Corazón y cavidad bucal
- INTRODUCCIÓN:
El manejo del paciente cardíaco, calificado como “paciente de riesgo” por excelencia, ocupa un lugar cada vez más importante en la práctica diaria del Odontólogo.
Frente a estos pacientes, el médico se enfrenta al riesgo de infección, hemorragia o síncope o a la combinación de 2 o 3 riesgos.
Para ello, es esencial que el médico tenga un perfecto conocimiento de la enfermedad y sus riesgos, del tratamiento seguido por sus pacientes así como de la conducta a adoptar específica para ellos.
2- RECORDATORIOS :
2.1- Anatomía:
El corazón está situado en la cavidad torácica y ocupa en esta cavidad el mediastino anterior entre los dos pulmones. De forma piramidal, con un eje mayor horizontal, el corazón es un órgano hueco.
Un tabique hermético (el tabique) divide el corazón en dos cámaras: el corazón derecho y el corazón izquierdo, cada una de las cuales consta de una aurícula en la parte posterior y un ventrículo en la parte delantera, separados por válvulas. Hay cuatro válvulas:
-2 válvulas auriculoventriculares (válvula tricúspide -3 válvulas- y una válvula mitral formada por 2 válvulas),
-2 válvulas arteriales (1 pulmonar y 1 aórtica con 3 válvulas sigmoideas cada una)
La función de estas válvulas es permitir el paso de la sangre en una sola dirección, es decir, de las aurículas a los ventrículos (válvula mitral a la izquierda y tricúspide a la derecha) y de los ventrículos a las arterias que salen del corazón (válvula aórtica a la izquierda y válvula pulmonar a la derecha).
La pared del corazón está formada por 3 capas:
- el endocardio que recubre la superficie interna de las cavidades del corazón y las superficies de las válvulas.
- El miocardio se asemeja a un músculo estriado y se contrae espontáneamente.
- El pericardio está formado por dos capas (pericardio visceral y pericardio parietal)
2.2- Fisiología:
El corazón funciona en ciclos, donde la sístole (contracción) y la diástole (relajación y llenado) se suceden. El corazón derecho recibe sangre desoxigenada a través de las dos venas cavas.
Esta sangre pasa de la aurícula al ventrículo, que la envía a los pulmones a través de la arteria pulmonar.
El corazón izquierdo recibe sangre oxigenada a través de las 4 venas pulmonares, de la aurícula al ventrículo, que la expulsa a la aorta. Esta última la distribuye a todo el cuerpo y al corazón a través de las arterias coronarias.
- La actividad eléctrica del corazón:
La actividad eléctrica del corazón consiste en señales eléctricas que hacen que éste lata a un ritmo regular y a una frecuencia normal. La ruta de estas señales comienza con un impulso procedente del nódulo sinusal o nódulo sinoatrial (SA) (= nódulo de Keith y Flack), situado en la aurícula derecha. El impulso eléctrico pasa por el corazón de arriba a abajo, desde las aurículas hasta los ventrículos. A su vez, las partes del corazón se contraen mientras otras se expanden.
Primero, el impulso eléctrico es emitido por el nódulo SA y transmitido a las aurículas, que se contraen y expulsan sangre hacia los ventrículos.
El impulso llega al nódulo auriculoventricular (AV) (Aschoff-Tawara), situado en la pared que separa las aurículas de los ventrículos. Permanece allí durante un tiempo, el tiempo que tardan los ventrículos en llenarse de sangre.
El impulso eléctrico viaja a los ventrículos a través de fibras musculares ubicadas en el tabique (haz auriculoventricular o haz de His) y en las paredes internas de los ventrículos (fibras de Purkinje).
Finalmente, el impulso hace que los ventrículos se contraigan, lo que empuja la sangre hacia los pulmones y el resto del cuerpo.
Un electrocardiograma (ECG) es una prueba que ayuda a diagnosticar un problema con la actividad eléctrica del corazón. Mide la actividad eléctrica trazando las señales percibidas en una hoja.
3- Qué hacer ante un cardiopata:
- Examen
– Tipo de enfermedad y su edad
– Tratamiento seguido
– Enfermedades generales concomitantes y su tratamiento.
- Contacte al médico tratante mediante carta, solicitando un informe detallado que incluya:
el diagnóstico, el tratamiento actual, si el paciente ha tenido o va a tener cirugía y su condición actual.
