Manejo de pacientes bajo terapias dirigidas
- Introducción
Las terapias dirigidas han cambiado profundamente el manejo de ciertas patologías en los últimos años.
Se trata de tratamientos que utilizan productos biológicos, lo que los contrasta con las moléculas sintéticas de la quimioterapia.
De hecho, estas terapias no están exentas de efectos secundarios, por lo que el dentista debe ser consciente de sus posibles repercusiones bucodentales.
- Definición
– Las “terapias dirigidas” son tratamientos dirigidos contra dianas moleculares (receptores, genes o proteínas).
-Tienen la ventaja de ser menos tóxicos al preservar las células sanas y permiten individualizar el tratamiento según la patología y la biología molecular del paciente.
-Las terapias dirigidas pueden actuar a diferentes niveles de la célula:
- sobre factores de crecimiento (que son mensajeros que desencadenan la transmisión de información dentro de una célula),
- sobre sus receptores (que permiten la transferencia de información dentro de la célula)
- sobre elementos dentro de las células.
Manejo de pacientes bajo terapias dirigidas
- Dependiendo de la naturaleza de la molécula utilizada distinguimos:
– anticuerpos monoclonales que interactúan con los ligandos de los receptores de membrana o con la parte extracelular del receptor impidiendo la unión de la molécula. Tienen el sufijo “mab”. Se administran por vía intravenosa.
– inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), que son pequeñas moléculas que penetran en la célula donde inhiben las vías de señalización actuando sobre la porción intracelular de los receptores. Tienen el sufijo “nib” y se administran por vía oral.
Las moléculas de terapia dirigida también pueden clasificarse según su modo de acción. Por lo tanto, distinguimos:
- antiangiogénicos
– Inhibidores de HER (Herceptin)
– inhibidores de KIT, un receptor de membrana
- Inhibidores de mTOR (diana mecanicista de la rapamicina)
- citocina
- 3. Indicaciones terapéuticas
- Uso en reumatología
| Clase terapéutica | Nombre genérico | Nombre comercial | Modo y frecuencia de uso | Indicación |
| Anti-TNF | Infliximab | Remicade | 3 mg/kg a 10 mg/kg IV cada 6 a 8 semanas | Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis |
| Anti-TNF | Etanercept | Enbrel | 50 mg por vía subcutánea cada semana | Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, artritis idiopática juvenil, psoriasis |
| Anti-CD20 | Rituximab | Rituxán | 1 g por vía intravenosa, 2 dosis y según sea necesario posteriormente | Artritis reumatoide, linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica crónica, granulomatosis de Wegener, poliangeítis microscópica |
- Indicación en medicina interna
- Lupus eritematoso sistémico
- Sarcoidosis: eficacia de los anti-TNF en formas refractarias y graves
- Vasculitis necrosante primaria o secundaria
- Enfermedad de Behçet como tratamiento de primera línea, especialmente en casos de afectación ocular, neurológica o digestiva
- Indicación en neurología: El uso de natalizumab, interferón-b 1a y 1b en la esclerosis múltiple
4-Manifestaciones orales de terapias dirigidas
- Mucositis/Úlceras aftoides: Varias terapias dirigidas pueden inducir inflamación de la mucosa oral. Sin embargo, las lesiones observadas difieren muy claramente de la mucositis inducida por quimioterapia, parecen mucho más limitadas en tamaño y a menudo adquieren un aspecto aftoide ulcerado.
Sin embargo, el impacto funcional puede a veces ser significativo y requerir también una concesión o incluso un cese temporal del tratamiento anticanceroso.
- El tratamiento de estas lesiones se basa en medidas sintomáticas, que hoy en día aún no están estrictamente codificadas. Esto debe incluir al menos una rehabilitación de higiene bucal preterapéutica, una educación estricta sobre higiene bucal y el uso de enjuagues bucales suaves varias veces al día (bicarbonato de sodio).
- Reacciones liquenoides:
Se asocian principalmente a imatinib, BCR-ABL (gen Filadelfia o cromosoma Ph1) y c-Kit.
