Diagnóstico de úlceras

Plan 

Introducción 2

1. Definiciones 2

2. ENFOQUE DIAGNÓSTICO 3

2.1. Interrogatorio: 3

2.2. Examen exorbital 4

2.3. Examen intraoral: 5

2.4. Examen general 5

2.5. Exámenes adicionales: 6

3. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 6

3.1. Ulceración única 6

3.2. Ulceración múltiple 10

Conclusión 16

Árboles de decisión 17

Referencias bibliográficas: 18

Introducción 

         Las ulceraciones de la mucosa oral constituyen un motivo frecuente de consulta en nuestra práctica diaria.

Aunque estas lesiones se reconocen fácilmente en el examen clínico, la investigación etiológica, por el contrario, no es fácil. Puede revelar enfermedades locales o generales muy diversas y a veces graves.

        Las pruebas complementarias suelen ayudar al diagnóstico pero su solicitud debe estar justificada. El tratamiento; En cuanto a él, dependerá de su etiología. 

Definiciones  : 

• Erosión: es una pérdida de sustancia superficial que afecta sólo al epitelio , que cura sin dejar cicatriz. Ella es dolorosa. 
• La fisura : erosión lineal del epitelio y de la parte superior del corion. 
• Ulceración : es una pérdida profunda de sustancia , que afecta toda la altura del epitelio y se extiende hasta el corion o incluso más allá.

    Clínicamente se diferencia entre ambos estadios de afectación de la mucosa oral; a saber: ulceración y erosión; No siempre es obvio Por otra parte, el examen anatomopatológico distingue si está afectado únicamente el epitelio o si están afectados el corion y otros elementos.

Diagnóstico de úlceras

Fig. 1: Diagrama que ilustra la diferencia entre erosión, ulceración y fisura.

• Chancro: se reserva para una erosión o ulceración de naturaleza infecciosa causada por la penetración de un microorganismo o bacilo específico (treponema).

1. ENFOQUE DIAGNÓSTICO 

      Ante un paciente que presenta una ulceración, el abordaje diagnóstico será el clásico, comenzando con una entrevista detallada, un examen oral, una exploración general y en ocasiones exploraciones complementarias. 

1. Interrogatorio: deberá especificar:

• Edad del paciente : 

• En presencia de un lactante: en el síndrome de Riga Fede puede observarse ulceración lingual debida a un traumatismo de un diente neonatal.
• En un paciente joven: dependiendo del contexto clínico podemos centrarnos en un origen traumático o sospechar enfermedad celiaca o enfermedades inflamatorias intestinales crónicas.
• Para un paciente mayor de 40 años  : a menudo observamos ulceraciones neoplásicas en este grupo de edad; especialmente en presencia del factor alcohol-tabaco. 

La edad tiene por tanto un valor de orientación diagnóstica.

• Motivo de consulta: 

• A menudo se traduce como dolor tras la pérdida profunda del epitelio que hace que las fibras nerviosas sean más vulnerables. 
• En algunos casos hay un silencio semiológico o un descubrimiento fortuito.
• El estilo de vida del paciente puede orientarnos hacia una etiología:

• Cuando el paciente vive en situación de pobreza y precariedad se sospechará tuberculosis.  
• La noción de prisión o de adicción a las drogas o de prácticas sexuales de riesgo , lleva a sospechar que la sífilis y el SIDA son la etiología de las ulceraciones bucales. 

• Identificar adicciones: tabaco, alcohol, drogas que constituyen una etiología de ulceración.
• Anote cualquier antecedente personal que pueda explicar la presencia de esta ulceración:  

• Estado serológico: Infección viral, bacteriana o fúngica. 
• Estado de vacunación: Vacunación BCG
• Hemopatía maligna: leucemia, agranulocitosis 
• Enfermedad gastrointestinal crónica: Enfermedad de Crohn y Colitis Recto Hemorrágica ( CU )    
• Una enfermedad autoinmune: Behcet 
• Antecedentes de cáncer: radioterapia del tracto aerodigestivo superior o cervicofacial. 
• Enfermedad dermatológica: liquen plano, dermatosis ampollosa, lupus eritematoso.
• Medicación previa o actual : terapia antibiótica, terapia con corticoides, inmunosupresores, psicofármacos, bifosfonatos, anti TNF Alfa, etc.

