Defectos óseos periodontales: clasificación y tratamiento
- Clasificación de los defectos óseos periodontales:
- Introducción :
La clave del problema de la enfermedad periodontal destructiva crónica radica en los cambios que se producen en el hueso. Los cambios que ocurren en otros tejidos del periodonto son importantes, pero en última instancia es la destrucción del hueso la responsable de la pérdida de dientes.
- Etiopatogenia:
La destrucción ósea en la enfermedad periodontal es causada principalmente por factores locales. También puede ser causada por factores sistémicos, pero su papel no ha sido definido. Los factores locales responsables de la destrucción ósea en la enfermedad periodontal se dividen en dos grupos: los que causan inflamación gingival y los que causan trauma oclusal. Ya sea que actúen solos o en conjunto, la inflamación y el trauma oclusal son responsables de la destrucción ósea local en la enfermedad periodontal y determinan su gravedad y forma. La lisis ósea causada por la extensión de la inflamación gingival es responsable de la reducción de la altura del hueso alveolar, mientras que el trauma oclusal causa lisis ósea lateral a la superficie de la raíz.
- Clasificación de los defectos óseos y formas de destrucción ósea en la enfermedad periodontal:
- Lisis ósea horizontal:
Esta es la forma más común de destrucción ósea en la enfermedad periodontal. La altura del hueso se reduce y el borde óseo queda casi perpendicular a la superficie del diente. Los tabiques interdentales y las tablas vestibular y lingual se ven afectados, pero no necesariamente en un grado idéntico alrededor del mismo diente.
- Lesiones verticales o angulares:
Las lesiones verticales o angulares son aquellas que se presentan en dirección oblicua dejando una cavidad en el hueso a lo largo de la raíz; La base de la lesión es apical al hueso circundante. En la mayoría de los casos, las lesiones; Los angulares se acompañan de bolsas infraóseas; Las bolsas infraóseas siempre tienen una lesión angular subyacente. Las bolsas infraóseas se clasifican según el número de paredes, profundidad y ancho de su lesión ósea subyacente, características importantes que pueden influir en la elección de una técnica de tratamiento. Las lesiones angulares pueden tener una, dos o tres paredes. El número de paredes en la parte apical de la lesión puede ser mayor que en la parte oclusal. En este caso se utiliza el término de lesión ósea combinada. Las lesiones angulares pueden ser superficiales y estrechas, superficiales y anchas; profundo y estrecho, profundo y ancho; Suelen presentarse en formas características de estos tipos.
Las lesiones verticales entre los dientes generalmente se pueden ver en la radiografía, aunque a veces quedan ocultas por tablas óseas gruesas. También pueden aparecer lesiones angulares en las superficies vestibulares linguales o palatinas, pero estas lesiones no son visibles en la radiografía. La exposición quirúrgica es la única forma confiable de determinar la presencia y configuración de lesiones óseas verticales. La lesión vertical de tres paredes también se ha denominado lesión infraósea. Estos aparecen con mayor frecuencia mesiales a los segundos y terceros molares superiores e inferiores. La lesión vertical en una pared también se llama hemiseptum.
- Cráteres óseos:
Los cráteres óseos son concavidades ubicadas dentro de la cresta del hueso interdental limitadas por las paredes vestibular y lingual. Se observó que los cráteres constituían aproximadamente un tercio de todas las lesiones (35,2%) y aproximadamente dos tercios (62%) de todas las lesiones mandibulares. Son dos veces más comunes en los segmentos posteriores que en los segmentos anteriores. 3.2.4 Contornos bulbosos del hueso. Se trata de engrosamientos óseos producidos por exostosis, por adaptación funcional o por formación de contrafuertes del hueso. Se observan con mayor frecuencia en el maxilar que en la mandíbula.
- Bordes desiguales:
Son lesiones angulares o en forma de U causadas por reabsorción de la corteza alveolar vestibular o lingual, o por diferencias significativas entre la altura de los bordes vestibulares o linguales y la altura de los septos interdentales. A estas lesiones también se las ha denominado arquitectura invertida. Son más frecuentes a nivel del maxilar.
- Protrusiones: Las protrusiones son salientes óseos en forma de meseta que son causados por la reabsorción de tablas óseas engrosadas.
- Fenestración y dehiscencia:
Fenestración es el término utilizado para describir partes aisladas donde la raíz está expuesta, y donde su superficie está cubierta únicamente por el periostio y la encía suprayacente, en el caso en que el borde óseo esté intacto; Si estas partes desnudas se extienden hasta el borde, se llaman dehiscencias.
