Contraindicaciones del tratamiento con implantes
INTRODUCCIÓN
Antes de decidir sobre la necesidad de un implante, es fundamental que el médico conozca el perfil psicológico del paciente, su historial médico y quirúrgico y sus motivaciones para elegir el implante (estéticas y/o funcionales). Para ello, una anamnesis completa y precisa sigue siendo el único medio. Debe permitir al profesional reconocer inmediatamente las patologías o situaciones que constituyen una contraindicación absoluta para la colocación de implantes, aquellas que constituyen una contraindicación relativa o temporal y aquellas que son simplemente factores de riesgo de fracaso del tratamiento con implantes.
Contraindicaciones del tratamiento con implantes
- CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Una patología se considera una contraindicación absoluta para la colocación de implantes cuando puede ocasionar un riesgo vital para el paciente o cuando el estado de salud del paciente puede ser responsable de un fracaso sistemático del procedimiento de implantación y perjudicar la osteointegración. ( Budoin y Bennanni, 2003)
- Contraindicaciones generales
- Cardiopatía
Pacientes portadores de prótesis valvular con antecedentes de endocarditis esclerótica, insuficiencia cardíaca grave, arritmia cardíaca grave.
- Enfermedades de la sangre
Incluyendo anemia grave, neutropenia < 1000/mm3, trombocitopenia (<50000/mm3)
- Insuficiencia renal crónica
El riñón juega un papel importante en el mantenimiento de la composición de los fluidos fisiológicos y está significativamente involucrado en el metabolismo de la vitamina D; La ERC provoca trastornos del metabolismo óseo (hiperparatiroidismo secundario) con inmunosupresión, riesgo de hemorragia y anemia que puede alterar la osteointegración, además del tratamiento pesado y las posibles infecciones virales asociadas al mismo.
- Pacientes que han sido sometidos a irradiación a nivel cervicofacial
El hueso irradiado es un hueso frágil (hipoxia, hipocelularidad, hipovascularidad) y la cavidad oral está sujeta a cambios. Estos dos elementos hacen improbable la solución del implante. Pero algunos autores consideran varios factores antes de tomar una decisión final; Entre estos factores se encuentran la dosimetría, el área irradiada, la edad de irradiación, el estado general y la comorbilidad.
- Pacientes sometidos a quimioterapia
Está claro que no es posible la colocación de implantes durante la quimioterapia debido a la aplasia de la médula ósea y a los trastornos de las células escamosas de la sangre. Debes esperar al menos 6 meses después de suspenderlo para considerar la cirugía de implantes.
- Pacientes que toman fármacos antirresortivos
El riesgo de necrosis ósea espontánea de los huesos maxilares rechaza cualquier idea de colocación de implantes en pacientes que toman bifosfonatos y antiangiogénicos intravenosos.
Cabe señalar que un implante ya colocado en estos pacientes no constituye un riesgo, por lo que no debe retirarse.
- Pacientes que toman inmunosupresores
Se trata de pacientes trasplantados en los que se mantiene el tratamiento inmunosupresor de por vida. El retraso en la cicatrización y el riesgo de infección en estos pacientes requieren precaución y la elección de una solución de restauración protésica distinta a la del implante.
- Patologías óseas
Osteomalacia, enfermedad de Paget, enfermedad de los huesos frágiles…
La osteoporosis rara vez se localiza en la mandíbula, pero puede convertirse en un factor de contraindicación cuando su tratamiento incluye bifosfonatos.
- Hepatitis aguda
En su forma aguda son una contraindicación absoluta, debido a trastornos de los factores de coagulación, retraso en la cicatrización y riesgo de infecciones cruzadas.
- SIDA
Cuando el recuento de CD4 es inferior a 200, la colocación del implante está contraindicada porque la inmunidad es débil. Más allá de eso, la colocación del implante se puede discutir teniendo en cuenta otros factores locales y generales.
- Alcoholismo crónico
El alcoholismo crónico puede constituir una contraindicación absoluta debido a posibles trastornos de la función hepática, inmunosupresión, alteraciones del medio bucal, etc. Si se conoce que un paciente padece alcoholismo crónico, la colocación del implante solo será posible si se trata definitivamente la adicción.