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- Se deberá solicitar sistemáticamente una radiografía dental panorámica .
GESTIÓN DE RIESGOS EN EL MEDICO DE JEFATURA:
1- El riesgo de hemorragia
1.1 -Clasificación de los pacientes según el riesgo de sangrado:
La Sociedad Americana de Anestesiólogos ( ASA ) clasifica a los pacientes en tres categorías:
- Los pacientes de alto riesgo son aquellos con pruebas de laboratorio anormales (INR mayor a 2 en pacientes con AVK) y/o hemostasia primaria no diagnosticada, así como pacientes con una anomalía conocida de la coagulación y/o hemostasia primaria.
- Los pacientes de riesgo moderado son aquellos que reciben medicación crónica a base de aspirina y derivados, AINE y pacientes con anticoagulantes cuyo INR es menor o igual a 2.
- Los pacientes de bajo riesgo son pacientes con examen clínico y pruebas de laboratorio normales.
1.2 – Riesgo de enfermedad cardíaca hemorrágica:
Se trata de todos aquellos pacientes cardíacos cuyo tratamiento se basa en un agente antiplaquetario, un anticoagulante o un agente antifibrinolítico:
- Trastornos tromboembólicos (arteritis obliterante crónica de los miembros inferiores, trombosis venosa, embolia pulmonar)
- Cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, angina de pecho)
- Antecedentes de cirugía cardiovascular (angioplastia coronaria transluminal, stent coronario, bypass aorto-coronario, etc.)
- Enfermedades cardíacas valvulares y portadores de prótesis valvulares
- Trastornos del ritmo
1.3 – Manejo del paciente con riesgo de sangrado:
Pacientes que toman fármacos antiplaquetarios:
Se trata principalmente de: aspirina (o sus derivados), bajo la Ticlopidina, o bajo los AINE:
- Ácido acetilsalicílico (Aspégic®)
- Ticlopedina (Ticlid®).
- Clopidogrel (Plavix®)
- Acetilsalicilato (Kardégic®)
Si el TS es normal (menor a 10 min, según el método Ivy) se puede considerar cualquier tipo de procedimiento tomando medidas básicas de hemostasia.
Si el TS es prolongado se deberá posponer el procedimiento quirúrgico de acuerdo con el médico tratante, debiendo considerarse suspender la prescripción por una semana para normalizar el TS, luego se realizarán los procedimientos; La reanudación de la aspirina se decidirá tan pronto como se haya descartado cualquier riesgo de sangrado postoperatorio.
Para pacientes que toman clopidogrel:
– FNS completo
– Evaluación de la hemostasia
NÓTESE BIEN : La TS tiende a abandonarse para estimar el riesgo hemorrágico de un paciente en tratamiento con (AAP), siendo su sensibilidad inconsistente.
Actualmente, no existe una prueba biológica válida de rutina para identificar a los pacientes con AAF que probablemente tengan un mayor riesgo de sangrado durante la cirugía.
Por lo tanto, la evaluación precisa del riesgo de hemorragia se basa principalmente en el interrogatorio médico y el examen clínico.
Pacientes con anticoagulantes:
Anticoagulantes:
- Heparinas
– Heparina no fraccionada (calciparina ® )
– Heparinas de bajo peso molecular:
– Enoxaparina sódica (Lovenox ® )
-Tinzaparina sódica (Innohep®)
- Anti-vitamina K:
– Acenocumarol (Sintrom ® )
-Fluindiona (previscan ® )
-Warfarina (coumadin ® )
- Nuevos anticoagulantes orales (NOAC):
-Rivaroxabán (Xarelto ® ): Inhibidores directos del factor Xa
-Dabigatrán (Pradaxa ® ): Inhibidor directo de la trombina
Pacientes tratados con AVK :
Son evaluados por un TP o un INR antes de cualquier procedimiento quirúrgico.
Solicitar evaluación de coagulabilidad para el día del procedimiento 24 horas antes del procedimiento): TP (Tasa de Protrombina) e INR ( Ratio Internacional Normalizado ).
– Si es posible intervenir en INR (2-3) o TP (30%-45%).
– Pacientes con prótesis valvulares mecánicas, enfermedad valvular mitral grave con factores contribuyentes de INR (3 – 4,5)
– Si INR > 3 o < 2 o TP ≤ 30 o > 45 derivar al paciente a su cardiólogo.
