ENFOQUE TERAPÉUTICO SEGÚN LA EDAD DEL NIÑO Y EL DIENTE CAUSANTE
Plan :
Introducción :
En la elección del enfoque terapéutico a realizar intervienen varios factores: la conformidad del niño, el tipo de diente (temporal, permanente, anterior o posterior), la edad del niño y la edad dentaria (estadio fisiológico del diente), el riesgo individual de caries (ICR), la profundidad de la lesión y el estado pulpar-dentinario, así como el estado general del niño.
1. RIESGO INDIVIDUAL DE CARIES (RIC)
La evaluación del riesgo de caries individual (RIC) implica la identificación de factores de riesgo para el desarrollo de la siguiente lesión cariosa (Muller-Bolla M et al, RFOP 2012) :
-El interrogatorio
-examen clínico
-Otros factores:
EN PRÓTESIS TEMPORAL:
Durante el interrogatorio:
-Mala salud bucal de quienes te rodean
-Lactancia materna prolongada más allá de los 18 años-Lactancia materna prolongada
– Bebidas azucaradas (especialmente refrescos fuera de las comidas)
-Dulces (sobre todo en preescolar)
-Falta de cepillado diario
-Uso prolongado de medicamentos azucarados o que reducen el flujo de saliva.
En el examen clínico:
– Lesiones cariosas activas, cavitadas o no, especialmente a nivel de los incisivos.
-Placa visible a simple vista.
EN PRÓTESIS MIXTA:
Durante el interrogatorio:
-Ingesta diaria entre las tres comidas y la merienda de:
Bebidas azucaradas
Alimentos dulces
Dulce
-Uso prolongado de medicamentos azucarados o que reducen el flujo de saliva.
– Ausencia de cepillado dos veces al día con pasta dental con flúor mayor a 1000 ppm.
AEl examen clínico
– Lesión cariosa activa, cavitaria o no, de dientes temporales o permanentes
– Placa visible a simple vista
Otros
-Dosis salival de estreptococos mutantes
-Baja capacidad de buffer
Existen dos categorías de RCI:
-débil
-alumno.
La presencia de un solo factor de riesgo de caries clasifica al niño como de RCI alto.
Un niño es un individuo potencialmente con alto riesgo de caries (Andersen2008 J).
El principal o único marcador de riesgo real es la presencia de al menos uno
“lesión cariosa cavitaria o no cavitaria” y en particular “activa”.
Otros, en presencia de:
- placa visible a simple vista,
- surcos agrietados,
- aparato de ortodoncia fijo,
- HMI y otros defectos del esmalte (anomalías estructurales)
La presencia de cualquiera de estos factores también clasifica al paciente como RCI alto.
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2. CRONOLOGÍA Y EVOLUCIÓN FISIOLÓGICA DEL DIENTE
| Erupción | Raíz completa (después de la erupción) | Inicio de la rizálisis | Exfoliación | |
| Incisivos | 7-8 meses | 2 años 2 años y medio | 4 años central5 años lateral | 6-8 años |
| Caninos | 16-20 meses | 3 años | 8 años | 11-12 años |
| 1er molar | 12-18 meses | 2 años y medio | 6 años | 10 años |
| 2do molar | 20-30 meses | 3 años | 7 años | 11-12 años |
2.1. CRONOLOGÍA Y EVOLUCIÓN FISIOLÓGICA DEL DIENTE TEMPORAL (CICLO DE VIDA)
2.1.1. Cronología de la erupción del diente temporal (tabla siguiente):
2.1.2. Fisiología de los dientes temporales (tabla siguiente):
| ETAPA 1 | Fase de crecimiento y desarrollo radicular: duración 2 años. |
| ETAPA 2 | Fase de estabilidad: duración 3 años ± 6 meses |
| ETAPA 3 | Fase de reabsorción: duración 4 años. |
Evolución fisiológica y reacciones biológicas de la pulpa:
| ETAPA 1 | inmadurez | El diente temporal tiene un comportamiento fisiológico cercano al del diente permanente inmaduro: las terapias se centran en la conservación pulpar. |
| ETAPA 2 | Estabilidad | La actividad del órgano dentinopulpar es menos intensa, pero su potencial de reacción de defensa sigue siendo alto. |