• En la historia familiar se buscará una noción de aftosis familiar, enfermedades sistémicas (enfermedad de Behçet, lupus eritematoso sistémico, etc.) o una noción de contagio tuberculoso.
• Historia de la lesión:
  • Fecha de aparición : puede ser reciente o antigua.
  • Las circunstancias en que aparece la ulceración y la noción de factores desencadenantes (alimentación, traumatismos, picaduras, quemaduras, estrés, medicación, periodo menstrual en la mujer, etc.).
  • Modo de evolución : progresiva o por recurrencias. Las aftas pueden tener un curso recurrente o cíclico.
  • Signos acompañantes: estos son los signos de alarma que indican la extensión de la lesión:

• Local: Dolor espontáneo o provocado, sangrado, sensación de ardor.
• Locorregional : buscar trastornos de la deglución, disfagia, trastornos de la salivación (sialorrea) o trastornos de la sensibilidad (hipoestesia).
• General: buscar signos de deterioro del estado general: astenia, anorexia, pérdida de peso, tos, fiebre, etc.
• Los tratamientos realizados : locales o generales y sus efectos.
• Busque otras lesiones asociadas:  

• Lesiones de otras mucosas: digestivas, oculares y genitales se encuentran en ciertas ulceraciones como el liquen plano, enfermedad de Behçet.
• Se pueden encontrar lesiones cutáneas en el eritema multiforme y en el lupus.

2. Examen exorbital  : (buscar según datos de la entrevista)

• Existencia o ausencia de asimetría facial relacionada con hinchazón.
• Buscar signos neurológicos (hipoestesia lipomental)
• Examen de las zonas ganglionares en busca de adenopatías para lo cual es necesario especificar: La localización, número, volumen, consistencia y movilidad. Las lesiones neoplásicas suelen ir acompañadas de una o más adenopatías fijas y duras.
• Medición de la amplitud de la apertura de la boca
• Obsérvese la presencia de otras lesiones asociadas: cutáneas, periorificiales (orales, oculares, nasales) o digitales (felones en el caso del herpes por ejemplo).

3. Examen intraoral: a menudo resulta difícil o incluso imposible de realizar en determinadas situaciones. Debe realizarse con buena iluminación, se agradece:

• Higiene bucal 
• Estado dental, presencia de elemento traumático (prótesis, raíz)
• Examen de las mucosas región por región (prestando especial atención a los pliegues)
• Examen de la propia lesión :

🡪 Al inspeccionar: observe los siguientes caracteres: 

• Número: ulceración única o múltiple.
• La localización: bien sobre mucosa queratinizada, mucosa no queratinizada (la afta afecta exclusivamente a la mucosa no queratinizada) o ambas.  
• El diámetro
• Los bordes: planos o elevados, regulares o irregulares, sanos, de aspecto eritematoso o queratósico. En las ulceraciones malignas se encuentran a menudo bordes irregulares y en las aftas se encuentra un halo eritematoso. 

• Fondo: liso o necrótico, mantecoso fresco, hemorrágico o no, infectado (presencia de supuración o pus).
• Mucosa circundante: fondo eritematoso (lesiones postampollas), fondo blanquecino, fondo agrietado (chancro). 

🡪 A la palpación: siempre protegido con dedil, valorar: 

• Los límites de la lesión
• Consistencia: blanda o dura, 
• Sensibilidad: conservada o no.
• Sangrado por contacto
• Si la ulceración es lingual, se debe evaluar el grado de protracción lingual. 
• Si la ulceración es gingival, comprobar la movilidad de los dientes adyacentes. 

4. El examen general 

 Se realizará o solicitará si se sospecha un origen general tras la anamnesis y el aspecto de la lesión: el examen general se referirá a las demás mucosas (nasal, ocular, genital) y al revestimiento cutáneo o cualquier sintomatología asociada sugestiva de un cuadro infeccioso o sindrómico. El dentista puede examinar partes expuestas del cuerpo: manos, antebrazos, pies.