- Consumidores de drogas
Estos pacientes son a menudo inestables, con una higiene bucal insuficiente o incluso nula y con enfermedades periodontales, además están predispuestos a infecciones (VIH, hepatitis) y su inmunidad es en la mayoría de los casos deficiente.
- Trastornos psicológicos
Es difícil estar en sintonía con estos pacientes y sus expectativas son a veces poco realistas, lo que exige cautela en la toma de decisiones, con el riesgo de encontrarse ante un paciente eternamente insatisfecho.
Contraindicaciones del tratamiento con implantes
- CONTRAINDICACIONES RELATIVAS O TEMPORALES
Una patología o situación clínica se considera una contraindicación relativa o temporal para la colocación de un implante cuando ésta es inestable o compromete la cirugía. El implante sólo puede considerarse si la patología o situación clínica se estabiliza y se reevalúa el caso, protegiendo así al paciente de una complicación vital y al implante de un fallo sistemático de la osteointegración.
2.1. CONTRAINDICACIONES GENERALES
2.1.1. Enfermedades del corazón
Infarto de miocardio de menos de 6 meses de evolución, angina de pecho inestable, insuficiencia coronaria y accidente cerebrovascular que se hace cuestionable a partir del 6º mes .
Tenga en cuenta:
En pacientes anticoagulados, el riesgo de sangrado aumenta con el número de implantes a colocar (INR < 4).
Los medicamentos antiplaquetarios no son peligrosos y ni siquiera es necesario suspenderlos.
2.1.2. Diabetes no controlada
Cuando la diabetes es inestable lo mejor es comentar el caso con el médico tratante y ver si es posible mejorar el equilibrio de la enfermedad (HbA1C en torno a 7). No debemos olvidar el riesgo de periodontitis en pacientes diabéticos inestables y mal equilibrados, así como el riesgo de hipoglucemia que puede producirse durante el procedimiento, sobre todo si éste es largo, para ello es necesario una buena organización de la sesión de colocación de implantes.
2.1.3. Bifosfonatos orales
Según datos de la AAOMS 2014, dado que el riesgo de necrosis ósea relacionada con los bifosfonatos orales es bajo, la colocación de implantes se discute evaluando este riesgo y teniendo en cuenta las comorbilidades. En el caso de colocación de implantes, el tratamiento se suspende 2 meses antes y se debe informar al paciente del riesgo de necrosis ósea.
2.1.4. Características especiales: Estados fisiológicos
El niño: según la HAS, la pérdida ósea vertical y la infraclusión de dientes implantosoportados requieren esperar hasta el final del crecimiento, alrededor de los 18-20 años de edad.
Personas mayores: personas en su 3er o 4to año pueden constituir una contraindicación o un factor de riesgo para la colocación de implantes. Sin embargo, el riesgo de fracaso del implante no está directamente relacionado con la edad de los pacientes, sino con posibles patologías, la medicación actual o la calidad de la cicatrización que puede verse reducida.
Embarazo: La colocación del implante no es una emergencia, por lo que es mejor esperar hasta después del parto.
- CONTRAINDICACIONES RELATIVAS LOCALES
- Higiene bucal
Debe tomarse como una contraindicación, ya que juega un papel importante en la durabilidad a largo plazo de las reconstrucciones con implantes. Es importante explicar esto a los pacientes y motivar a aquellos cuya higiene es insuficiente antes de la cirugía. La higiene debe mantenerse incluso después de la colocación del implante.
- Periodontitis crónica
Le expone al riesgo de infecciones cruzadas y contaminación del implante. La infección debe tratarse y estabilizarse para prevenir la periimplantitis y garantizar el éxito a medio y largo plazo.
- Patologías de la mucosa oral
Cualquier patología de la mucosa oral debe ser atendida antes de la intervención.
Los frenillos y bridas deben diseccionarse previamente, ya que pueden ejercer una tracción continua en el sitio del implante.
- Infecciones de los dientes vecinos
Cualquier infección en un diente cerca del sitio del implante debe tratarse antes de la cirugía .
- Situaciones anatómicas especiales
Seno prominente, crestas óseas delgadas, en forma de borde de cuchillo o insuficientemente altas,
la proximidad del nervio alveolar… son situaciones anatómicas desfavorables para la colocación de implantes pero que pueden solucionarse mediante cirugía preimplantaria.