| ETAPA 3 | Reabsorción | Aunque todavía es posible al principio, el potencial de defensa disminuye gradualmente hasta llegar a ser casi cero al final de la etapa. La pulpa tiene el aspecto de tejido de granulación inflamatorio que participa en la reabsorción dental. |
Fisiopatología del diente temporal (según Fortier y Dermas-Fremault, 1987)
| Estadio | Comportamiento fisiológico | patologías |
| Yo inmadurez | Actividad cercana a la del diente permanente inmaduro. | Caries (raras). Trauma. |
| II estabilidad | Actividad menos intensa. El potencial de reparación sigue siendo alto. | Daño pulpar muy rápido. Daños periodontales frecuentes. |
| III reabsorción | El potencial de defensa disminuye gradualmente. | Evolución rápida hacia la irreversibilidad. |
2.2. CRONOLOGÍA Y ESTADIOS FISIOLÓGICOS DEL DIENTE PERMANENTE SEGÚN LA EDAD DEL NIÑO (ESTADIOS DE NOLLA)
2.2. .1.Etapas del desarrollo fisiológico del diente permanente Según Nolla , la edificación dental se produce en diez etapas:
De la 1ª a la 6ª formación de la corona;
Del 7 al 10 , la formación de la raíz.
Tabla El diente erupciona en la arcada después de que la raíz ha alcanzado 2/3 de su longitud (estadio 8).
– Entre la erupción del diente y la maduración de su raíz (estadio 10) transcurren aproximadamente 4 años . colocación del JCD,
– Cuando el diente ha alcanzado aproximadamente su longitud final (etapa 9), el JCD tardará aproximadamente 3 años en asentarse (etapa 10).
– La ausencia de construcción apical significa que las vías nerviosas no se comprimen durante la inflamación, lo que contribuye a la ausencia de dolor.
Tabla : Etapas de formación de los dientes permanentes según Noalla:
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2.2.2. Fisiología y particularidades del diente permanente inmaduro
En el momento de la erupción en la cavidad oral, se dice que el diente es inmaduro. La amelogénesis es completa , pero en la superficie, las capas subsuperficiales del esmalte post-eruptivo son porosas e irregulares y por lo tanto muy sensibles a la agresión. químico-bacterianas del ambiente bucal.
La maduración del esmalte se completa con el paso de los años.
Raíces inacabadas con ápice abierto y paredes radiculares delgadas y divergentes
Estas características fisiológicas del diente permanente inmaduro lo hacen más susceptible a desarrollar lesiones cariosas , patologías que pueden desarrollarse rápidamente. a la necrosis pulpar.
La necrosis de la pulpa DPI provocará que el proceso de formación de la raíz y por tanto el cierre apical se detenga, y provocará que se detenga el engrosamiento de las paredes dentinarias, aumentando aún más el riesgo de fractura radicular.
3. ABORDAJE TERAPÉUTICO SEGÚN LA EDAD DEL NIÑO Y EL DIENTE CAUSANTE
3.1. CUMPLIMIENTO INFANTIL Y ENFOQUE SINOPSIS
Primera reunión
- Priorizar las preguntas abiertas para los padres,
- Haz que el niño hable,
- Respetar la “distancia íntima” y un enfoque gradual
- Examen clínico propiamente dicho.
Organización de la atención
- Tenga en cuenta la edad del niño
- Pase del cuidado más sencillo al más complicado
- Distraer y elogiar
- Desensibilizar: explicar los instrumentos , contar-mostrar-hacer
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3.2. PREVENCIÓN
Las terapias preventivas en dentición temporal comienzan antes del nacimiento y continúan al nacer con lo que se llama prevención primaria-primaria y corrección de hábitos nocivos que tienen las madres mediante la preparación de los biberones y la degustación y prueba del calor de los alimentos antes de su asignación,
La prevención continúa con la prevención primaria centrada en la naturaleza de la nutrición que recibe el niño (dieta) y el control de la higiene bucal limitando los dulces y comenzando a cepillarse los dientes de forma temprana.
