes:
-vertical: habrá depresión del cigoma y protrusión del pómulo o protrusión del pómulo y depresión del cigoma
-horizontal: habrá depresión de la parte inferior del malar en el seno o depresión del proceso orbitario y protrusión del pómulo.
Clínicamente:
Edema de la región de los pómulos;
Equimosis suborbitaria;
– epistaxis que refleja hemosinus
Asimetría facial por depresión del malar fracturado
Palpación dolorosa en los puntos articulares y vestíbulo superior.
Hipoestesia suborbital.
Radiografía: Incidencia Blondeau o Hirtz
b- Fractura del arco cigomático
Frecuente, suele pasar desapercibida, y puede llevar a una constricción permanente del máx.
Por impacto directo sobre el arco
La fractura tiene más a menudo forma de W, pero frecuentemente forma de V
Clínicamente:
Un gran edema enmascara la depresión detrás
Trismo claro.
Radio: Hirtz lateralizado en el lado fracturado.
V/ Tratamiento
– Objetivos: estos son * restauración funcional de la oclusión preexistente y
* restauración morfológica mediante buena proyección de la masa facial.
– Medios: sean ortopédicos y/o quirúrgicos.
Si las circunstancias lo permiten, el tratamiento debe ser completo e integral desde el principio.Le traitement fait appel a la chirurgie maxillofaciale
VI/ complicaciones y secuelas:
*PERDIDA DE SUSTANCIAS
Callo vicioso
*Corrección insuficiente
*RETRASOS EN LA CONSOLIDACIÓN:
Más allá de las 6 semanas se debe buscar infección de base (sinusitis, osteítis) y retirar el material de osteosíntesis.
La pseudoartrosis verdadera es excepcional, al igual que la necrosis maxilar.
Su tratamiento es largo, difícil y delicado.
SECUELAS OCLUSALES
Reflejan una consolidación en posición viciosa asociando trastornos masticatorios funcionales y trastornos morfológicos
resultando en el peor de los casos en una deformación facial global con exceso vertical anterior y retrusión del nivel medio de la cara.
*SECUELAS SINUSALES
Al igual que la sinusitis postraumática, frecuentemente se asocian con osteítis de las paredes delgadas del seno. Las comunicaciones buco-sinusales o buco-sinuso-nasales generalmente siguen siendo secuelas de DIM.
SECUELAS NASALES
En el origen de los trastornos morfofuncionales, pueden asociarse:
ensanchamiento de la raíz de la nariz, telecanto, silla nasal,
desviación del dorso y del tabique.
VII/Conclusión:
Frecuentes en los politraumatismos, las fracturas del macizo facial implican:
Inicialmente, el pronóstico vital debido a todas las lesiones;
Y, en segundo lugar, el pronóstico funcional y sobre todo estético debido a sus secuelas.
Los dientes de leche necesitan cuidados para evitar problemas futuros.
La enfermedad periodontal puede provocar que los dientes se aflojen.
Las dentaduras postizas removibles restauran la función masticatoria.
El flúor aplicado en el consultorio fortalece el esmalte dental.
Los dientes amarillos se pueden tratar con blanqueamiento profesional.
Los abscesos dentales a menudo requieren tratamiento con antibióticos.
Un cepillo de dientes eléctrico limpia más eficazmente que un cepillo manual.