CAT ante una insuficiencia renal

  CAT ante una insuficiencia renal:

1- Introducción  :

      En su práctica diaria, el dentista se enfrenta a menudo a problemas terapéuticos, especialmente cuando trata de pacientes con enfermedades generales.

     Algunas de estas enfermedades requieren cuidados especiales, por su expresión odonto-estomatológica, los medicamentos consumidos y las complicaciones que ocasionan, como las nefropatías. 

2- Recordatorio anatómico del riñón:

• La mayoría de las personas tienen dos riñones, pero se puede vivir una vida normal con sólo uno.
• Los riñones son dos órganos situados a ambos lados de la columna vertebral, en el compartimento retroperitoneal, entre la décima y la undécima costilla.
• Tienen forma de frijol y una consistencia firme. El riñón tiene una entrada de sangre arterial: la arteria renal y una salida de sangre venosa: la vena renal.

CAT ante una insuficiencia renal

CAT ante una insuficiencia renal

2-1 Aspecto macroscópico:

• En una sección transversal: 

El riñón se compone de dos zonas diferenciadas:

• La médula: profunda y central
• La corteza periférica. Necesitamos saber cómo la conocemos.

2-2 Aspecto microscópico:

• Cada riñón tiene alrededor de 800,00-1,5 unidades funcionales llamadas nefronas.
• Visible sólo al microscopio. La mayor parte de la nefrona se encuentra en la corteza renal.

• Cada nefrona consta de un glomérulo y un túbulo.

tiene. El glomérulo:

• El glomérulo tiene forma de esfera limitada por una envoltura llamada: cápsula de Bowman.
• Tiene dos polos:

• Polo urinario: donde se inserta el túbulo contorneado proximal, que conecta el túbulo con el glomérulo.
• Un polo vascular: por donde entra la arteriola aferente y sale la arteriola eferente.

Función: producción de orina primitiva por filtración de la sangre.

b. El túbulo: 

CAT ante una insuficiencia renal

• Se subdivide en cuatro segmentos:

• Túbulo contorneado proximal: que sigue al glomérulo.
• Asa de Henle: la rama descendente es delgada y la rama ascendente es ancha.
• Tubo contorneado distal
• Tubo o conducto colector que desemboca en la parte inferior de los cálices menores que conducen a los cálices mayores, que vacían la orina en la pelvis renal.
• Cada uno de sus segmentos tiene una función fisiológica precisa, que implica tanto fenómenos de reabsorción: recuperación de parte del agua, sodio, etc. como de secreción , para transformar la orina primitiva, formada en el glomérulo, en orina definitiva, cuya cantidad y composición varían para que el medio interno del cuerpo permanezca equilibrado.

Función de la nefrona:

• Impermeabilidad a macromoléculas mayores a 60kd (dalton). Es decir que la nefrona y más precisamente el glomérulo funciona como un filtro, sólo deja pasar moléculas por debajo de los 60kd.
• Con una alta tasa de filtración de 120ml/min, filtran aproximadamente 180L/día de líquidos transportados por el torrente sanguíneo pero sólo rechazan entre 1,5 y 2 litros de orina cada 24 horas. Esto implica que casi todos los líquidos filtrados son reabsorbidos por los túbulos de las nefronas para mantener el equilibrio del ambiente interno.

2.3- Fisiología del riñón:

Los riñones realizan tres funciones:

• Depuración de la sangre: El riñón es el órgano depurativo del organismo eliminando desechos y sustancias tóxicas (medicamentos, urea, amoniaco, etc.)
• Mantenimiento de la hemostasia del medio interno:

• Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico: el desequilibrio hidroelectrolítico provoca complicaciones graves: insuficiencia cardíaca, edema pulmonar agudo .
• Mantener el equilibrio ácido-base: que refleja la estabilidad del pH del cuerpo. Un desequilibrio puede causar acidosis.
• Mantener el equilibrio fosfo-calcio: que juega un papel importante en la arquitectura del tejido óseo.
• La secreción de varias hormonas (función endocrina):

• Renina: responsable de la producción de angiotensina II y aldosterona que intervienen en la regulación de la presión arterial.
• Eritropoyetina: que actúa sobre la médula ósea para producir glóbulos rojos.
• Calcitriol: forma activa de la vitamina D, responsable de la formación y recambio del tejido óseo.