El examen clínico es suficiente para hacer el diagnóstico de ulceración. La supuesta etiología 

(mediante interrogatorio y examen clínico) puede confirmarse mediante pruebas adicionales.

5. Exámenes adicionales:   

Varían según cada etiología sospechada y se solicitarán según las pautas:

• Hemograma, balance leucocitario 

• Serología (VIH, VDRL, TPHA, etc.) 
• Tuberculina IDR
  • Muestras locales: bacteriológicas, virológicas o micóticas en una hipótesis infecciosa
• Un examen citológico (citodiagnóstico) 

• Biopsia con histología convencional y posiblemente inmunofluorescencia directa: IFD (lesiones ulcerativas post-ampollas)
• Exámenes radiológicos: para la extensión de los procesos tumorales:

• Radiografías estándar para buscar lisis ósea subyacente, 
• Tomografía computarizada en caso de lesión tumoral para evaluar su extensión y sus relaciones con estructuras vecinas,
• Resonancia magnética especial para lesiones linguales y del suelo.
• Opiniones de las diferentes especialidades: Gastrología, dermatología, oftalmología, hematología, ginecología, etc. 

2. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO     

Una vez realizado el diagnóstico de ulceración, el enfoque diagnóstico es esencialmente etiológico. Esquemáticamente podemos encontrarnos con 2 casos:

• Ulceración única 
• Ulceración múltiple

1. Ulceración única:
   1. Ulceración traumática: 

• Es relativamente común y evoluciona de forma aguda.
• Es muy dolorosa, de bordes regulares , sin halo eritematoso, fondo liso, base flexible, generalmente moldeada sobre un agente causal ( prótesis mal adaptada, raíz o diente deteriorado). 
• La localización más común es el borde lateral de la lengua.
• El tratamiento consiste en eliminar la etiología y prescribir colutorios antisépticos. 

• Debería sanar entre 7 y 14 días después de eliminar la causa. 
• La persistencia más allá de 14 días debe llevar a una biopsia para reorientar el diagnóstico. La ulceración será sospechosa de neoplasia hasta que se demuestre lo contrario.

2. Úlcera bucal aislada:

• Úlcera aftosa común:

     El diagnóstico de úlcera aftosa común se realizará ante la presencia de una úlcera redonda u ovalada , dolorosa, de 2 a 10 mm (<1 cm) de diámetro, con bordes regulares y rodeada de un halo inflamatorio eritematoso. El fondo es de color amarillo mantequilla fresca, descansando sobre una base suave. Su localización habitual es la mucosa móvil. No hay adenopatía.

     La progresión es hacia la curación sin cicatrices en 7 a 10 días.

• Úlcera bucal gigante:

      Las aftas gigantes se distinguen de las aftas comunes por varias características clínicas:

• El tamaño de la ulceración es significativamente mayor , de 1 a 5 cm, al igual que su profundidad.
• La ulceración es irregular , rodeada de una gran areola eritematosa con fondo necrótico . 
• La ulceración es extremadamente dolorosa , interfiere con la masticación y puede provocar disfagia e hipersalivación. 
• La evolución es larga (más de un mes) y la curación deja cicatrices fibrosas más o menos mutiladoras. 
• Su prevalencia aumenta notablemente en la infección por VIH . 

Diagnóstico de úlceras

Fig3: Úlcera bucal gigante en el lado interno del labio inferior.

• El tratamiento:

• Motivación para la Higiene, prescripción de Antiséptico (Clorexidina®) en Enjuague Bucal aplicado 4 a 5 veces al día. 
• Aplicación de gel de Xilocaína al 2% 15 a 30 minutos antes de las comidas. 
• La cauterización por contacto con ácido tricloroacético está reservada al uso profesional porque existe riesgo de quemaduras y necrosis.
• Aplicación de colutorios a base de corticoides o Aspégic® en sobres  
• Aplicación de apósito gástrico: enjuague bucal Maalox®. 

