Cirugía plástica periodontal (o cirugía mucogingival ):
- INTRODUCCIÓN:
Los problemas mucogingivales representan un importante motivo de consulta debido a la aparición de signos clínicos o daños estéticos, aunque en la mayoría de los casos no se pone en duda la durabilidad de los dientes en la arcada. Las técnicas de cirugía mucogingival han evolucionado significativamente en los últimos 30 años.
Un conocimiento perfecto de las técnicas, de sus indicaciones y de sus límites es esencial para establecer, ante una lesión determinada, los objetivos del tratamiento y los resultados que se pueden obtener a la vista de la literatura científica actual.
- GENERALIDADES
- Definición:
La cirugía mucogingival se define como “todas las técnicas quirúrgicas periodontales encaminadas a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de la encía”.
- Recordatorios anatómicos
El periodonto está formado por cuatro componentes que son: la encía, el ligamento periodontal, el hueso alveolar y el cemento.
Cuando se produce la denudación radicular, todos los elementos constituyentes se alteran, dando como resultado la exposición del cemento radicular, la destrucción del hueso alveolar y las fibras circundantes.
- Las diferentes lesiones mucogingivales:
- Ausencia de encía adherida.
- Hipertrofia gingival.
- La recesión.
- Los objetivos de la cirugía mucogingival
La cirugía mucogingival se realiza además de los procedimientos habituales de eliminación de bolsas o como una intervención independiente con el objetivo de:
1-Aumentar el área de encía adherida cuando sea insuficiente;
2-Estabilizar la progresión de la enfermedad periodontal
3-Eliminar tensión y tracción en el borde de la encía libre.
4-Profundización suficiente del fondo del vestíbulo para permitir un cepillado dental eficaz y una buena desviación de los alimentos durante la masticación.
5-Combate la hipersensibilidad dentinaria
6-Recrear un ambiente favorable para la operatoria dental
7-Intentar cobertura de raíz.
- Indicaciones y contraindicaciones de la cirugía mucogingival:
- Las indicaciones:
-Indicaciones funcionales:
-Reposicionar el frenillo y las bandas musculares que interfieren a nivel de la encía libre;
-Ampliar el área de encía adherente o crear una nueva área de encía adherente;
-cobertura de recesiones gingivales;
-Cirugía preprotésica;
-Desarrollo de tejidos antes del tratamiento de ortodoncia;
-Indicaciones estéticas:
-Recesión gingival especialmente en el maxilar en pacientes con sonrisa gingival;
-Cuando los límites de los soportes protésicos han llegado a ser supragingivales.
- Contraindicaciones:
-Higiene personal no adquirida;
-Estado general:
Necesitamos saber si el estado de salud del paciente nos permite intervenir o no.
-Enfermedades cardiovasculares: infarto de miocardio, o tratamiento anticoagulante.
-Enfermedades hematológicas: leucemia aguda, agranulocitosis, anemia grave;
– Enfermedades hormonales: diabetes desequilibrada; Pacientes que toman inmunosupresores.
-VIH;
-Pacientes irradiados.
-Contraindicaciones locales:
-En caso de lesiones establecidas, no estabilizadas y progresivas;
-En el caso de dientes demasiado vestibulares.
- Técnicas quirúrgicas:
PRINCIPIOS GENERALES:
La cirugía mucogingival sólo puede realizarse después de una secuencia de terapia etiológica dirigida a suprimir la inflamación y reducir la carga bacteriana.
- TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN:
- Gingivectomía (ver curso de gingivectomía).
- Frenillotomía:
. Objetivo
Limite la tracción muscular sobre la encía. Esta intervención afecta principalmente a los frenillos labiales mediales maxilar y mandibular, pero también a los frenillos laterales y al frenillo lingual.
· Indicaciones
– En caso de frenillo hiperplásico y/o que produzca tracción y movilización importante de los tejidos gingivales.
– En casos de diastema interincisal maxilar con inserción del frenillo a nivel palatino en la región de la papila retroincisiva.
Este procedimiento se realiza con mayor frecuencia solo o en combinación con un injerto de encía.