- Exostosis:
Las exostosis son crecimientos óseos de tamaño y forma variables. Aparecen con más frecuencia en la superficie vestibular que en la lingual y no parecen tener ninguna función.
- Contorno bulboso del hueso:
Se trata de engrosamientos óseos producidos por exostosis, adaptación funcional o formación de contrafuertes del hueso.
- Tratamiento de defectos óseos:
- Principios de la cirugía ósea:
La corrección de defectos óseos se agrupa en:
- Resección ósea o cirugía resectiva que incluye osteoplastia y osteotomía.
- Cirugía aditiva o reconstructiva cuyo objetivo es aumentar las dimensiones del sistema de inserción.
- Las diferentes técnicas terapéuticas:
- Técnica de sustracción (cirugía ósea resectiva):
Las técnicas resectivas incluyen la osteoplastia y la osteotomía, que implica la remodelación del hueso alveolar con remoción o eliminación del hueso de soporte, a diferencia de la osteoplastia que no requiere remoción de hueso y por lo tanto permite armonizar los contornos preservando el tejido óseo.
La cantidad de hueso a extraer sólo se puede decidir durante la cirugía, después de que se haya elevado el colgajo y se haya eliminado el tejido granulomatoso.
- Indicaciones y contraindicaciones del COR:
→ Indicaciones:
– COR está reservado para todos los defectos < 3 mm, hemiseptums, corrección de exocrecimientos óseos.
– Su ámbito de indicación se extiende también al establecimiento de un espacio biológico adecuado y requiere elongación coronal.
- Toros, exostosis y bordes irregulares.
- Lesiones interradiculares.
- Defectos intraóseos estrechos y anchos y poco profundos.
- Defectos óseos residuales después del intento de regeneración.
→ Contraindicaciones:
- Piso del seno maxilar muy próximo al defecto óseo y proximidad a las raíces.
- Bolsas periodontales mayores a 8 mm después de la preparación inicial.
- Parte inferior del defecto óseo apical a nivel del tronco radicular de dientes multirradiculares.
- Movilidad dental significativa.
- Las ventajas y desventajas del COR:
→ Las ventajas:
- Confiable
- Resultado a corto plazo
- Obtención de una morfología gingivo-ósea promoviendo un mantenimiento eficaz.
→ Las desventajas:
- Provoca pérdida de apego.
- Exposición de la raíz → resultado estético poco confiable.
- Riesgo de sensibilidad.
- Alto riesgo de caries radicular.
- Riesgo de problemas del habla.
- COR en el tratamiento de lesiones interradiculares:
● Objetivos:
- Eliminar el espacio interradicular abierto y posibilitar el curetaje de la raíz residual.
- Eliminar la bolsa periodontal retirando el espacio interradicular.
- Mejorar la forma del espacio entre raíces para facilitar la limpieza.
- Conservar la máxima cantidad de tejido periodontal para la raíz residual.
- Mantener dientes multiarticulados.
● Hemisección
● Amputación de raíz:
● Tunelización: (ver detalles en el curso del tratamiento de lesiones interradiculares).
- Técnicas de reconstrucción o relleno:
Reconstruir un periodonto significa esencialmente restaurar una nueva inserción.
ROSS y COHEN definieron la nueva inserción como la neoformación de los tres elementos que componen la tríada a saber: cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar, para confirmar la existencia de un nuevo sistema de soporte es necesaria una confirmación microscópica.
- Sin contribución:
Las técnicas regenerativas implican el desbridamiento y el curetaje de las lesiones.
PRICHARD demostró que ciertas lesiones óseas podían regenerarse sin intervención quirúrgica sino mediante un simple curetaje de la lesión:
→ Legrado abierto: revisión del curso de los procedimientos con colgajo.
- Con contribución:
El principio consiste en depositar, tras el curetaje de la lesión, un material de relleno capaz de aumentar el potencial de regeneración de los tejidos periodontales.
El material utilizado debe cumplir varios criterios:
- Ser biocompatible y no inducir una reacción inmune.
- Ser osteogénico (osteoconductor y/o osteoinductor)
- Estar disponible, en cantidad suficiente y de fácil manejo.
- Proporcionar ayuda masiva al proceso osteogénico.
– Ser reemplazado por hueso recién formado durante el proceso de reparación.
Defectos óseos periodontales: clasificación y tratamiento
→ Indicaciones y contraindicaciones del injerto óseo:
- Indicaciones:
– Defecto intraóseo profundo (excepto lesión interradicular)
– Periodontitis avanzada con encía fina
– Combinado con un RTG para un fácil manejo
- Contraindicación:
– Recesión gingival significativa en el sitio quirúrgico
– Altura insuficiente de la encía queratinizada
– Lesión interradicular avanzada
→ Los materiales de los injertos utilizados:
● Autoinjertos: el injerto se toma del mismo individuo.