3. Ulceración maligna:

• El carcinoma de células escamosas de la mucosa oral representa aproximadamente el 94% de todos los tumores malignos de la cavidad oral. Se observa en pacientes mayores de 50 años con intoxicación por alcohol y tabaco y afecta de dos a tres veces más hombres que mujeres.

• Este diagnóstico debe considerarse ante la presencia de cualquier ulceración oral crónica única . 
• La ulceración es dolorosa, de tamaño variable, de forma irregular , los bordes están elevados y evertidos . El fondo es de aspecto más o menos granular , vegetando o brotando , con áreas necróticas y/o hemorrágicas . A la palpación se detecta una base indurada que se extiende mucho más allá de los límites de la ulceración y se extiende en profundidad. 
• La lengua, el suelo de la boca y el paladar blando son las estructuras más comúnmente afectadas.
• Puede acompañarse de movilidad dentaria cuando es gingival, o de molestias al protraer la lengua, o de disfagia.
• La adenopatía submandibular es casi constante.  
• Puede observarse un empeoramiento del estado general (fiebre, pérdida de peso, astenia).                                                                                                  
• El diagnóstico clínico se confirmará mediante examen histopatológico.
• La biopsia se realiza: 

4. Úlcera infecciosa:
5. Ulceración de origen tuberculoso: debida al bacilo de Koch.

       Las manifestaciones orales de la tuberculosis son de dos tipos: 

• Tuberculosis mucocutánea primaria: la mucosa oral es el sitio de inoculación inicial y la lesión es un chancro tuberculoso (raro) en forma de ulceración gingival, particularmente inferior, simulando gingivitis o pseudopericoronitis con adenopatías satélites unilaterales. 
• Tuberculosis mucocutánea secundaria : la lesión oral se debe entonces a la autoinoculación sobre una erosión preexistente de la mucosa oral por el bacilo tuberculoso presente en las secreciones bronquiales del paciente: ulceración dolorosa, irregular, con fondo amarillo necrótico (lengua++, labios) con adenopatías satélites.

Diagnóstico de úlceras

Diagnóstico:   

• IDR de tuberculina positivo 
• Histología: granuloma epitelial de células gigantes con necrosis caseosa.
• La ECB del esputo puede aislar BK (servicio especializado)

    Tratamiento :   

• Remitir al paciente al servicio especializado (dispensario antituberculoso “DAT”). 

2. Sífilis  : Infección de transmisión sexual (ITS) causada por Treponema pallidum.

• El chancro sifilítico se localiza en la boca en aproximadamente el 8% de los casos, principalmente en los labios, la lengua y las amígdalas. Aparece aproximadamente 3 semanas después del contacto con el patógeno (Treponema Pallidum).
• La ulceración, que puede alcanzar hasta 2 cm de diámetro, es indolora , redonda u ovalada, bien definida, con bordes regulares, planos y afilados .
• El fondo es de color rojo , llamado “carne muscular” con un aspecto liso y barnizado.
• La base es de cartón en la superficie sin sobrepasar los márgenes de la lesión.
• La ulceración es altamente contagiosa.
• Se acompaña de una o más adenopatías satélites unilaterales, grandes, duras, móviles e indoloras. 
• El chancro se curará espontáneamente en 5 a 6 semanas (dejando una cicatriz redonda, blanca o pigmentada e indeleble), pero la linfadenopatía puede persistir otros 2 años. 
• La sífilis se diagnostica mediante pruebas serológicas: prueba no treponémica: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y prueba específica para anticuerpos treponémicos: TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay)
• El tratamiento consiste en peniciloterapia.

3. Otras úlceras infecciosas:

• Citomegalovirus

La infección por citomegalovirus de la cavidad oral puede sospecharse en casos de ulceración grande, profunda, de forma irregular, única y dolorosa. Por lo general, estas ulceraciones carecen de borde eritematoso y aparecen especialmente en pacientes inmunodeprimidos (con inmunosupresores, con corticosteroides, como los pacientes trasplantados). 