Insuficiencia renal crónica

Aumento de renina

Disminución de la eritropoyetina

Disminución del calcitriol

• Lo que explica: 

• Hipertensión habitual en la insuficiencia renal crónica.
• Anemia debido a una disminución de glóbulos rojos.
• Osteoporosis, desaparición de la lámina dura y trabeculación laxa de los maxilares.

3- Clasificaciones de las nefropatías:

• Enfermedad renal debida a trastorno funcional o daño orgánico del riñón. Las nefropatías se clasifican según su localización anatómica inicial.

Los diferentes tipos de nefropatías:

1. Nefropatía glomerular:

• Sus causas son variadas pero podemos distinguir glomerulopatías secundarias (debidas a una enfermedad identificada) y glomerulopatías primarias (cuando el daño renal es aislado, sin causa conocida). 

2. Tubulopatías o nefropatías tubulares:

• Este tipo de nefropatía es a menudo secundaria a una intoxicación medicamentosa (en particular, numerosos antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgésicos, etc.) o no medicamentosa (mercurio, arsénico, plomo, etc.), o a infecciones generales o renales, etc.

3. Nefropatías intersticiales:

• Según su mecanismo se distinguen dos tipos principales de nefritis intersticial:
• Por vía urinaria: 

También llamadas nefritis intersticial ascendente o pielonefritis, se deben a una infección o a una malformación del tracto excretor (cálices, pelvis renal, uréteres, vejiga, uretra).

• Por sangre:

Se producen cuando la sangre transporta un agente infeccioso (septicemia), tóxico (por ejemplo, una molécula de un fármaco) o antigénico a los riñones.

4. Nefropatías vasculares:

• Como la nefroangiosclerosis, que es una esclerosis de las arteriolas del riñón, a veces secundaria a un aumento de la presión arterial mal o no tratada. La nefropatía vascular también caracteriza el daño a los vasos renales en general.

5. Otras condiciones: 

• Anormalidades del desarrollo renal: riñón poliquístico, riñón en herradura.
• Cálculos renales.    

• Nefropatía diabética: daño a los pequeños vasos de los riñones que ocurre durante la diabetes mellitus.
• Nefropatía por analgésicos: enfermedad renal crónica causada por el uso excesivo de ciertos analgésicos.
• Nefropatía del embarazo.

• Enfermedades de los grandes vasos del riñón: trombosis de las venas renales que produce anuria o síndrome nefrótico.
• Síndrome nefrítico: se caracteriza por: oliguria, proteinuria, edema, hipertensión arterial e insuficiencia renal aguda.  

4- El propio CAT:

El protocolo común a todos los nefropatas:

• Trabajar en contacto con el médico tratante (tratamiento actual, diferentes riesgos).
• Evitar el tratamiento si la enfermedad es inestable;
• Hacer que el paciente se sienta cómodo y reducir el estrés (atención rápida por la mañana) 
• Controlar la presión arterial;
• Tome diferentes precauciones en relación a los diferentes riesgos.
• Administrar anestesia con o sin VC a dosis reducidas. 
• En el momento de la prescripción: 
• Analgésicos: 

– Paracetamol

• Los ATB:

– Azitromicina, Clindamicina, Doxiciclina, Penicilina V, Rovamicina.

• Anestesia local: Lidocaína
• Sedante/hipnótico: Benzodiazepina 
• Reducción de la dosis de fármacos excretados por vía renal aplicando las siguientes posibilidades:
  • prescribir dosis unitarias más bajas manteniendo el intervalo habitual.
  • Prescribir dosis habituales con intervalos mayores entre dosis.  
• Hospitalización del paciente por procedimientos urgentes (celulitis; fracturas, etc.).

1. Insuficiencia renal aguda:

• Definición : pérdida repentina, generalmente reversible, de la función renal, que ocurre rápidamente después de una caída repentina de la presión arterial (debido a una cirugía, una enfermedad grave, una infección o un shock). 
• El IRA se puede clasificar según:

1. Desde el lugar de la lesión:

• Afectación prerrenal, postrenal o renal.