Se administran pastas dentales con flúor con dosis precisas según la edad del niño y su RCI,
En los dientes permanentes, en presencia de surcos agrietados, se realiza un sellado de los surcos, especialmente a nivel de los dientes de 6 años.
Se realiza con resina compuesta de sellado cuando la altura coronal permite el aislamiento del diente.
Con la edad y a medida que el niño pasa a la dentición mixta y luego a la dentición permanente y según las necesidades (el caso), se puede introducir la combinación de varios agentes mineralizantes con un seguimiento regular en niños con RCI alto.
3.3. ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
El material restaurador a utilizar en odontopediatría dependerá de la terapia realizada, la cual está ligada al grado de cooperación del niño en el sillón, pero también y sobre todo al RCI y a la edad del niño (estadio fisiológico del diente).
Por ejemplo, una lesión cariosa sin síntomas a favor de un daño pulpar irreversible, en un niño que acepta sentarse en la silla pero tiene miedo, rechazando el contra-ángulo a pesar de las sesiones de abordaje psicológico; curetaje manual de dentina con excavador seguido de restauración CVI (restauración terapéutica provisional (ITR) ya sea sobre diente temporal o incluso permanente), se realizará la técnica de Hall sobre molares temporales, en caso de lesiones más profundas.
Una vez que el niño se muestre cooperativo, y dependiendo de la pérdida de sustancia presente, se realizará microodontología para tratar pequeñas lesiones (aérea, abrasión, sonoabrasión o mediante el uso de microfresas siguiendo el gradiente terapéutico) ya sea en diente temporal o permanente.
En el contexto de la microodontología u odontología mínimamente invasiva, en dentición mixta, sobre un diente permanente, podemos realizar:
Una microabrasión que consiste en eliminar coloraciones de baja intensidad de origen extrínseco o intrínseco limitadas a las capas superficiales del esmalte utilizando ácido clorhídrico al 18% y desbaste, aplicado mediante copa de silicona hasta 10 veces sobre la superficie dental y esto se repite en dos a 3 sesiones,
En lesiones limitadas al esmalte también en dientes permanentes, podemos utilizar la técnica propuesta por Icon (infiltración de resina):
Producto a base de resina de metacrilato, tiene como objetivo tratar de forma microinvasiva la caries temprana confinada al esmalte a nivel proximal y vestibular para detener la progresión de caries tempranas o defectos del esmalte.
En presencia de lesiones cariosas profundas en un diente permanente, y para limitar el riesgo de invasión pulpar, particularmente cuando se trata de un diente inmaduro, se realiza una macroodontología mediante la Eliminación Parcial de Caries, o técnica Stepwise, para tratar la lesión.
Se puede utilizar cualquier material para las restauraciones, teniendo en cuenta la resistencia del material a las fuerzas masticatorias (resina compuesta, amalgama de plata), pérdida de sustancia (moderada o significativa) y RCI (alto, aislamiento deficiente), siendo preferible CVIC (posterior); el CVIMAR (anteriormente) como límite de tiempo.
Tabla : Criterios para la elección de materiales de restauración coronal
sobre dientes temporales
| El material | Criterios de selección |
| cementos de ionómero de vidrio | – Paciente poco cooperativo – RCI elevado – Dificultades operatorias – Contemporización |
| Amalgama de plata | -RCI alto-Dificultad de aislamiento-Exfoliación del diente dentro del año (estadio 3) |
| Compuesto | -Niño cooperador-Posible aislamiento |
| Funda prefabricada para odontología pediátrica (PPC) | -Caries coronales importantes-Obtención de los mejores resultados a lo largo del tiempo y cuando el diente aún no está en estadio 3-Elemento de una prótesis pediátrica o un mantenedor de espacio |
Sobre una muela temporal (diente temporal) al inicio de la etapa 2 por ejemplo, se realizará una restauración de resina compuesta o CVI para cubrir con CPP (pérdida significativa de sustancia), mientras que sobre un diente en etapa 3, se realizará una restauración de amalgama de plata o CVIc (dependiendo de la pérdida de sustancia presente).