Sujetos con heparina: monitorizados mediante recuento de plaquetas y tiempo de cefalina activada. Pero la única prueba confiable es la dosis de actividad anti-Xa.
– Balance mientras tanto 🡪 posibilidad de intervención
– En caso contrario 🡪 derivar al paciente a su cardiólogo
- Durante la operación:
- La intervención sólo debe realizarse si se dispone de una técnica de hemostasia local perfecta.
- Programa el acto al inicio del día y al inicio de la semana.
- La anestesia loco-regional mediante columna de Spix está formalmente contraindicada (riesgo de hematoma faríngeo).
- Anestesia periapical con vasoconstrictor.
- Minimizar el trauma y la extensión del sitio quirúrgico.
- Si es necesaria una alveolectomía; Se debe extraer una cantidad muy pequeña de tejido óseo.
- El tejido de granulación, los granulomas y los quistes deben ser cureteados completamente y principalmente después de la extracción de dientes con periodonto afectado.
- El uso sistemático de métodos de hemostasia local sigue siendo la regla:
- Compresión local inmediata durante 10 minutos con compresas empapadas en ácido tranexámico (Exacyl ®)
- Relleno alveolar :
- Adhesivos hemostáticos biológicos de origen humano (Biocol®, Tissucol®, Bériplaste®)
- Oxicelulosa de origen vegetal (Surgicel®)
No recomendado para contacto óseo.
- Realización de suturas ( con hilo absorbible ) :
🡪Colocación de puntos simples separados.
🡪Se deben evitar las suturas continuas.
Las férulas de compresión de silicona representan una técnica de compresión complementaria.
- Precauciones postoperatorias
– No recete aspirina como analgésico.
– Evitar prescribir AINEs para el control del dolor.
– Si es necesaria la prescripción de antiinflamatorios, se prefiere el tratamiento con corticosteroides a corto plazo.
– Deben evitarse los antibióticos, como penicilina, eritromicina, tetraciclina, metronidazol, ampicilina/ácido clavulánico y combinaciones de amoxicilina/ácido clavulánico.
- Enjuagarse la boca con colutorio está contraindicado durante las primeras 24 horas.
- Dar algunas instrucciones claras:
• No coma ni beba durante 2 a 3 horas después de la cirugía.
• No se permite comida caliente durante el resto del día.
• Mastique el lado opuesto al sitio quirúrgico.
• Si se produce sangrado, aplicar presión durante 20 minutos con una gasa; si el sangrado no se detiene, contactar al dentista.
- Se recomienda una consulta de seguimiento a las 24-48 horas o un simple contacto telefónico para verificar el correcto cumplimiento de los consejos postoperatorios.
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2 – Riesgo sincopal:
2.1- Definición:
Es una pérdida de conciencia breve, completa, súbita y reversible, secundaria a una reducción de la oxigenación cerebral.
2.2- Causas del síncope:
Se debe a anoxia o isquemia cerebral. Puede estar relacionada con :
- una condición cardiovascular
- Un trastorno del ritmo
- asfixia
- un cambio repentino de una posición acostada a una posición de pie (hipotensión ortostática)
- hipocalemia (disminución de los niveles de potasio en sangre)
La mayoría de las veces el síncope se debe a una hiperactividad del sistema nervioso autónomo parasimpático, hablamos entonces de síncope vagal o reflejo. Se presenta en casos de dolor intenso, emoción (miedo, estrés, etc.), compresión del cuello (seno carotídeo).
2.3- clínica:
El síncope se manifiesta por una pérdida repentina de la conciencia y da lugar a una contracción muscular completa, que a menudo lleva al paciente a caerse. El paciente está pálido, no reacciona a los ruidos ni a los pinchazos y no tiene pulso.
La duración de la pérdida de conciencia es mínima, generalmente menos de 1 minuto.
La recuperación es espontánea, completa, muy rápida y precedida de una recoloración del rostro. Cuando la pérdida de conciencia es prolongada se habla entonces de coma.
2.4- Clasificación del riesgo sincopal:
Todos los pacientes pueden experimentar síncope excepto aquellos con marcapasos .
- Alto riesgo :
– Hipertensión.
– Trastornos del ritmo.
– Enfermedad isquémica del corazón.
– Estenosis aórtica
- En riesgo :
– Miocardiopatías.
– Embolias pulmonares.
– Cardiopatía congénita cianótica.