● Homoinjertos: el injerto proviene de otro individuo de la misma especie.
Es necesario diferenciar:
| Isoinjerto | Aloinjerto |
| El donante es genéticamente idéntico al receptor → gemelo idéntico | Donante y receptor de la misma especie pero genéticamente diferentesFuente: intra o extra oral, cadáver o ser vivo |
→ Reparación periodontal mediante RTG:
● Principios biológicos del RTG:
La RTG ha sido descrita como un método regenerativo de los tejidos periodontales, siendo actualmente el método más efectivo de regeneración del tejido periodontal.
El principio de RTG es evitar la migración apical del epitelio colocando una barrera entre el colgajo y la raíz dental.
Se puede utilizar en defectos intraóseos y lesiones interradiculares .
● Elección de membrana:
- Membrana no reabsorbible:
– Materiales de politetrafluoroetileno (PTFE-e) para regeneración (GORE –TEX)
– Politetrafluoroetileno reforzado con titanio, membrana de PTFE reforzada con titanio.
- Membrana reabsorbible:
– Colágeno: guía de tejidos, paroguía
– Polímero sintético: membrana GC, resolvete, vicryl
→ Asociación de injerto de membrana y hueso:
Algunos autores han propuesto una técnica combinada combinando la membrana con un injerto óseo.
– Esta asociación tiene como objetivo prevenir el colapso de la membrana en la lesión.
– Se puede mejorar la formación de hueso nuevo
→ Factores de crecimiento y diferenciación:
| Factores de crecimiento | Resultados |
| Factor de crecimiento impulsado por plaquetas (PDGF) | Estimula la división celular: osteoblastos y células del ligamento periodontal. |
| Factor de crecimiento derivado de la insulina (IGF) | Efecto mitogénicoEstimula la proliferación de preosteoblastosSíntesis de colágeno tipo I |
Proteínas morfogenéticas óseas: proteína morfogenética buena, BMP
- Derivados del hueso bovino o humano, son:
– Mitógeno
– Cambio de células mesoquimales en osteoblastos induciendo así la formación ósea
- Proteínas de la matriz del esmalte: Endogain
– Proteína de la matriz del esmalte porcino
– Tras el desbridamiento total de las superficies radiculares, estas proteínas provocan una mejora en las ganancias de inserción (2,2 mm) y del relleno óseo que iría aumentando con el tiempo.
– Pueden estar asociados a membranas.
Defectos óseos periodontales: clasificación y tratamiento
c- Regeneración ósea guiada (GBR):
- ROG es particularmente útil en implantología cuando hay dehiscencias y fenestraciones en los sitios.
- ROG proporciona la altura del hueso alveolar perdido, ya que con ROG es posible mejorar la morfología de la cresta alveolar.
Defectos óseos periodontales: clasificación y tratamiento
| ROG | RTG |
| – La herida queda completamente cerrada por los colgajos- La adaptación de la membrana es fácil- Los resultados son muy predecibles | – La herida permanece abierta – La adaptación de la membrana es difícil – Los resultados son impredecibles |
→ Las condiciones para el éxito del ROG:
El éxito depende de factores como:
– El volumen de regeneración deseado; Si este volumen es grande, provocará dificultades técnicas relacionadas con los riesgos de colapso de la membrana.
– La posibilidad real que tendrán las células óseas de poblar el espacio proporcionado por la membrana sin ser inhibidas por otros tipos de células, en particular las células del tejido conectivo mucoso.
– El tipo de defecto óseo; Los autores coinciden en que el aumento vertical de una cresta ósea es difícil o incluso a veces imposible de lograr…
- Conclusión :
Resectoscopio o regenerador, el fundamento terapéutico debe centrarse en estabilizar la destrucción ósea y preservar al máximo el órgano dentario.
En cualquier caso, el mantenimiento de las zonas tratadas es esencial para la validez a largo plazo de nuestros tratamientos quirúrgicos.
Defectos óseos periodontales: clasificación y tratamiento
Los dientes sensibles reaccionan a cosas calientes, frías o dulces.
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El cuidado dental regular reduce el riesgo de problemas graves.
Los dientes impactados pueden causar dolor y requerir intervención.
Los enjuagues bucales antisépticos ayudan a reducir la placa.
Los dientes fracturados se pueden reparar con técnicas modernas.
Una dieta equilibrada favorece la salud de los dientes y las encías.