• Infecciones micóticas: 

• Candidiasis  : las erosiones son dolorosas y están cubiertas por una capa blanquecina sobre una gran zona inflamatoria.
• Histoplasmosis: las úlceras en la boca tienen forma de cráter y son muy dolorosas. De forma dentada, presentan bordes abruptos y no desprendidos y una base roja ligeramente fibrosa.

2. Ulceración múltiple (ver Árbol de decisiones para ulceraciones múltiples)
   1. Aftosis oral:
3. Aftosis oral recurrente idiopática: ABRI:

• Es la repetición de ataques durante el año lo que lleva al diagnóstico de aftosis recurrente de forma retrospectiva. De hecho, el diagnóstico de aftosis se realiza ante la presencia de al menos 4 brotes de úlceras aftosas al año . 
• Ante una lesión aftosa recidivante se debe descartar enfermedad de Behçet para hablar de IRA.
• Se describen tres formas clínicas de ABR:
• Aftosis menor:

• De 1 a 5 aftas comunes con un diámetro de < 1 cm
• Curación espontánea en 10 días
• Aftosis miliar:
• En presencia de múltiples ulceraciones pequeñas (10 a 100 elementos), de diámetro < 2 mm, que se presentan en racimos, muy dolorosas. 
• Aftosis gigante

• De 1 a 5 aftas gigantes con un diámetro >1 cm
• Muy doloroso
• Ulceración profunda con base necrótica
• Base blanda
• Evolución: 1 mes con cicatrización por retracción. 

2. Enfermedad de Behçet: Aftosis de Touraine

                La enfermedad de Behçet debe su nombre a un dermatólogo turco que la describió en 1937. Es una enfermedad inflamatoria multisistémica, crónica y recurrente de causa desconocida. Es una vasculitis crónica clínicamente dominada por:

• Úlceras bucales recurrentes 98%,  
• Úlceras genitales 87%, 
• Daño ocular 73%,
• Lesiones cutáneas 69%
• Lesiones menores: Artritis 57%, lesiones gastrointestinales 16%, signos neurológicos 11%, lesiones vasculares 9%.
• Diagnóstico: En 2013 se establecieron nuevos criterios internacionales para la enfermedad de Behçet. El diagnóstico se realiza cuando el paciente presenta una puntuación ≥ 4 puntos.

Diagnóstico de úlceras

Úlceras bucales recurrentes	2 puntos
Úlceras genitales recurrentes	2 puntos
Lesiones oculares	2 puntos
Lesiones en la piel	1 punto
Prueba de hipersensibilidad	1 punto
Lesiones vasculares	1 punto
Daños al sistema nervioso central	1 punto

Tabla  : Nuevos criterios internacionales para la enfermedad de Behçet (2013)

• El tratamiento: se basa en:

• Cuidado dental: Restauración de la cavidad bucal, posiblemente con enjuagues bucales a base de corticosteroides.
• Manejo de medicina interna utilizando Colchicina como tratamiento de primera línea: 1,5 mg/día en adultos, para prevenir recurrencias.

3. ABR y VIH

         La prevalencia de úlceras aftosas orales aumenta durante la infección por VIH. Los pacientes infectados por VIH pueden presentar lesiones aftosas en cualquiera de las tres formas clínicas de ABR (la aftosis gigante y miliar son las más comunes). Estas úlceras sanan lentamente y pueden persistir durante varios meses, dejando cicatrices en la mucosa.

2. Enfermedades inflamatorias intestinales crónicas “EII”:

         Las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (EII) son de etiología desconocida, entre ellas la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU).

• La enfermedad de Crohn se caracteriza por una inflamación granulomatosa segmentaria, asimétrica y transmural que puede afectar todo el tracto digestivo, desde la boca hasta el ano.
• La colitis ulcerosa se caracteriza por una inflamación que puede extenderse desde el recto a todo el colon, incluido el intestino delgado y el ano, caracterizándose por una disposición continua de lesiones. 
• Su evolución se caracteriza por la alternancia de brotes y remisiones , y puede estar marcada por la aparición de diversas manifestaciones digestivas  (diarrea, dolores abdominales, etc.) y extradigestivas (articulares, oculares, cutáneas, hematológicas, vasculares, etc.).
• Las úlceras orales recurrentes a veces pueden preceder a las manifestaciones gastrointestinales por varios años y, por lo tanto, representar el único síntoma presente. Son más comunes durante la enfermedad de Crohn . 
• Estas ulceraciones asociadas con la EII a menudo son clínicamente indistinguibles de la aftosis primaria . Sin embargo, pueden adoptar diferentes aspectos:

• En la enfermedad de Crohn , las lesiones pueden presentarse como úlceras lineales con bordes hiperplásicos a nivel de los surcos gingivoyugales , a veces asociadas a macroqueilitis fisurada (edema labial).
• Las ulceraciones que ocurren durante la CU pueden ser hemorrágicas .
• Estos pacientes son tratados con: antiinflamatorios no esteroides, antiinflamatorios esteroides, inmunosupresores, anti-TNF-alfa.

3. Enfermedad celíaca: Enteropatía sensible al gluten:

           Es una enfermedad autoinmune caracterizada por la inflamación crónica del intestino delgado, inducida por la ingestión de gliadina (presente en ciertas variedades de cereales, trigo, centeno, cebada y, de forma incierta, avena) en sujetos genéticamente predispuestos.

• Los signos clásicos de la enfermedad están relacionados con la malabsorción del intestino delgado: diarrea, esteatorrea, pérdida de peso , desnutrición, astenia, dolor abdominal, signos biológicos de malabsorción: anemia ferropénica , etc.
• Respecto a las manifestaciones orales, recientes publicaciones científicas relacionan la inflamación intestinal con la aftosis oral recurrente . Estos estudios demuestran la coexistencia más frecuente, aunque lejos de ser sistemática, entre aftosis y enfermedad celíaca. 
• Para el tratamiento de la enfermedad celíaca es suficiente eliminar definitivamente el agente desencadenante para obtener una remisión completa con desaparición de las lesiones bucales ( dieta sin gluten de por vida ).

Diagnóstico de úlceras

4. Enfermedades de la sangre:

Algunas enfermedades de la sangre como neutropenia, agranulocitosis, leucemia y anemia pueden presentarse con úlceras en la boca. 

1. Dos tipos de anemia contribuyen en gran medida a estas úlceras orales recurrentes : la anemia ferropénica y la anemia macrocítica , siendo esta última atribuible a una deficiencia de ácido fólico (vitamina B9) o vitamina B12 ( anemia perniciosa (o de Biermer)) .
2. Todas las formas de leucemia pueden acompañarse de manifestaciones bucales, siendo las principales ulceraciones, hemorragias gingivales espontáneas , hiperplasia gingival, petequias y retraso en la cicatrización.
3. La neutropenia es una disminución del nivel de neutrófilos en la sangre. 

• Todas las etiologías de neutropenia pueden ser responsables de úlceras orales, variando según la gravedad de la neutropenia. Son frecuentes , precoces y en ocasiones indicativos de neutropenia.
• Clínicamente, estas úlceras son profundas y anchas , necróticas con una base fibrinosa grisácea y extremadamente dolorosas. Rara vez están rodeadas de un halo rojo inflamatorio perilesional  como las úlceras aftosas.

5. Enfermedades dermatológicas:
6. Lupus eritematoso diseminado o discoide:

     Es una enfermedad autoinmune sistémica , caracterizada principalmente por signos reumatológicos, dermatológicos (una erupción en forma de mariposa en la cara), hematológicos y nefrológicos.

Las úlceras en la boca     indican un brote de la enfermedad. Son superficiales , de borde eritematoso y mal definido , a veces rodeadas de una queratosis estriada en panal                                          .

Tratamiento: terapia con corticosteroides o inmunosupresores (formas graves).

2. Liquen plano erosivo

    El liquen plano oral es una enfermedad inflamatoria crónica , caracterizada por trastornos de la queratinización , que afecta la piel y la mucosa oral (el sitio electivo de las lesiones es la mucosa yugal posteroinferior). La etiopatogenia es poco conocida.