Clínicamente, estas reacciones liquenoides no difieren de las observadas en el liquen plano, con una asociación de lesiones reticuladas, atrofia y ulceraciones inflamatorias.
Se afectan principalmente la mucosa de las mejillas y la lengua.
El manejo terapéutico se basa en corticoterapia local y puede mantenerse un tratamiento dirigido.
- Hiperqueratosis secundarias:
El desarrollo progresivo de lesiones intraorales hiperqueratósicas afecta únicamente a los inhibidores de la serina treonina quinasa que actúan sobre BRAF (protooncogén B-raf).
Estas lesiones producen una hiperqueratosis homogénea que predomina en la línea alba, los bordes laterales de la lengua, el paladar duro y la encía marginal.
- Lenguas geográficas
Las moléculas con actividad antiangiogénica, es decir, dirigidas al VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) o sus receptores, pueden promover el desarrollo de glositis migratoria benigna o lengua geográfica.
La presentación clínica es bastante comparable a la de la lengua geográfica idiopática, es decir con áreas de depapilación rodeadas de un borde serpiginoso elevado.
El tratamiento se basa simplemente en tranquilizar al paciente de que estas lesiones son estrictamente benignas. El tratamiento del cáncer puede continuar.
- Disgeusia:
La alteración del gusto también puede estar asociada con la toma de varias terapias dirigidas.
Parece ser particularmente frecuente con sunitinib pero también se ha informado con anti-EGFR (factor de crecimiento epidérmico).
- Osteoquimionecrosis:
Las terapias dirigidas antiangiogénicas y antirrespuestas pueden inducir osteonecrosis de las mandíbulas.
- Apoyo
- A) Prevención antes de la introducción de terapias :
- Un examen clínico riguroso complementado con una panorámica dental constituye el examen inicial mínimo.
- Desalojo de focos infecciosos activos o potenciales consistente en la extracción de dientes que presenten lesiones periodontales, endodóncicas o caries profundas.
- Si previamente se han realizado tratamientos odontológicos invasivos, como extracciones, se deberá respetar un periodo de cicatrización de al menos 15 días antes de implementar el tratamiento con terapia dirigida.
- Si el paciente va a recibir tratamiento antiangiogénico con Bevacizumab o Sunitinib, se le debe informar del posible riesgo de desarrollar osteoquimionecrosis de los maxilares.
- Tratamiento de enfermedades periodontales
- Sellado de caries dentales existentes
- Reanudación de cuidados con objetos cortantes o cortantes que puedan irritar las mucosas
- Motivación para la higiene bucal con énfasis en los métodos de cepillado
- Estilo de vida saludable y consejos dietéticos: dejar de fumar y evitar alimentos picantes, demasiado calientes o demasiado fríos.
- B) Apoyo durante el tratamiento con terapia dirigida:
- Precauciones durante la atención no quirúrgica
Para este tipo de cuidados no existen contraindicaciones y no es necesario modular el tratamiento mediante terapia dirigida.
Según la AFSSAPS, se recomienda la profilaxis con antibióticos durante procedimientos invasivos
- Precauciones durante la atención quirúrgica
- Si se considera la atención quirúrgica en pacientes que reciben terapia dirigida, se debe prestar especial atención a la posible aparición de sangrado e infecciones posoperatorias, en particular OCN en pacientes que reciben agentes antiangiogénicos como Bevacizumab (Avastin) o Sunitinib (Sutent).
- Es necesario por tanto informar al paciente y estar alerta en la conducta a adoptar.
- Se recomienda suspender la terapia dirigida antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico.
- Los métodos de suspensión del tratamiento varían según la molécula:
- Anticuerpos monoclonales: suspender 2 a 3 semanas antes del procedimiento
- ITK: suspender de 5 a 7 días antes del procedimiento.
El tratamiento se reanuda una vez lograda la cicatrización de la mucosa y con el acuerdo del oncólogo.