En presencia de RCI elevado, mala higiene bucal, la resina compuesta está contraindicada hasta que mejore la higiene. En los dientes anteriores, un CVIMAR servirá como material de temporización.
3.4. ENDODONCIA
3.4. 1. Endodoncia en un diente temporal
Cuadro resumen de terapias endodóncicas sobre diente temporal
| PATOLOGÍA | EL ESTADIO | TERAPÉUTICO |
| -Caries de más de 2 mm desde la cavidad pulpar -Caries de menos de 2 mm o rotura pulpar | ETAPA I | -Recubrimiento pulpar indirecto -Recubrimiento pulpar directo -Pulpotomía |
| -Caries mayor a 2 mm de cavidad pulpar -Lesión en cámara -Pulpitis total o necrosis pulpar con o sin patología periodontal | ETAPA II | -Pulpotomía -Pulpotomía -tratamiento endodóntico más obturación del conducto radicular |
| Lesión pulpar cameral – Pulpitis total o necrosis pulpar con o sin patología periodontal – Necrosis pulpar con patología periodontal | ETAPA III | -pulpotomía -pulpectomía si 2/3 radiculares -Si es menor: pulpectomía o avulsión -avulsión |
3.4.2. ENDODONCIA EN UN DIENTE PERMANENTE INMADURO
3.4.2.1 Terapias de apexogénesis
Mantener la vitalidad es importante para la formación continua de la raíz (apexogénesis) del diente inmaduro, por lo que la prioridad es mantener el diente permanente inmaduro con pulpa vital.
Por tanto, ante la presencia de síntomas pulpares reversibles en este diente, están indicadas terapias de apexogénesis.
Las terapias de apexogénesis son:
Terapias de recubrimiento (dentina, pulpa indirecta, directa) y pulpotomías.
| Recubrimiento pulpar directo | Pulpotomía parcial | Pulpotomía cervical | |
| Indicaciones | Exposición pulpar sin inflamación. | Inflamación confinada a 2-3 mm en la superficie del tejido pulpar. | Inflamación de todo el tejido pulpar cameral. |
| Contraindicaciones |
Lucile Goupy, Chantal Naulin-Ifi, Corinne Tardieu, 2014
El recubrimiento pulpar directo, que consiste únicamente en descontaminar el tejido pulpar superficial, tiene un pronóstico de 71 a 88% según estudios clínicos cuando se realiza bajo un buen campo operatorio y respetando las condiciones de su indicación.
Las pulpotomías parciales o cervicales son técnicas basadas en el principio de eliminar la pulpa cameral inflamada o degenerada y permiten cubrir la pulpa cameral (pulpotomía parcial) o radicular (pulpotomía cervical) sana.
La dificultad operativa radica en determinar el estado de salud pulpar.
Este tejido inflamatorio debe eliminarse antes de colocar el material de recubrimiento. Cuanto mayor sea el tiempo de contaminación, mayor será la inflamación dentro de la cámara pulpar.
Procedimientos clínicos en caso de fractura dental con exposición pulpar en dientes permanentes inmaduros
Las técnicas utilizadas son el recubrimiento directo, la pulpotomía parcial (también llamada pulpotomía de Cvek) y la pulpotomía cervical,
Están condicionadas por el tamaño de la exposición pulpar y el tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la consulta. Tan pronto como la pulpa queda expuesta en la cavidad oral, la contaminación desencadena una reacción de defensa inflamatoria.