· Beneficios
Técnica sencilla y rápida con reducidos efectos postoperatorios.
· Inconveniencia
Existe riesgo de recurrencia si la disección del frenillo no se realiza completamente.
. Técnica quirúrgica:
- Asepsia del campo operatorio.
- Anestesia periapical en ambos lados del frenillo.
- Sujete el freno con una pinza hemostática.
- Vestibuloplastia:
-Definición :
Consiste en aumentar la profundidad de un vestíbulo poco profundo, con el fin de eliminar tensiones a nivel de la encía marginal, y obtener una adecuada y suficiente altura de encía insertada facilitando una buena deflexión de alimentos así como una adecuada higiene y cepillado.
-Indicaciones:
– presencia de uno o más frenos o bridas con inserción anormalmente alta;
-ausencia de encía adherida en todo el sextante;
-acortamiento vestibular;
Existen dos técnicas: la de ROBINSON y la técnica de fenestración perióstica.
- TÉCNICA DEL COLGAJO
Los injertos gingivales pediculados se clasifican según el desplazamiento del colgajo:
1- Colgajo rotado o desplazado lateralmente: -reposicionado lateralmente o transposicionado,
-bi papilar;
2- Colgajo desplazado o reposicionado sin rotación ni desplazamiento lateral: colgajo desplazado coronalmente y semilunar.
Todas estas técnicas requieren un pulido mecánico de la raíz, cuidadoso y no agresivo. La preparación de las raíces se puede realizar puliéndolas con un agente químico.
La elección de la técnica:
Debe guiarse por el deseo de predecir lo mejor posible el resultado, pero también de minimizar el número de intervenciones quirúrgicas:
-Altura y anchura de la recesión: cuanto mayor sea la superficie a cubrir, mejor debe ser el soporte vascular del tejido injertado, de ahí el interés del injerto pediculado o enterrado;
-Altura del tejido queratinizado a nivel de la recesión y de los dientes adyacentes: este tejido puede, si es de buena calidad, ser traccionado coronal o lateralmente;
-La profundidad del vestíbulo: si el vestíbulo es poco profundo, la técnica de recubrimiento quirúrgico también debe recrear un complejo mucogingival compatible con un buen control de placa;
-El número de recesiones: para evitar multiplicar el número de intervenciones, se trata el mayor número de recesiones en una sesión.
- TÉCNICAS DE INJERTO:
- Injerto gingival libre: Injertos no enterrados o epitelio-conectivos.
Es el trasplante autólogo de tejido mucoso de un sitio donante a un sitio receptor.
Indicaciones
1- Aumento del tejido queratinizado
2- Cobertura radicular;
3- El desarrollo de crestas desdentadas y aumento de su volumen;
4- Planificación periimplantaria;
5- El apósito biológico: relleno de un alvéolo tras la extracción;
6- Complemento de la cirugía maxilofacial: corrección de fisura palatina o secuelas de la operación;
7- Asociación con colgajos desplazados lateralmente.
Contraindicaciones
-Médico;
-Estética: en la cobertura radicular de los dientes anterosuperiores, especialmente si se trata de sonrisa gingival;
-Periodontal: en presencia de bolsas o recesiones aisladas, es preferible realizar un colgajo posicionado apicalmente. Cuando la encía adyacente a la recesión está inflamada;
-Técnico:
– a nivel de los 2º molares mandibulares, la línea oblicua externa puede constituir un obstáculo;
-a nivel de los sectores molares maxilares, acceso y visibilidad limitados y presencia de tracción del músculo buccinador.
· Objetivos
Se pueden buscar dos objetivos principales:
– aumento de la altura y el grosor gingival;
– cobertura de recesiones periodontales en clases I y II de Miller.
· Indicaciones
En zonas sin mayores implicaciones estéticas. Permite el tratamiento de recesiones simples o múltiples y aumentos verticales de crestas.
Técnico
Descrito por Bjorn en 1963, consiste en colocar un injerto epitelio-conectivo tomado del paladar en la zona a tratar.