Las formas clínicas son múltiples y los síntomas son variados.                                                                                   

• La forma erosiva se manifiesta por la asociación de lesiones erosivas dolorosas y lesiones queratósicas blancas en la periferia.
• La forma ampollosa precede a la forma erosiva. 

      Tratamiento: – Terapia local con corticoides en caso de síntomas.

                                  – Terapia general con corticosteroides en formas graves

6. Úlceras asociadas a afecciones ampollosas:
7. Pénfigo  :

     Los pénfigos son dermatosis ampollosas autoinmunes , secundarias a la producción de autoanticuerpos patógenos dirigidos contra los sistemas de unión interqueratinocitos , provocando acantólisis afectando la piel y las mucosas . La enfermedad afecta principalmente a los adultos.

      Existen varios tipos de pénfigo: el pénfigo vulgar es el más común, manifestándose en la mayoría de los casos por erosiones bucales .

     Clínicamente las burbujas son muy raramente visibles, debido a su delgadez y a su baja resistencia a los traumatismos masticatorios, su ruptura provoca erosiones muy dolorosas , con una base roja y un borde opalescente , a veces elevado. No existe borde eritematoso , lo que ayuda a evitar la confusión con aftas. 

• Tratamiento :  

• Terapia general con corticosteroides.
• Combinación de inmunosupresores en caso de resistencia a los corticosteroides.

2. Penfigoide 

      El penfigoide afecta preferentemente las mucosas con una evolución cicatricial y sinequial . Se debe a un autoanticuerpo dirigido contra una proteína del filamento de anclaje .

      Es una enfermedad poco frecuente que afecta principalmente a personas mayores (70 años) y se caracteriza por la afectación selectiva de la mucosa oral, ocular, genital y, en ocasiones, otorrinolaringológica o esofágica. 

       La mucosa oral es la más frecuentemente afectada: gingivitis erosiva , asociada o no a ampollas o erosiones del paladar. La mucosa móvil rara vez se ve afectada . 

       El diagnóstico clínico se realiza mediante el signo del fórceps (el fórceps sin garras desprende el epitelio en colgajos muy grandes en la periferia de las erosiones gingivales). 

3. Eritema multiforme 

        El eritema multiforme (EP) es una enfermedad aguda de la piel y de las mucosas , de etiología incierta, que puede desencadenarse por la toma de medicamentos (erupción farmacológica AINE, antibióticos, etc.), pero también por herpes recurrente .

        La EP se caracteriza por pequeñas vesículas orales que se rompen y dejan erosiones múltiples y muy dolorosas cubiertas por una capa pseudomembranosa . Estas lesiones afectan toda la cavidad oral con predominio de afectación labial .

        La diferencia más característica con la aftosis es la presencia de lesiones papulomaculares rojas, dispuestas en “escarapela” , en las extremidades o la cara . 

Diagnóstico de úlceras

• Tratamiento : 

• En caso de afectación oral aislada, el tratamiento de primera línea es Disulona (100 mg/día) asociada a corticoides tópicos (Diprolène® o Dermoval® en Orabase® en cantidades iguales). 
• En caso de afectación ocular es imperativo el uso de inmunosupresores (especialmente ciclofosfamida). 

7. Úlceras postvesiculares:
8. Infección primaria por herpes:

La        gingivoestomatitis herpética presenta numerosas vesículas eritematosas coalescentes , acompañadas de hipertermia, sialorrea y disfagia. La presencia de adenopatías satélites dolorosas es constante.

• Las vesículas se rompen rápidamente, dejando pequeñas erosiones fibrinosas dolorosas que, al fusionarse, se vuelven policíclicas . También se pueden encontrar vesículas en ramos perinarinas , periorales y extrafaciales (dedos, etc.)    .
• A nivel de la semimucosa labial se pueden encontrar pequeñas vesículas transparentes que persisten durante 48 a 72 horas, dando lugar a costras de color marrón .
• Tratamiento : 

• Alimentación mixta
• Enjuagues bucales compuestos
• Gel de xilocaína al 5%
• Analgésico 
• El tratamiento antiviral debe iniciarse tan pronto como se sospeche el diagnóstico clínico (dentro de los primeros 3 días). Se ha demostrado que el aciclovir es eficaz. El aciclovir (ZoviraxR), por vía oral siempre que sea posible (comprimido de 200 mg, 5 veces al día), es el tratamiento de elección durante 10 días. 