Se prefiere la pulpotomía parcial al recubrimiento directo porque proporciona un mejor control de la superficie expuesta, elimina el coágulo extrapulpar, proporciona una mejor retención del material de recubrimiento, permite un sellado más efectivo y, por lo tanto, previene la invasión bacteriana.
También se prefiere a la pulpotomía cervical porque permite clínicamente realizar pruebas de sensibilidad pulpar…
Nb : Respecto al diente permanente maduro:
En caso de exposición pulpar es preferible el tratamiento endodóntico. Sin embargo, se puede realizar una pulpotomía cervical (con Biodentine o MTA) si la exposición no es significativa y el diente es restaurable (cuando no hay necesidad de postes radiculares) en una persona joven o un adulto joven (Naulin-IfI. C, 2016).
3.4.2.2. Pulpectomía o tratamiento endodóntico de dientes permanentes inmaduros:
Instrucciones:
-Pulpitis irreversible (indicación de pulpectomía)
-Signos clínicos y radiográficos de necrosis pulpar (indicación de tratamiento de desinfección del conducto radicular)
-Indicaciones médicas (contraindicación del peinado)
Debido a que el diente es inmaduro, la radiculogénesis no está completa.
La obturación del conducto radicular no se puede realizar hasta que exista una barrera apical (constricción apical).
Para permitir la continuación de la edificación de forma terapéutica o al menos formar una barrera apical se realiza una terapia de apexificación o mejor aún, actualmente estimulando la formación de tejidos periodontales (cemento y/o hueso) para formar esta barrera o elongación radicular mediante terapia de revascularización.
3.4.2.2.1. Terapia de revascularización
Objetivo:
Regenerar el complejo pulpar-dentinario de un diente permanente inmaduro necrótico para posibilitar su radiculogénesis (apexogénesis).
Indicaciones
Dientes permanentes inmaduros necróticos en niños sanos,
Biológicamente, es imposible definir la naturaleza exacta del tejido:
-Algunos autores han reportado cierre apical y engrosamiento de las paredes del canal lo que sugeriría capacidades dentino-genéticas cercanas a la pulpa;
– otros lo consideran simplemente tejido conectivo ordinario.
Nb: En caso de falla se deberá implementar la técnica de apexificación.
3.4.2.2.2. Apexificación
Objetivo
Obtener una barrera apical que permita la obturación endodóncica convencional de un diente permanente inmaduro (IPT) necrótico.
Indicación :
Necrosis pulpar de un diente permanente inmaduro con o sin afectación periapical
Contraindicación:
Condición médica comprometida
1. Apexificación por barrera apical
Objetivo
Inducir la construcción de una barrera apical fisiológica
2. Apexificación mediante tapón apical
Objetivo
Cree una barrera apical colocando un tapón impermeable de ProRoot MTA (o Biodentine) en 1 sesión. El cierre apical por tejido duro se produce posteriormente, directamente en contacto con el material.
Conclusión
Entonces, decidiremos:
- Terapia preventiva a realizar según el nivel de cooperación del niño, el RCI y la edad del niño.
- Material de restauración a utilizar , dependiendo de:
RCI, etapa de vida dentaria: tiempo restante de la etapa fisiológica del diente en la arcada (etapa del ciclo de vida del diente temporal), tipo de diente (diente anterior o posterior);
- La terapia endodóncica se realizará , dependiendo del nivel de cooperación del niño, el estadio fisiológico del diente y/o el estadio del ciclo de vida del diente temporal, el nivel de maduración radicular (diente permanente inmaduro), el estado pulpo-dentinario del diente, el estado general (presencia o ausencia de contraindicación general).
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Las muelas del juicio pueden causar dolor si están mal posicionadas.
Los empastes compuestos son estéticos y duraderos.
El sangrado de las encías puede ser un signo de gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia corrigen desalineaciones dentales.
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El raspado elimina el sarro y previene enfermedades de las encías.
Una buena higiene dental comienza con el cepillado dos veces al día.