– Insuficiencia cardiaca.
2.5- Prevención del riesgo sincopal:
Estos pacientes pueden experimentar síncope debido a:
- su enfermedad cardiovascular
- de su tratamiento (antihipertensivos)
- del factor emocional o estrés específico de cada individuo
- de anestesia
El control y la reducción del estrés deben incluirse entre las precauciones que debe tomar el profesional. Si es necesario prescribir premedicación se hará de común acuerdo con el cardiólogo tratante.
*Prevención del síncope:
– preparación psicológica;
– preparación sedante para reducir el estrés: hidroxizina (Atarax ® 25 mg) o diazepam (Valium ® 5 mg: 1 comprimido el día anterior y 1 comprimido 1 hora antes del acto);
– no intervenir en un paciente cansado o en ayunas;
– el paciente debe estar cómodamente instalado, en posición acostada durante la anestesia:
🡪 el cartucho debe estar tibio, la inyección debe ser lenta
🡪 utilizar vasoconstrictores sin exceder 0,04mg
🡪 evitar actos dolorosos;
🡪 evitar intervenciones largas;
🡪 Vigilar al paciente durante media hora después del procedimiento.
*Tratamiento del síncope
Ante un desmayo hay que:
– Interrumpir el tratamiento;
– Evaluar signos vitales: PA, pulso, estado de conciencia.
– Asegurar el vacío de la cavidad bucal;
– Colocar al paciente en posición acostada con la cabeza hiperextendida;
🡪Si las molestias persisten se realiza masaje cardíaco externo, acompañado de ventilación artificial boca a boca o mediante un dispositivo especial, o se administra una inyección subcutánea de atropina a razón de 0,5 mg (mientras se espera al equipo médico)
NÓTESE BIEN:
Si el infarto de miocardio se produjo hace más de un mes, el odontólogo sólo actuará si el estado general se considera satisfactorio y estable, por lo que podrá realizar el tratamiento en el consultorio y las extracciones en un entorno hospitalario [Yvon Roche 2010].
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3- Riesgo de endocarditis infecciosa:
3.1 – Definición:
La endocarditis infecciosa se define como un daño al endocardio, que es el revestimiento interno del corazón, por gérmenes cuyo paso a la sangre se produce por una ruptura de la mucosa o de la piel.
La incidencia de EI se estima en 30 casos por millón de habitantes en Francia. La mortalidad se mantiene estable (15 a 25%).
Esta es una enfermedad poco común pero grave.
Factor contribuyente: valvulopatía, prótesis valvular, especialmente del corazón izquierdo.
La EI puede ser aguda (más frecuentemente en un corazón sano) o subaguda en un endocardio previamente dañado (esta es la enfermedad de Osler).
3.2 – Fisiopatología:
En el desarrollo de la IE se describen 3 etapas:
- 1ª etapa: Depósito de fibrina y plaquetas en el endotelio valvular facilitado por lesiones endoteliales mecánicas o inflamatorias preexistentes.
- 2ª etapa : Adhesión bacteriana a las válvulas durante la bacteriemia transitoria
- 3ª etapa : multiplicación de bacterias en las válvulas con extensión local y destrucción (absceso e insuficiencia cardíaca por destrucción valvular) seguida de diseminación a distancia.
3.3 Patogenia (bacteriemia):
La bacteriemia es la causa de la aparición de la endocarditis infecciosa. Este proceso patogénico, que forma parte de las teorías sobre la infección focal, se explica por el paso de bacterias al torrente sanguíneo y que se injertarán en el endocardio.
3.4 Clínica:
Los signos clínicos suelen ser insidiosos. La infección sistémica se manifiesta como escalofríos, fiebre, sudoración, malestar general, pérdida de peso y dolor musculoesquelético.
La enfermedad a veces se manifiesta inmediatamente por una complicación como insuficiencia cardíaca derecha o izquierda o manifestaciones embólicas.
Los exámenes adicionales son:
– hemocultivos: realizar 3 pares de hemocultivos durante 24 horas, con una hora de diferencia, antes de tomar cualquier ATB
- Si es negativo, repetir los hemocultivos 3 días después.
– ecografía cardíaca: la ecografía transesofágica es la más sensible para el diagnóstico de vegetaciones y abscesos
3.5 Modalidades de profilaxis antibiótica:
Evolución de las recomendaciones y modalidades de profilaxis antibiótica:
- Recomendaciones de 1997: Los cardiólogos estadounidenses propusieron tres grupos de riesgo (alto, moderado, bajo).