- Características especiales
Reflejo nauseoso:
Es necesario simular el acto antes de la cirugía definitiva y pensar en la premedicación. Puede convertirse en una contraindicación absoluta.
Cajero automático y apertura oral:
Si la apertura oral es limitada puede constituir un obstáculo para la cirugía y la creación de la prótesis, especialmente cuando se trata del sector posterior. Es necesario simular los gestos antes de la cirugía para asegurar su viabilidad.
Contraindicaciones del tratamiento con implantes
- FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo son “situaciones especiales” en las que la cirugía sigue siendo posible pero puede poner en peligro la durabilidad del implante. Estos factores de riesgo deben identificarse y considerarse antes de tomar la decisión final sobre la colocación del implante.
3.1. Tabaco
Son bien conocidos los efectos del tabaco sobre la mucosa y el medio bucal (trastornos de la troficidad, isquemia local, retraso de la cicatrización, riesgo de infección, etc.) además de enfermedades periodontales más graves e higiene bucal insuficiente o incluso ausente en algunos fumadores. Todos estos elementos lo exponen a la pérdida ósea alrededor del implante. Los estudios han demostrado que más allá de 10 cigarrillos al día, el riesgo de fracaso aumenta en un 50%. Es aconsejable dejar de fumar 1 semana antes de la cirugía (se pueden utilizar sustitutos de nicotina) y durante las 8 semanas siguientes. Si el paciente se niega a dejar de fumar, se le debe advertir sobre la posibilidad de acortar la duración de la osteointegración.
- Periodontitis agresiva
A pesar del tratamiento de la periodontitis agresiva, persiste el riesgo de fracaso del implante.
- Densidad y calidad ósea
La calidad y la densidad ósea juegan un papel en la estabilidad y la osteointegración del implante.
El hueso denso (región mandibular media y posterior) proporciona una buena estabilidad primaria, pero la osteointegración es más lenta. Por el contrario, un hueso esponjoso (región maxilar media y posterior) asegura con mayor dificultad la estabilidad primaria pero la osteointegración que conduce a la estabilidad secundaria se produce más rápidamente.
Existen varias clasificaciones que se pueden utilizar para evaluar la densidad ósea:
- La clasificación de Lekholm y Zarb (1985) es la más antigua. Incluye 4 categorías de huesos:
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4
Tipo de hueso 1: hueso corticalizado (denso)
Tipo de hueso 2: capa gruesa de hueso cortical que rodea un núcleo de hueso trabecular
Tipo de hueso 3: capa delgada de hueso cortical que rodea un gran núcleo trabecular
Tipo de hueso 4: capa muy fina de hueso cortical que rodea un núcleo trabecular muy grande
- La clasificación de Mish de 1998 tiene en cuenta la percepción táctil durante la perforación.
- La clasificación simplificada de Trisi y Rao de 1999 que ahora incluye sólo 3 tipos de hueso: hueso denso, hueso normal y hueso de baja densidad.
- Calentamiento de huesos
Al perforar y/o atornillar el implante puede producirse calentamiento del hueso . Se puede evitar, entre otras cosas, mediante el riego, el aprovechamiento de bosques no utilizados, la extracción de aguas residuales, etc.
- Prematuridad y parafunciones
El implante está expuesto a movilidad o a riesgo de fractura a largo plazo.
- Bruxismo
El bruxismo puede provocar fractura del implante y pérdida de osteointegración que se puede evitar aumentando el número de implantes en el sector posterior, solidificación del implante, premolarización y uso de férula nocturna.
CONCLUSIÓN
Es muy importante conocer las motivaciones, necesidades y deseos del paciente antes de tomar la decisión de colocar implantes. Si el paciente presenta alguna patología, nunca debe dudarse en contactar con su médico y se deben levantar cualquier restricción bucal local. En caso de duda, la mejor opción terapéutica es sustituir el implante por una solución protésica clásica y no ceder nunca a las presiones de los pacientes.
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Las muelas del juicio pueden causar dolor si están mal posicionadas.
Los empastes compuestos son estéticos y duraderos.
El sangrado de las encías puede ser un signo de gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia corrigen desalineaciones dentales.
Los implantes dentales proporcionan una solución fija para los dientes faltantes.
El raspado elimina el sarro y previene enfermedades de las encías.
Una buena higiene dental comienza con el cepillado dos veces al día.