Cirugía periodontal

Cirugía periodontal.

1. Introducción :

La mayoría de las formas de enfermedad periodontal son trastornos relacionados con el biofilm bacteriano, se manifiesta entonces que el tratamiento quirúrgico sólo puede considerarse como complemento a la terapia etiológica. Por lo tanto, los distintos métodos quirúrgicos deben evaluarse en función de su capacidad para contribuir al control de la placa y a la preservación a largo plazo del periodonto.

2. Recordatorio sobre el periodonto sano
3. Salud periodontal: según CLAUD BERNARD “Estado estable en el tiempo de cada uno de los cuatro tejidos periodontales que se adhieren y/o fijan a toda la superficie de la raíz dental”.

NB: cualquier condición periodontal que se desvíe de esta definición puede considerarse patológica.

2. Enfermedad periodontal: Las enfermedades periodontales incluyen todas las afecciones que afectan el periodonto superficial y profundo.

Gingivopatías: son afecciones que afectan el periodonto superficial “encía” sin destrucción de las estructuras periodontales profundas. (Bolsillo falso).

Enfermedad periodontal: es una condición que afecta el periodonto profundo con destrucción irreversible de los tejidos de soporte del diente. (Bolsillo real).

3. Etiologías de las enfermedades periodontales: Tríada de Weski. (factores locales, constitucionales, generales).
4. Información general sobre la cirugía periodontal:
5. Definición de cirugía periodontal:

La cirugía periodontal significa cualquier procedimiento quirúrgico que involucra los tejidos blandos periodontales y el hueso alveolar. 

2. Lugar de la cirugía periodontal en el plan de tratamiento:

La cirugía periodontal ocupa un lugar valioso en el plan de tratamiento. Después de la terapia inicial y el saneamiento de la cavidad oral, luego una fase de reevaluación, se tomará la decisión de pasar a la terapia quirúrgica en la fase correctiva.

3. Clasificación de la cirugía periodontal:

• Clasificación KRAMER:

• Zona queratinizada: curetaje periodontal, gingivectomía, gingivoplastia.
• Zona mucosa: frenectomía, colgajos, injertos gingivales.
• Área ósea: osteotomía, osteectomía, osteoplastia, injertos óseos, sustituciones.
• DEPENDE DEL TIPO DE CIRUGÍA: 

• Restaurativo por incisión.
• Reductivo por escisión.
• SEGÚN LA CRONOLOGÍA TERAPÉUTICA:

Calor inmediato o después del tratamiento etiológico.

• DEPENDE DEL TIPO DE CURACIÓN

• Reinserción por reparación: epitelio de unión largo, adhesión de tejido epitelial o conectivo, sin neocemento ni neoligamento, puede ser hueso nuevo; Surco gingivodental más profundo de lo normal.
• Nueva inserción por regeneración: epitelio de unión corto, neocemento, neoligamento, hueso nuevo, surco gingivodental corto.

4. Objetivos de la cirugía periodontal:

• Mejor acceso a las superficies radiculares en bolsas profundas, especialmente donde la inflamación persiste después del tratamiento periodontal inicial.
• Regeneración del sistema periodontal destruido por la enfermedad periodontal
• Corrección preprotésica de sitios periodontales para el desarrollo de un ambiente compatible con procedimientos de odontología restauradora y reconstrucciones protésicas 
• Corrección de actos iatrogénicos.
• Estética mejorada 

5. Indicaciones para cirugía periodontal:

• Creando un mejor acceso para el alisado radicular 
• Zonas de difícil acceso para HBD (daño interradicular, peculiaridades gingivales).
• Preparación periodontal antes de la restauración protésica, cirugía preprotésica. 
• Corrección de ciertos actos iatrogénicos
• Problemas mucogingivales (frenillo hipertrófico, hipertrofia gingival).

