Fracturas oclusofaciales de Le Fort
I/ INTRODUCCIÓN : Las fracturas oclusofaciales de Le Fort tienen en común la separación de la meseta palatina y la base del cráneo a una altura variable. Movilizan y mueven la arcada dentaria maxilar creando un trastorno oclusal. Clásicamente siguen la clasificación de Le Fort.
Todas estas fracturas pasan por cavidades naturales de la cara (fosas nasales, senos maxilares, celdillas etmoidales) y por tanto deben considerarse como fracturas abiertas.
Debido a la violencia del choque que provoca las fracturas, todos estos pacientes deben considerarse como pacientes con al menos un traumatismo craneoencefálico leve.
- Fractura de Le Fort I
La fractura de Le Fort I separa la meseta palatina del resto del macizo facial mediante una línea de fractura horizontal que pasa a ras del orificio piriforme, rompiendo el tabique nasal, las paredes laterales de las fosas nasales, las paredes anterior y posterior de los dos senos maxilares y el fondo de los procesos pterigoideos.
1. Fisiopatología
Choque subnasal violento.
2. Clínica
- Impotencia funcional: aspecto congelado, boca medio abierta, dolor facial inferior exagerado al intentar la oclusión.
- Trastorno de la articulación dentaria: contactos molares prematuros bilaterales y mordida pseudoabierta anterior debido al retroceso y la inclinación hacia abajo y atrás de la placa palatina (fig. 4.48).
- Palpación dolorosa del fondo del vestíbulo superior.
- Hematoma en “herradura” en la parte inferior del vestíbulo superior.
- Epistaxis indicativa de lesiones en la mucosa de las fosas nasales y/o hemosenos maxilares.
- Movilidad aislada de toda la meseta palatina y del arco dentario superior con respecto al resto de la masa facial, desencadenando un dolor intenso.
Puede asociarse una fractura sagital media (disyunción maxilar) o una fractura paramediana, que posiblemente produzca una herida en la fibromucosa palatina o un hematoma submucoso.
El examen del resto de la cara es normal.
3. Imágenes estándar de rayos X
(Blondeau, Waters, masa facial de perfil)
- Ruptura del redondeo armonioso de los arcos cigomatomaxilares bilaterales.
- Hemosenos maxilares bilaterales.
- Retroceso, inclinación hacia abajo y hacia atrás de la meseta palatina y fractura del proceso pterigoideo en el perfil.
Cortes axiales y reconstrucciones frontales.
A menudo es necesario aclarar las lesiones.
4. Complicaciones
Complicaciones tempranas
Son pocas en número, aparte de una posible epistaxis masiva.
Complicaciones tardías
- Secuelas oclusales: en ausencia de un tratamiento bien realizado, se puede encontrar un trastorno secuestrante de la oclusión dentaria.
- Secuelas amnésicas debidas al traumatismo craneoencefálico asociado.
5. Principios terapéuticos
- Profilaxis antibiótica (fractura expuesta).
- Bajo anestesia general.
- Reducción de la fractura basada en la restauración de la oclusión dentaria preexistente y teniendo en cuenta una posible fractura sagital asociada que tiende a ensanchar la arcada dentaria en sentido transversal.
- Contención en posición reducida ya sea mediante osteosíntesis (tornillos y miniplacas) o en su defecto mediante la realización de un bloqueo maxilomandibular asociado a una suspensión perizigomática o frontal durante seis semanas.
- Fractura de Le Fort II
La fractura de Le Fort II separa sólidamente la meseta palatina y la pirámide nasal del resto de la masa facial. La línea de fractura pasa más o menos simétricamente a través de los huesos nasales o la unión frontonasal, los procesos frontales de los maxilares, la pared medial y el suelo de ambas órbitas, los márgenes infraorbitales, las paredes anterior y posterior de los senos maxilares, los arcos cigomatomaxilares y los procesos pterigoideos por detrás. Los dos huesos cigomáticos permanecen en su lugar.
Desde el frente produce una fractura piramidal con base palatina y cúspide glabelar.
1. Fisiopatología
Igual que la fractura anterior.
2. Clínica
- Borrado de la raíz de la nariz que se encuentra incrustada entre las dos órbitas.
- Trastorno de la oclusión dentaria: idéntico a la fractura de Le Fort I (contactos molares prematuros bilaterales) y relacionado con la recesión e inclinación de la arcada dentaria maxilar.
- Equimosis periorbitaria en anteojos, que indica la propagación de hematomas de fractura (celdas etmoidales y huesos nasales) hacia los espacios celulodípicos orbitarios.
- Enfisema subcutáneo periorbitario que indica presencia de aire en las órbitas (neumórbitas) en relación a fracturas de las paredes orbitarias (pisos y paredes mediales).
- Epistaxis por afectación de la pirámide nasal.
- Palpación de un “escalón” a nivel de los rebordes infraorbitarios.
- Palpación dolorosa en sitios de fractura: raíz de la nariz, rebordes infraorbitarios, arcos cigomatomaxilares.
- Movilidad de todo el paladar, arcada dentaria maxilar y pirámide nasal separada del resto de la cara. Los cigomas son estables.
- Hipoestesia en el territorio de los nervios infraorbitarios (V2), la línea de fractura pasa con mayor frecuencia cerca de los agujeros infraorbitarios.