Los diferentes tiempos de funcionamiento son:
– preparación del sitio receptor: para permitir la vascularización del injerto
– creación de una plantilla para registrar las dimensiones del sitio a tratar;
– a nivel palatino, la zona donante se localiza generalmente a nivel del premolar/primer molar para respetar el recorrido de la arteria palatina.
– el tejido extraído se sobredimensiona en un tercio respecto al patrón, con el fin de compensar la retracción del injerto ligada a la contracción de las fibras
– protección de la zona donante mediante suturas y colocación de un apósito quirúrgico o de un canalón termoformado;
– a nivel palatino, la zona donante se ubica generalmente a nivel del premolar/primer molar para respetar el recorrido de la arteria palatina
– el tejido extraído se sobredimensiona en un tercio respecto al patrón, con el fin de compensar la retracción del injerto ligada a la contracción de las fibras
– protección de la zona donante mediante suturas y colocación de un apósito quirúrgico o de un canalón termoformado;
– aplicación y sutura del injerto en la zona receptora: debe estar perfectamente inmovilizado mediante suturas laterales y periósticas, para permitir la formación de un coágulo de fibrina fino y regular entre el lecho perióstico y la superficie conectiva interna del injerto;
– aplicación de un apósito quirúrgico.
Cirugía plástica periodontal (o cirugía mucogingival ):
- Injertos de tejido conectivo enterrados
Técnico
Fue descrito por Langer en 1985.
· Indicaciones
Permite el tratamiento de recesiones múltiples de clase I y II de Miller.
Objetivos
Son triples: cobertura radicular, aumento de la altura y grosor de la encía .
– Beneficios :
Técnica utilizable para recesiones múltiples de clases Miller I y II.
– Desventajas :
Debido a la presencia de incisiones descargadoras verticales, se reduce la vascularización lateral del área operatoria.
- TECNICAS AVANZADAS
Regeneración tisular guiada:
· Objetivos
La regeneración tisular guiada tiene como objetivo reconstruir todo el sistema de inserción, a diferencia de otras técnicas que promueven la reparación, con la creación de un largo epitelio de unión en contacto con la superficie radicular.
· Indicaciones
El uso de una membrana limita esta técnica a recesiones individuales, en presencia de tejidos gruesos que pueden traccionarse coronalmente. El objetivo es pues doble: la regeneración del sistema afectivo y la salida de la recesión.
· Beneficios
Regeneración del sistema de fijación.
· Desventajas
– Costo.
– Técnica operatoria difícil.
– Cuidados postoperatorios restrictivos + seguimiento.
– Dificultad para tratar recesiones múltiples
Precauciones y consejos postoperatorios:
Inmediatamente después del procedimiento, al paciente se le prescribe un analgésico. Se toma a demanda tan pronto como aparece el dolor. Se aconseja al paciente repetir esta aplicación durante el día.
La terapia de cobertura con antibióticos no parece ser necesaria a menos que exista indicación médica.
Las precauciones durante la alimentación son esenciales.
Lo ideal es abstenerse de fumar durante una semana.
Cirugía plástica periodontal (o cirugía mucogingival ):
- CONCLUSIÓN
La demanda de cuidados ha evolucionado, moviéndose cada vez más hacia una expectativa de resultados estéticos. Por tanto, es aconsejable favorecer técnicas quirúrgicas que permitan obtener una integración tisular óptima. La cirugía mucogingival periimplantaria generalmente cumple los criterios de las indicaciones periodontales. Aún queda mucho por hacer para definir sus límites e indicaciones.
Cirugía plástica periodontal (o cirugía mucogingival ):
Los dientes sensibles reaccionan a cosas calientes, frías o dulces.
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Las coronas de cerámica imitan perfectamente la apariencia de los dientes naturales.
El cuidado dental regular reduce el riesgo de problemas graves.
Los dientes impactados pueden causar dolor y requerir intervención.
Los enjuagues bucales antisépticos ayudan a reducir la placa.
Los dientes fracturados se pueden reparar con técnicas modernas.
Una dieta equilibrada favorece la salud de los dientes y las encías.