6. Contraindicaciones de la cirugía periodontal:

• Paciente poco cooperativo.
• Contraindicaciones relativas

• Enfermedad cardiovascular de riesgo medio o bajo: hipertensión, angina de pecho, tratamiento con anticoagulantes (opinión favorable del médico tratante)
• Trastornos hematológicos: formas moderadas o compensadas de anemia.
• trastornos hormonales
• Diabetes mellitus: pacientes desequilibrados (dieta irregular, tratamiento insulínico inadecuado)
• Contraindicaciones absolutas 

•  Enfermedades cardiovasculares de alto riesgo (prótesis valvulares, valvulopatías, cardiopatías congénitas)
•  Trastornos hematológicos (leucemia aguda, agranulocitosis, linfogranulomatosis)
•  Trastornos neurológicos (esclerosis múltiple – Parkinson). Radioterapia cervicofacial.

7. Principios generales de la cirugía periodontal:

La preparación durante la terapia inicial debe completarse mediante: 

• Un análisis de sangre
• Preparación psicológica del paciente
• Preparación médica
• Cumplimiento de las normas de asepsia

Los principios generales de las diferentes técnicas quirúrgicas son los siguientes:

• Anestesia: local o locoregional (con o sin vasoconstrictor)
• Incisión.
• Desprendimiento: delicadamente (riesgo de desgarro)
• Eliminación perfecta de tejidos patológicos.   
• Suturas: sin tracción ni desgarro de tejidos. 
• Uso de apósito periodontal (protección de heridas)
• prescripción de medicamentos 
• Consejos postoperatorios.

8. Diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos:

1. Cirugía de bolsillo:
2. Curetaje periodontal:

Desbridamiento y escisión mediante cureta del tejido de granulación que constituye la parte interna de la pared gingival de la bolsa, así como del epitelio de unión y del tejido conectivo supracrestal inflamado. El curetaje se acompaña de alisado radicular. 

Indicaciones: cada vez más raras

• Bolsas poco profundas (extensión del alisado radicular)
• Preparación para cirugías más profundas en casos complejos 
• En caso de absceso periodontal, el curetaje acelera la curación.   

Contraindicaciones:

• Bolsillos profundos 
• Gomas de consistencia fibrosa 

2. Gingivectomía:

Es la técnica quirúrgica más antigua, su principal objetivo es eliminar los tejidos blandos que constituyen las paredes de la bolsa periodontal. La gingivectomía tiene como objetivo remodelar la encía para darle una morfología estética y funcional. 2 tipos de gingivectomía según el tipo de incisión: GBE-GBI.

 Instrucciones:

• Hiperplasia e hipertrofia gingival (inflamatoria-hormonal-farmacológica-respiratoria-congénita)
• Hiperplasias asociadas a bolsas periodontales supraóseas superficiales.

Contraindicaciones:

• Bolsas infraóseas 
• Bolsas supraóseas que se extienden más allá de la línea mucogingival
• Encía adherida insuficiente 
• Encías blandas 
• Defectos óseos.

Cirugía periodontal.

3. ENAP (PROCEDIMIENTO DE NUEVA ADJUNCIÓN EXCISORIA):

DEFINICIÓN:

• Curetaje periodontal realizado con hoja de bisturí (descrito por YUKNA 1976)
• Intermedio entre el legrado a ciegas y el legrado abierto 

Indicación  

• Bolsas poco profundas especialmente en el sector anterior (limita las recesiones).

4. INTERVENCIONES CON COLGAJO:

DEFINICIÓN :

La cirugía de colgajo implica levantar un colgajo de tejido liberado por incisiones para acceder a las estructuras radiculares y óseas subyacentes; su base permanece unida a los tejidos subyacentes y asegura el suministro vascular.  

• Puede afectar al epitelio, al corion y al periostio y hablaremos de colgajo mucoperióstico (de espesor total).
• O bien se diseca hasta el espesor del tejido conectivo y se denomina entonces colgajo mucoso o de espesor parcial. 

Instrucciones:

• Tener suficiente accesibilidad a las superficies radiculares para realizar un desbridamiento adecuado. 
• Eliminación de bolsas mayores de 5mm que no responden suficientemente al tratamiento inicial
• Bolsas infraóseas
• Engrosamiento significativo del borde óseo (tratamiento de lesiones óseas)
• Hemisección dental con tratamiento de estructuras adyacentes (tratamiento de lesiones interradiculares).