2. Varicela y herpes zóster

         Se trata de infecciones eruptivas vesiculares cutáneas y de mucosas , agrupadas en conglomerados, causadas por el mismo virus del herpes HHV3 . 

• Varicela:

          Esta es la infección primaria , que generalmente ocurre durante la infancia , entre 1 y 14 años de edad. Puede afectarse toda la mucosa oral , frecuentemente en forma de vesículas amarillentas que se ulceran rápidamente dejando erosiones redondeadas y dolorosas . La evolución es espontáneamente favorable en 10 a 15 días.

• Herpes:

           El herpes zóster es la forma recurrente debida a la reactivación del virus HHV3 que permanece latente en los ganglios sensoriales, desencadenada con mayor frecuencia por la edad avanzada, leucemia, linfoma u otros cánceres.

Las manifestaciones orales en forma de erupciones vesiculares agrupadas aparecen cuando se afectan las ramas V2 y V3 del trigémino. Las vesículas se transforman en pústulas y úlceras cubiertas por una capa de fibrina y leucocitos de color blanco amarillento en las membranas mucosas, y en costras en la piel . La lesión es unilateral y dolorosa . Las lesiones persisten durante 2 a 3 semanas.

8. Úlceras relacionadas con medicamentos  :    

     Existen multitud de fármacos que pueden provocar toxidermia aftosa o aftas inducidas. Este diagnóstico de ^“  aftosis inducida por medicamentos  ^” se confirmará mediante la curación al suspender la sustancia incriminada , sin respuesta a los corticoides locales.

      Las sustancias medicamentosas más incriminadas son: Alendronato (antiosteoclástico), ciertos AINE (Piroxicam, ibuprofeno), hexaclorofeno en enjuagues bucales, anticoagulantes (Fenindiona), antihipertensivos (Nicorandil, Captopril), barbitúricos (Fenobarbital), hipocloruro de sodio, ácido niflúmico, sales de oro, etc.

Conclusión 

       Las ulceraciones y erosiones de la mucosa oral pueden ser la expresión de muchas afecciones locales o generales . En algunos casos, pueden incluso revelar una patología previamente desconocida para el paciente.

      Saber detectar lesiones sospechosas es fundamental para la salud del paciente; Esto requiere que los dentistas tengan un buen conocimiento de la apariencia y la evolución en el tiempo de las lesiones elementales. Nunca debemos dudar en volver a ver a un paciente con una lesión para evaluar su curación. 

     La historia de la enfermedad y la anamnesis ayudarán a orientar el diagnóstico y, si es necesario, realizar pruebas complementarias . En algunos casos, sólo el examen histopatológico de las muestras establecerá el diagnóstico definitivo.

Árboles de decisión 

Árbol de decisiones para úlceras múltiples

Árbol de decisiones para úlceras singulares

Referencias bibliográficas:

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2. G. GUILLET, J.-M. BONNETBLANC, L. VAILLANT, P. SAIAG, E. GROSSHANS; Orientación diagnóstica ante: Ulceración o erosión de las mucosas oral y/o genital; Ann Dermatol Venereol 2002;129:2S224-2S227.
3. J. Billet, L. Ben Slama y colaboradores; PATOLOGÍA DE LA MUCOSA ORAL – Claude Beauvillain de Montreuil; © Sociedad Francesa de Otorrinolaringología y Cirugía de la Cara y el Cuello, Editor, 2009.
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http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2016.01.005

Diagnóstico de úlceras

  Las muelas del juicio pueden causar dolor si están mal posicionadas.
Los empastes compuestos son estéticos y duraderos.
El sangrado de las encías puede ser un signo de gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia corrigen desalineaciones dentales.
Los implantes dentales proporcionan una solución fija para los dientes faltantes.
El raspado elimina el sarro y previene enfermedades de las encías.
Una buena higiene dental comienza con el cepillado dos veces al día.
 

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