- Recomendaciones de 2002: Los franceses pasaron de 3 grupos a 2 grupos de pacientes en riesgo (alto riesgo, menor riesgo) y recomendaron profilaxis antibiótica formal para el primer grupo (grupo A) y profilaxis antibiótica opcional para el segundo grupo (grupo B).
- En 2007 pasaron a un único grupo de riesgo (grupo A).
- En 2008, expertos ingleses propusieron el abandono total de la profilaxis antibiótica.
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En la práctica, las recomendaciones francesas de 2002 siguen siendo las mejor adaptadas a nuestras poblaciones:
(Recomendaciones francesas de 2002):
- Enfermedad cardíaca de alto riesgo:
Prótesis valvulares (mecánicas, homoinjertos o bioprótesis)
Cardiopatía congénita cianótica no operada y derivaciones quirúrgicas (pulmonar-sistémicas)
Historia de la EI
Menor riesgo de enfermedades cardíacas:
- Valvulopatías: IA, IM, RA
- PVM con IM y/o engrosamiento valvular
- Bicúspide aórtica
- Cardiopatía congénita no cianótica excepto CIA
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (con soplo a la auscultación)
Un estudio reciente publicado en 2021 informa sobre esta observación.
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*Acciones de riesgo de endocarditis infecciosa:
- Extracciones dentales
- Actos periodontales
- Reimplantación dental
- Colocación de implantes
- Cirugía endodóntica
- Anestesia intraligamentosa
- Todos los procedimientos en los que se espera sangrado.
*acciones no riesgosas:
- Ttt de caries superficiales
- Preparaciones protésicas supragingivales
- Anestesia local (excepto intraligamentaria)
- Tratamiento endodóntico sin sobreimpulso apical y colocación de postes
- Retirada de suturas
- Toma de huellas dactilares
- Orden de colocación de diques
- Tomando radiografías
- Fluoración
- Indicaciones de precaución ante el riesgo de infección
Se pretende reducir la bacteriemia espontánea e inducida mediante la aplicación de medidas de prevención de la endocarditis infecciosa.
– establecimiento de una higiene bucal rigurosa;
– búsqueda y erradicación de cualquier fuente de infección.
Entonces, dependiendo del riesgo, es necesario:
En pacientes de alto riesgo
– Las enfermedades periodontales requieren extracción.
– El raspado solo se ofrece en casos de gingivitis.
– Al finalizar el tratamiento se conservarán únicamente los dientes con periodonto sano o higienizado.
– Se pueden implementar técnicas de estilismo excluyendo el estilismo directo y la pulpotomía.
– Extraer dientes con daño pulpar, así como dientes traumatizados;
– Abstención de extracción de dientes profundamente impactados que no presenten riesgo de desinclusión o pericoronitis.
Contraindicar cirugía periodontal, implantes y cirugía periapical;
– Antes de la cirugía de reemplazo valvular, los pacientes entran en la categoría de alto riesgo de endocarditis infecciosa.
🡪Se debe realizar una evaluación completa mediante imágenes dentales;
🡪 Sólo se conservarán dientes con pulpa o tratamiento endodóntico perfecto, sin ensanchamiento desmodontal, con antigüedad superior a un año y con periodonto sano.
🡪 Todos los demás dientes desvitalizados con tratamiento endodóntico incompleto, dientes con lesiones periodontales, raíces y ápices persistentes serán extraídos al menos 15 días antes de la intervención cardíaca (excepto en casos de urgencia).
En pacientes de riesgo
- Dientes con enfermedad periodontal: igual que para pacientes de alto riesgo;
- No se recomiendan la cirugía periodontal, los implantes ni la cirugía periapical.
- En caso de inflamación pulpar
- Dientes uniradiculares: se recomienda realizar la remoción pulpar teniendo en cuenta los elementos de reflexión bajo profilaxis antibiótica.
- Dientes multirradiculares: la indicación de conservación es competencia del especialista bajo profilaxis antibiótica.
– En caso de necrosis pulpar: es necesaria la extracción.
Corazón y cavidad bucal.