2. El tipo de asistente:

IRA funcional:

debido ya sea:

• Insuficiencia cardiaca.
• Deshidratación severa.
•  Una hemorragia importante.
•  Uso de diuréticos 

IRA orgánica:

Secundaria a la destrucción de uno de los constituyentes del riñón que asegura la filtración de la sangre debido a: 

• Medicamentos.
• Metales tóxicos.
• Una infección renal grave 
• Una enfermedad autoinmune 

• IRA de origen mecánico:
• Debido a un obstáculo que impide la eliminación normal de la orina:
•  Litiasis urinaria (cálculo) 
• Tumores: 

          *adenoma de próstata 

 *cáncer de próstata 

          *cáncer de vejiga 

          *algunos cánceres pélvicos

Signos y síntomas:

• Sangrado digestivo.
• Convulsión. 
• Disminución de la PA.
•  Pulso aumentado.
•  Pliegues de la piel.
•  Sequedad de las mucosas y oligouria.
• Manifestaciones orales:

– Estomatitis eritematopultácea y ulcerosa: candidiasis 

– Ulceraciones en la superficie ventral de la lengua, en el suelo de la boca y en las mejillas.

– Gingivitis.

• Acción a tomar:

TRT de lesiones orales:

• Buena higiene bucal 
• BB con peróxido de hidrógeno o clorhexidina.

 Precauciones durante el cuidado dental :

• Cualquier procedimiento se realiza únicamente en régimen de urgencia, en ambiente hospitalario y debe ir precedido de profilaxis antibiótica para combatir el riesgo de infección.
• Tomar precauciones específicas según la patología en cuestión o concomitante.
• Control del sangrado mediante una buena hemostasia.

2. Insuficiencia renal crónica:

• Definición : una disminución prolongada, a menudo permanente, de las funciones renales exocrinas y endocrinas.
• Se expresa principalmente por una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) con aumento de la creatinina y la uremia:

              – Creatinemia: 7 a 12 mg/l

              – Urea en sangre: 0,1 a 0,5 g/l

              – Aclaramiento de creatinina (normal 120 ml)

• Tasa de filtración glomerular: Kock Roft y Golt:

            140 – edad × peso K= 7,2

             Creatinina × K K=7,5

• La medición de la tasa de filtración glomerular sigue siendo una prueba comúnmente realizada para determinar el grado de insuficiencia renal crónica, expresada en ml/min/1,72m².

Dependiendo de la tasa de filtración glomerular y de la creatinina sérica, la insuficiencia renal puede ser leve, moderada, grave o terminal:

Estadio I: >90 significa TFG normal o alta.

Estadio II: 60-89 significa insuficiencia mínima: ERC leve.

Estadio III: 30-59 significa insuficiencia moderada: ERC moderada.

Estadio IV: 15-29 significa insuficiencia significativa: ERC grave.

Etapa V: < 15 significa falla total: IRC terminal.

        La insuficiencia renal se define generalmente como una TFG inferior a 60 ml/min durante 3 meses. Se realizará diálisis o, si es posible, trasplante de riñón si el FG es inferior a 10 o 15 ml/min.

• Manifestaciones clínicas:

– Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea.

– Disnea, edema pulmonar.

– HTA.

– Dolores musculares y calambres.

– Daño miocárdico.

– Anemia, trombopatía, hipocalcemia, hiperfosfatemia.

– Raquitismo en niños con ERC temprana.

– Osteodistrofia renal que produce desmineralización ósea con dolor.

• Manifestaciones orales: 

Generalmente se basan en la gravedad de la insuficiencia renal:

• En los niños, la insuficiencia renal puede provocar retraso en el desarrollo y la erupción dental;
• Amelogénesis imperfecta.

   En los adultos las manifestaciones son: 

– Aliento urémico,

– Parotiditis observada en pacientes que iniciaron diálisis tardíamente o que no fueron dializados lo suficiente.

– Gingivitis ulceroso-necrótica, estomatitis urémica.

– Las infecciones fúngicas (candidiasis) y virales (herpes) también son comunes en pacientes que toman inmunosupresores.

– Las osteodistrofias renales pueden manifestarse radiológicamente a nivel de los maxilares por:

– Corteza desmineralizada, pérdida de lámina dura, ensanchamiento de espacios trabeculares.

El tratamiento:

• El objetivo del tratamiento de la ERC es corregir los trastornos causados ​​por el daño renal y asegurar las diversas funciones de un riñón normal, especialmente las de excreción de desechos del metabolismo del nitrógeno y la regulación del equilibrio hidroelectrolítico y también de la presión arterial.
• Existen dos tipos de tratamiento:

1. Conservador :

Objetivos:

 • retardar la progresión de la nefropatía.

       • prevenir complicaciones.