- Protocolo de funcionamiento
– bajo cobertura antibiótica: se inician 48 horas antes de la operación y se continúan hasta la curación (alrededor de 15 días);
– desinfección cuidadosa del campo operatorio, irrigación con clorhexidina
– anestesia local o loco-regional: evitar la anestesia intraligamentosa
– cirugía atraumática
– regularización de los procesos alveolares
– medios hemostáticos locales (material reabsorbible intraalveolar)
– suturas impermeables
– posible uso de pegamento biológico
– consejos postoperatorios
– control de curación.
- Caso especial
- anti-TNF
- En la práctica, para los pacientes con anti-TNF, considerados inmunodeprimidos, propondremos:
• Para procedimientos no invasivos (por ejemplo: procedimientos preventivos sin sangre, cuidados conservadores, cuidados protésicos sin sangre, retiro postoperatorio de suturas, colocación de prótesis removibles, ajuste de aparatos de ortodoncia, radiografías dentales, etc.), no está indicada la terapia antibiótica profiláctica y no está justificada la interrupción del tratamiento con anti-TNF.
• Para procedimientos invasivos (que pueden causar una infección local, distante o general) generalmente se recomienda terapia antibiótica profiláctica.
La suspensión del anti-TNF debe realizarse en las mismas condiciones que las recomendadas en la cirugía de infección de bajo riesgo.
• Para el descamación, ofrecemos terapia antibiótica profiláctica sin suspender el anti-TNF.
Duración de la suspensión del anti-TNF alfa antes de la cirugía:
- Etanercept: al menos 2 semanas
- Infliximab: al menos 4 semanas
- Adalimumab: al menos 4 semanas
- Rituximab
Se recomienda una higiene y cuidado bucal regular. En caso de mala salud bucal, se debe brindar la atención adecuada antes de iniciar el tratamiento con rituximab.
▷ Cuidados habituales (caries, descamación): Se puede ofrecer profilaxis antibiótica.
▷ Cuidados con riesgo infeccioso (extracción, granuloma apical, absceso, etc.): No realizar la 2ª infusión de rituximab si el tratamiento debe realizarse entre 2 infusiones.
- Pero lo más frecuente es que no se pueda suspender la medicación porque el ciclo de dos infusiones se habrá realizado con consecuencias sobre la inmunidad durante al menos 6 meses. Se recomienda entonces ofrecer profilaxis antibiótica.
▷ Implantes: No hay que tomar precauciones especiales aunque hay que estar alerta ante la posible aparición de infecciones.
Conclusión
- El dentista tiene por tanto un papel clave en la prevención y/o tratamiento de las secuelas bucodentales secundarias a las terapias dirigidas, de ahí la importancia de la atención al paciente por parte de su dentista antes, durante y después de su tratamiento oncológico.
- El objetivo principal es evitar la aparición de complicaciones ligadas a estos tratamientos y mejorar así la calidad de vida de los pacientes.
Referencias bibliográficas
- Vincent Sibaud, Emmanuelle Vigarios. Toxicidades orales de terapias dirigidas contra el cáncer. Med Buccale Chir Buccale 2015;21:149-155.
- Agencia Francesa para la Seguridad de los Productos Sanitarios (AFSSAPS). Prescripción de antibióticos en la práctica bucodental. Julio de 2011.
- Recomendaciones de la Sociedad Francesa de Cirugía Oral (SFCO). Manejo de focos infecciosos bucales y dentales.2012
- Paulina Tamburini. Prescripciones y precauciones en odontología en pacientes sometidos a tratamiento anticanceroso. Tesis: Chir-Dent: Nancy: 2015.
- Petit Emilie. Terapias dirigidas en el tratamiento de cánceres: efectos adversos orales y dentales y manejo en odontología. Tesis: 3er ciclo sci.odontol.: Estrasburgo: 2016; Núm. 48.
- Cynthia Pierre. Reglas para la prescripción de antibióticos en cirugía oral. Th.: Cirugía-Dent. :Nancy 2018.
- Club de reumatismo e inflamación. Fichas prácticas. http://www.cri-net.com (consultado 04/02/2023).
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