- Posible diplopía debido a daño en los músculos extrínsecos de los ojos (recto medial, oblicuo inferior, oblicuo superior, recto inferior).
- Desgarro debido a daño en las paredes del saco lagrimal.
- Trastornos visuales relacionados con una posible contusión asociada de los globos oculares o una lesión del nervio óptico por compresión intraorbitaria (edema, hematoma) o contusión a nivel del canal óptico (irradiación de fracturas del suelo de la órbita a nivel del vértice del cono orbitario).
- Posibilidad de rinorrea cerebroespinal en caso de irradiación de la fractura horizontal de la raíz de la nariz a nivel anterior de la base del cráneo.
- Posibilidad de anosmia ligada a la irradiación de la fractura a la lámina cribiforme del etmoides.
3. Las imágenes radiográficas
estándar se complementan sistemáticamente con una exploración craneofacial. Este examen permite precisar la localización de las líneas de fractura, particularmente en relación con las estructuras etmoidales (laberintos, lámina cribiforme).
4. Principios terapéuticos
- Profilaxis antibiótica (fractura expuesta, riesgo de meningitis en caso de fractura de la base del cráneo).
- Tratamiento de la epistaxis.
- Bajo anestesia general y después de que haya remitido el edema.
- Reducción de fractura basada en la restauración de la oclusión dental preexistente.
- Contención en posición reducida ya sea mediante osteosíntesis (tornillos y miniplacas) o en su defecto mediante la realización de un bloqueo maxilomandibular asociado a una suspensión perizigomática o frontal durante seis semanas.
- Posible reparación de fracturas de las paredes medial e inferior de las órbitas.
Fracturas oclusofaciales de Le Fort
- Fractura de Le Fort III
Separa toda la masa facial (maxilar, huesos cigomáticos, región nasal) de la base del cráneo. La línea de fractura es horizontal, pasando a lo largo de la línea media a nivel de la unión frontonasal o de los huesos nasales (como en la fractura de Le Fort II), luego lateralmente a través de los procesos frontales de los maxilares, las paredes medial y luego lateral de ambas órbitas, fracturando el piso de la órbita a cualquier nivel, los procesos frontales y luego temporales de los huesos cigomáticos, y terminando posteriormente a nivel de los procesos pterigoideos.
En la práctica, este tipo de fractura suele asociarse a otras fracturas: laterofacial bilateral, centrofacial, oclusofacial tipo Le Fort I o II, fractura(s) mandibular(es), fractura(s) alveolodental(es).
La asociación de una fractura oclusofacial compleja con una o más fracturas mandibulares constituye una fractura panfacial.
Fisiopatología
Choque facial violento.
Clínico
- Cara hundida con edema global y múltiples equimosis dando lugar a una facies de “luna”.
- Colapso de la pirámide nasal.
- Movilidad de toda la cara con respecto al cráneo, incluidos los huesos cigomáticos. En la boca, la movilización es difícil debido a los frecuentes enredos óseos en los sitios de fractura.
- Epistaxis o incluso estomatorragia por daño en la pirámide nasal. Este sangrado puede ser severo.
- Trastorno de la articulación dentaria idéntico a las fracturas de Le Fort I y II.
- Dolor exquisito a la palpación y movilización de focos de fractura: raíz de la nariz, suturas frontocigomáticas, procesos temporales.
- La rinorrea cerebroespinal es común debido a fracturas asociadas de la base del cráneo.
- Algunos signos descritos en la fractura de Le Fort II (equimosis y enfisema periorbitario, posible diplopía, desgarro, trastornos de la agudeza visual, anosmia) también pueden encontrarse en las fracturas de Le Fort III.
- radiografía
- Las incidencias estándar se complementan sistemáticamente (o incluso se sustituyen) con un examen tomográfico computarizado en cortes axiales con reconstrucciones frontales y sagitales, para explorar las lesiones orbitarias, intraorbitales y la base del cráneo. Este examen también es esencial para el diagnóstico de posibles lesiones cerebrales asociadas.
Complicaciones
Aparte de las secuelas sensitivas en el territorio V2, son posibles las mismas complicaciones que las descritas en las fracturas de Le Fort II, con una frecuencia muy particular de riesgos de meningitis (frecuencia de fracturas irradiadas al nivel anterior de la base del cráneo) y secuelas neurológicas y sensitivas debido a la intensidad del shock inicial.
Principios terapéuticos
Son idénticos a los de las fracturas de Le Fort II, salvo que si se inicia tratamiento ortopédico la suspensión debe realizarse a nivel frontal, única estructura intacta en este tipo de fractura.
Fracturas oclusofaciales de Le Fort
Bibliografía :
- BEZIAT JL, CRESSEAUX P.: Fracturas del macizo facial, diagnóstico. Rev Prat., 1994,44, 817-824 págs.
- DINGMAN RO, NATVIG P: Cirugía de fracturas faciales. WB Saunders: Filadelfia 1964: 142 145.
- DUHAMEL P, GIRAUD O, DENHEZ F et al. :Examen de un paciente con traumatismo facial. Encycl Med Chir., Estomatología, 22-068-A-05, 2002, 24 p.
- PHARABOZ C.: Traumatismo facial [en línea].
- REVOL M, CRIADO JM. : Traumatología maxilofacial. En: Manual de cirugía plástica reconstructiva y estética. París: Pradel, 1993, p. 295-332.
Fracturas oclusofaciales de Le Fort
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