Contraindicaciones:

• Hinchazón e hiperplasia gingival 
• Informe clínico coronario-radicular muy desfavorable
• Dientes flojos con pérdida significativa de inserción
• Acceso difícil

5. COLGANTE REPOSICIONADO APICALMENTE:

La incisión está biselada internamente y se desplaza apicalmente respecto de su posición inicial. Las suturas se realizan en la cresta ósea o ligeramente en dirección coronal.

 Indicación: Altura de encía queratinizada igual o menor a 3 mm; Bolsas periodontales superficiales.

Contraindicaciones:

• Bolsas periodontales en sectores estéticos 
• Defectos intraóseos profundos 
• Pacientes con alto riesgo de caries 
• Hiperestesia severa 
• Dientes con movilidad significativa y pérdida de inserción.
• Informe clínico coronario-radicular muy desfavorable COLGAJO DE NEUMANN (1926)

6. COLGAJO DE ACCESO AL PALADAR 

Afecta el bloque incisivo-canino superior y tiene como objetivo dar acceso a las lesiones palatinas muy frecuentes a este nivel. Las incisiones vestibulares e interdentales intrasulculares, así como las incisiones semilunares palatinas, permiten el levantamiento del tejido gingival interdental.

2. CIRUGÍA MUCOGINGIVAL:

DEFINICIÓN: La cirugía mucogingival se define como “todas las técnicas quirúrgicas periodontales encaminadas a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad del tejido gingival que bordea el diente”. 

1. Frenotomía/frenotomía:

Definición 

   La frenilloectomía es la extirpación total del frenillo seguida del desprendimiento de las fibras musculares.  

  La frenotomía es la extirpación parcial del frenillo, es la disección del frenillo desde el ápice hasta la base.

2. Vestibuloplastia: 

Definición:

Aumentar la profundidad de un vestíbulo poco profundo con el fin de eliminar cualquier tensión en la encía marginal y obtener suficiente altura de encía insertada facilitando así la higiene y el cepillado adecuado.

Indicaciones:

• Se practica exclusivamente en el sector incisivo-canino inferior y en ocasiones se extiende a los premolares.
• Vestíbulo corto asociado a una brevedad generalizada del sistema de inserción sin exposición significativa de las raíces.
• TÉCNICAS DE COLGAJO:

1. Colgajo desplazado lateralmente:

Definición: técnica quirúrgica destinada a cubrir y/o estabilizar exposiciones radiculares. Se mueve la encía (movimiento rotatorio) y se sutura al área a tratar. 

Indicación:

• Daño estético
• Hiperestesia
• Lesión progresiva 
• Falta de encía adherente

Contraindicaciones:

• Presencia de inflamación 
• Higiene inadecuada 
• No hay problema estético 
• Ausencia de hiperestesia 

2. Colgajo bipapilar:

Definición: Técnica descrita por Nelson en 1987, 

Es un colgajo de doble traslación lateral asociado o no al uso de injerto conectivo.

3. Colgajo desplazado coronalmente:

Definición:

Intervención que consiste en desplazar en dirección coronal el tejido gingival presente apicalmente al sitio a tratar.

Cirugía periodontal.

4. Aleta semilunar:

Definición:

Esta técnica fue descrita por Tarnow en 1986. Es una variante del colgajo desplazado coronalmente.

• TÉCNICAS DE INJERTO:
  1. INJERTOS EPITELIOCONJUNTIVOS:

Definición :

Es el trasplante autólogo de tejido mucoso de un sitio donante a un sitio receptor. Técnica descrita por BJORN en 1963 que consiste en colocar un injerto epitelio-conectivo tomado del paladar en la zona a tratar.

2. INJERTOS CONJUNTIVOS ENCONTRADOS:

Definición :

Intervención quirúrgica consistente en tomar un injerto del espesor del paladar o de la tuberosidad maxilar, que se fijará bajo un colgajo. Técnica basada en la especificidad e inducción propia del tejido conectivo.

Históricamente se ha propuesto el uso de injertos de tejido conectivo para mejorar los resultados estéticos de las intervenciones en comparación con los obtenidos con injertos de tejido conectivo-epitelio.