Implica el control de la ingesta alimentaria y la corrección de las manifestaciones viscerales extrarrenales, siendo importantes dos de ellas: la hipertensión y los trastornos del metabolismo fosfocálcico.

2.  Sustitución:

• Hemodiálisis  : Es un procedimiento de depuración extrarrenal que requiere el acceso a los vasos, la mayoría de las veces a través de una fístula arteriovenosa, que consiste en poner en contacto la sangre del paciente con un dializado tres veces por semana a través de una membrana semipermeable. El paciente recibe tratamiento anticoagulante durante la sesión de hemodiálisis. 
• En realidad, la diálisis sólo compensa alrededor del 15% de la función renal.

• Diálisis Peritoneal: Consiste en utilizar el peritoneo como membrana filtrante y dializar estéril a través de un catéter colocado permanentemente en el abdomen.
• Trasplante de riñón: Un riñón trasplantado correctamente proporciona diez veces la función de la diálisis.

Un trasplante de riñón no es para siempre, los pacientes jóvenes pueden requerir dos o más trasplantes durante su vida.

Los pacientes trasplantados reciben terapia inmunosupresora para prevenir el rechazo del riñón trasplantado.

 Si un trasplante falla, los pacientes pueden regresar a diálisis y esperar otro trasplante.

A-CAT en presencia de insuficiencia renal crónica no en diálisis: (estadio 1, 2 y 3)

 Riesgo de infección y envenenamiento: 

• Para el riesgo de infección: profilaxis antibiótica: se deben utilizar antibióticos con eliminación distinta a la renal: rovamicina

  Dosis: rovamicina 3M UI ½ hora antes del procedimiento, repetir 6 horas después y luego durante una semana 2x/día.

• Combatir el riesgo de intoxicación reduciendo la cantidad de producto anestésico, evitar los fármacos que se eliminan por vía renal y si es necesario reducir la dosis o espaciar las tomas.
• Enfatizar la hemostasia local.

2. TAC ante un paciente en diálisis por insuficiencia renal crónica:

Etapa 4 y 5:

a- Pacientes en hemodiálisis: riesgo de infección, intoxicación, contaminación y hemorragia:

• Solicitar serología, FNS para verificar nivel de hemoglobina y evaluación de la hemostasia; 
• Tomar al paciente 24 horas antes o después de la sesión de diálisis (el efecto de la heparina puede persistir 8 horas después).
• Profilaxis ATB: Rovamicina 3 M UI media hora antes del procedimiento, repetir 6 horas después y luego durante 2 semanas dos veces al día.
• Anestesia sin vasoconstrictor respecto al modo de administración.

   Está prohibida la anestesia troncular (riesgo de hematomas).

• Evitar medicamentos con eliminación renal, si es necesario reducir dosis. 

b- Diálisis peritoneal: mismo CAT que para ERC no dialítica.

C- CAT frente a un paciente trasplantado renal: etapa 5: 

1- Paciente candidato a trasplante: 

  Realizar una reparación de CB

• Hay que ser radical 🡪 Cualquier infección conlleva riesgo de rechazo del injerto.
• Se debe realizar un seguimiento cada dos meses.

2- Paciente trasplantado:

• Alto riesgo de infección (bajo inmunosupresores): Terapia antibiótica de cobertura dos días antes del procedimiento, y continuada hasta la cicatrización.
• En caso de infección 🡪 terapia antibiótica curativa, la elección del antibiótico debe discutirse con el médico tratante.

D- CAT ante IRC con patología concomitante:

El CAT específico debe aplicarse con el CAT del IRC.

CAT ante una insuficiencia renal

4- Conclusión:

Los nefropatas al ser sujetos muy vulnerables requieren de una atención rápida con una entrevista cuidadosa, un examen completo, mucha atención en el trabajo y seguimiento postoperatorio.

CAT ante una insuficiencia renal

  Los dientes de leche necesitan cuidados para evitar problemas futuros.
La enfermedad periodontal puede provocar que los dientes se aflojen.
Las dentaduras postizas removibles restauran la función masticatoria.
El flúor aplicado en el consultorio fortalece el esmalte dental.
Los dientes amarillos se pueden tratar con blanqueamiento profesional.
Los abscesos dentales a menudo requieren tratamiento con antibióticos.
Un cepillo de dientes eléctrico limpia más eficazmente que un cepillo manual.
 

CAT ante una insuficiencia renal