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| Profilaxis antibiótica | Enfermedades cardíacas en riesgo Grupo A | Grupo B de riesgo bajo de enfermedad cardíaca |
| Gesto bucodental arriesgado | Recomendado | Opcional |
| Gesto bucodental sin riesgo | No recomendado | No recomendado |
NB : para el grupo B, estos son los factores de riesgo que orientan esta elección:
A favor de la prescripción:
– edad mayor de 65 años
– patología asociada: diabetes, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, etc.
– mala salud bucal
– procedimiento dental : sangrado significativo, técnicamente difícil
A favor de la abstención:
– alergia a muchos ATB
– deseo del paciente
3.4 Modalidades de profilaxis antibiótica
- -en ausencia de alergia a los b-lactámicos:
2 g de moxicilina (75 mg/kg en niños), por vía oral 1/2 hora antes del tratamiento (adultos < 60 kg), en caso contrario 3 g.
- Si se planea anestesia general: 2 g de amoxicilina (50 mg/kg en niños) por infusión IV durante 30 minutos en la hora anterior al tratamiento, seguido de 1 g por vía oral 6 horas después.
- -en caso de alergia a los b-lactáminos (o profilaxis a largo plazo con penicilina):
600 mg de clindamicina (15 mg/kg en niños) por vía oral una hora antes del tratamiento
O 1 g de pristinamicina por vía oral una hora antes del tratamiento.
- En caso de anestesia general, se utiliza vancomicina a 1 g por goteo intravenoso durante 60 minutos en la hora previa al procedimiento.
O 400 mg de Teicoplanina por vía intravenosa directa.
Actualmente también hablamos de bacteriemia espontánea. , aquella que se produce durante actividades cotidianas, como cepillarse los dientes y masticar. Sería del 0 al 26% durante el cepillado simple y del 0 al 51% durante la masticación. En teoría, la unión epitelial normal representa una barrera eficaz y evitaría la penetración de microorganismos en el torrente sanguíneo. El riesgo vendría con la aparición de inflamación producida por depósitos de placa bacteriana en el cuello de los dientes. Esta bacteriemia espontánea se correlaciona con una higiene bucal insuficiente.
Este concepto justifica el uso de antisépticos locales a base de clorhexidina en forma de enjuagues bucales de 30 segundos que deben preceder a los procedimientos odontológicos y de cuidado bucal en un número mínimo de sesiones. Si se requieren varias sesiones, espaciarlas al menos 10 días, si se utiliza profilaxis antibiótica.
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En caso de un procedimiento bucodental con riesgo de EI:
- Programe al paciente preferentemente en la mañana, para evitar el estrés del día,
- Enjuague bucal preoperatorio con colutorio de clorhexidina
- Profilaxis antibiótica para procedimientos con sangre
- Los gestos deben ser lo menos traumáticos posible.
- Si se prevén varias sesiones de tratamiento, se deberá respetar un intervalo mínimo de 10 a 15 días entre cada sesión o alternar el antibiótico (amoxicilina; azitromicina; pristinamicina);
- En caso de endocarditis infecciosa, intervenir al menos 1 mes después.
- En caso de fiebre reumática aguda (IRA) aislada (sin afectación cardíaca); acercar el acto a la fecha de inyección de Extencillin
- En caso de RAA con compromiso cardíaco; Poner al paciente bajo profilaxis antibiótica: Pristinamicina o Azitromicina.
- A todos los pacientes de los grupos A y B se les debe informar periódicamente de la necesidad de consultar rápidamente a su cardiólogo en caso de fiebre .
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- CONCLUSIÓN :
El cuidado de un cardiópata debe realizarse en un clima de confianza sin olvidar una premedicación adaptada sabiendo que el cardiópata se enfrenta a 3 riesgos principales, a saber: el riesgo de infección, el riesgo de hemorragia y el riesgo de síncope.
Algunas de las patologías cardíacas requieren la hospitalización del paciente para la restauración de la cavidad bucal, otras requieren profilaxis antibiótica, medidas preventivas de hemostasia o un conjunto de precauciones.
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Los dientes de leche necesitan cuidados para evitar problemas futuros.
La enfermedad periodontal puede provocar que los dientes se aflojen.
Las dentaduras postizas removibles restauran la función masticatoria.
El flúor aplicado en el consultorio fortalece el esmalte dental.
Los dientes amarillos se pueden tratar con blanqueamiento profesional.
Los abscesos dentales a menudo requieren tratamiento con antibióticos.
Un cepillo de dientes eléctrico limpia más eficazmente que un cepillo manual.