• TECNICAS AVANZADAS:

1. REGENERACIÓN DE TEJIDOS GUIADA:

Objetivos:

La regeneración tisular guiada tiene como objetivo reconstruir todo el sistema de inserción, a diferencia de otras técnicas que promueven la reparación, con la creación de un largo epitelio de unión en contacto con la superficie radicular.

Instrucciones:

El uso de una membrana limita esta técnica a recesiones individuales, en presencia de tejidos gruesos que pueden traccionarse coronalmente. El objetivo es pues doble: la regeneración del sistema afectivo y la salida de la recesión.

3. CIRUGÍA ÓSEA:

 1. Definición: El término cirugía ósea se refiere a los procedimientos quirúrgicos realizados sobre el hueso con el objetivo de remodelarlo o restaurarlo; tiene como objetivo corregir lesiones óseas causadas por enfermedad periodontal o por deformación anatómica.

2. Objetivos de la cirugía ósea:

Intervenciones quirúrgicas sobre el hueso, buscando una arquitectura ósea ideal dando como resultado una anatomía fisiológica del hueso y de los tejidos gingivales uniformes así como una reducción drástica de la profundidad de las bolsas, mejor control de la higiene bucal personal.

3. Diferentes técnicas terapéuticas:
4. TÉCNICA DE SUSTRACCIÓN (CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA):

•  Las técnicas resectivas incluyen la osteoplastia y la osteotomía, que implican la remodelación del hueso alveolar con la eliminación o remoción del hueso de soporte. 
• A diferencia de la osteoplastia, que no requiere la extracción de hueso y, por lo tanto, permite la armonización de los contornos preservando el tejido óseo.

2. TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN O RELLENO:

Sin contribución  : Las técnicas regenerativas implican el desbridamiento y el curetaje de las lesiones.

   PRICHARD demostró que ciertas lesiones óseas podían regenerarse sin intervención quirúrgica sino mediante un simple curetaje de la lesión.

Con contribución  : El principio consiste en depositar, después del curetaje de la lesión, un material de relleno capaz de aumentar el potencial de regeneración de los tejidos periodontales con el fin de promover la reconstitución ósea y la formación de una nueva inserción .

** Asociación RTG + injerto óseo:

• Prevenir el colapso de la membrana en la lesión. 
• manteniendo un espacio de cicatriz significativo. 
• Se podría mejorar la formación de hueso nuevo 

**Regeneración ósea guiada (GBR):

En ROG, los defectos óseos se cubren con una membrana que se adapta con precisión a la superficie del hueso. Se excluyen las células no óseas. Los osteoblastos del periostio y del hueso se transportan a la superficie ósea para facilitar la formación de hueso nuevo.

4. Las suturas:

Definición: 

La sutura es el medio por el cual el hilo pasa de un punto a otro, siendo el punto en el que la aguja entra en contacto con el tejido atravesándolo (Pasqualini y Gallini, 1989)

Sus objetivos son:

• cubrir el hueso alveolar, interdental o crestal con tejidos blandos
• Acerque sus membranas mucosas para promover la curación y reducir sus complicaciones posoperatorias 

5. cicatrización: Según Bouchard y Etienne 1993: La cicatrización de una herida está representada por el conjunto de fenómenos biológicos, que conducen a la reparación del tejido afectado, logrando su continuidad, con restitución de su morfología y su función. 

Cirugía periodontal.

5. Conclusión :

Los médicos deben conocer las diferentes indicaciones y contraindicaciones de las técnicas quirúrgicas para poder decidir el mejor abordaje a seguir en cada caso y evitar fracasos en casos desfavorables.

Cirugía periodontal.

  Los dientes sensibles reaccionan a cosas calientes, frías o dulces.
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Las coronas de cerámica imitan perfectamente la apariencia de los dientes naturales.
El cuidado dental regular reduce el riesgo de problemas graves.
Los dientes impactados pueden causar dolor y requerir intervención.
Los enjuagues bucales antisépticos ayudan a reducir la placa.
Los dientes fracturados se pueden reparar con técnicas modernas.
Una dieta equilibrada favorece la salud de los dientes y las encías.
 

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