INSTRUMENTACIÓN ENDODÓNTICA

INSTRUMENTACIÓN ENDODÓNTICA:

1. Introducción :

La endodoncia es una de las disciplinas odontológicas donde la instrumentación es muy variada y omnipresente. Actualmente existe en el mercado una gran variedad de instrumentos, fabricados en acero inoxidable o níquel-titanio, utilizados con técnicas manuales y/o mecanizadas denominadas asistidas.

2. Instrumentación endodóntica:

El material necesario para el tratamiento endodóntico:

1. Instrumentos para la preparación de la cavidad de acceso endodóntico:

Sonda de Rhein

Sonda número 17

Cortadoras de turbina: cortadoras de bolas + la cortadora Bâtt.

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2. Materiales necesarios para la preparación del conducto radicular:

• Instrumentos endodónticos estériles almacenados en una caja de pulpotomía.
• Agarre limpio o una esponja de transferencia.

• Jeringas endodónticas o micropipetas para irrigación.

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• Cubo para solución de riego.

3. Materiales necesarios para el relleno del conducto radicular:

• Conos de papel absorbente: para secar los canales.

• Relleno de pasta de lentulo.

• Pasta de relleno para conducto radicular.
• Conos de gutapercha.

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3. Instrumentación para la preparación del conducto radicular: 
4. Aleaciones utilizadas en la fabricación de instrumentos endodónticos:

Los instrumentos endodónticos están hechos de acero inoxidable o de una aleación con memoria de forma a base de níquel y titanio.

1. Aleaciones de acero inoxidable: los aceros inoxidables son grupos de metales a base de hierro que contienen al menos un 10% de Cromo, la presencia de Cromo como elemento de adición permite la creación de una barrera invisible que protege al hierro contra la mayor parte de la corrosión.
2. Aleaciones de Níquel-Titanio: El Níquel-Titanio es parte de la familia de las aleaciones con memoria de forma, composición en %: aproximadamente 44% de titanio y 56% de níquel.

• Propiedades del níquel-titanio: Ni-Ti tiene dos propiedades importantes: memoria de forma y superplasticidad.
  • Superplasticidad: El Ni-Ti le permite volver a su forma inicial sin sufrir ninguna deformación (deformación temporal), a diferencia del acero (deformación permanente).
  • Flexibilidad  : es la capacidad de una lima sometida a tensión (curvatura del canal) de deformarse reversiblemente, el módulo elástico de la aleación es 4 veces menor que el del acero inoxidable (el instrumento de NiTi es 4 veces más flexible que el instrumento de acero).

2. Instrumentación manual (acero): la instrumentación endodóncica manual es la técnica de preparación del conducto radicular más antigua, por lo que es necesaria la armonización de la instrumentación. Esto dio lugar a la primera estandarización instrumental en 1976. 
3. Perfil de un instrumento endoscópico manual:

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Se compone de:

• Un mango: código de color + número + símbolo.
• Una varilla: determina la longitud total del instrumento.
• Una hoja activa: su longitud es fija = 16 mm.

2.  Norma ISO y dimensiones del instrumento:

• La mayoría de la instrumentación endoscópica cumple con el estándar ISO, para establecer este estándar la Organización Internacional de Normalización (ISO) trabajó en colaboración con la Federación Dental Mundial y la ADA.
• Imponen el metal a utilizar: acero inoxidable; pero también una serie de parámetros como dimensiones , código de color y una conicidad fija del 2%.
• La dimensión: la longitud del conjunto “varilla – cuchilla activa” puede ser de 19 mm, 21 mm, 25 mm, 27 mm o incluso 31 mm; hoja activa = 16mm.
• Diámetros: se muestran en centésimas de milímetro, varían desde 6/100 mm hasta 140/100 mm, el diámetro da al instrumento su número.
• El código de color ISO:

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3. Manual de referencia principal de instrumentos:

Estos son principalmente los archivos K y H y los pines.

• Archivo K de Kerr:

• Instrumento para dar forma al conducto radicular. 
• Torcido a partir de una sección cuadrada en blanco.
• Símbolo cuadrado.
• El tono de estos instrumentos sigue siendo corto por lo que tiene un gran número de vueltas.
• Modo de acción por tracción o movimiento de ida y vuelta. 
• El archivo o raspador Hedstrom H:

• Instrumento muy afilado para dar forma al conducto radicular.
• Mecanizado a partir de una pieza en bruto de sección redonda.
• Símbolo redondo. 
• Modo de acción: mediante movimiento de tracción hacia adelante y hacia atrás únicamente.
• Perfil: cono truncado con punta apical.
• Se utiliza principalmente para ensanchar el canal después de utilizar la lima K del mismo número.
• El pin:

• Instrumento endodóntico torcido a partir de una pieza en bruto de sección triangular. 
• Bajo número de vueltas.
• Símbolo: triángulo.
• Modo de acción: por rotación, ¼ de vuelta más retirada   

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3. Instrumentación mecanizada: La instrumentación endodóntica mecanizada utiliza asistencia motorizada (contra-ángulo), que permite el movimiento rotacional de instrumentos de acero o Ni Ti a velocidades variables.
   1. Instrumentos rotatorios de acero: 

Esta categoría de instrumentos está representada principalmente por los bosques. Están destinados a ensanchar la parte coronal del canal, con el fin de enderezar las curvaturas, eliminar interferencias en los instrumentos y así favorecer el acceso instrumental al 1/3 apical sin complicaciones.

Los bosques más extendidos siguen siendo los bosques de Gates Glidden y los bosques de Largo.

El uso de taladros debe limitarse siempre a la parte recta de los canales. El riesgo de perforación se hace mayor si se utilizan para cruzar una curvatura del canal o para una acción de corte lateral, estos instrumentos están cediendo cada vez más lugar a los de Ni Ti.

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Fig: Taladros Largo. Fig: Taladros Gates Glidden.

2. Instrumentos endodóncicos de NiTi de rotación continua:

La utilización de instrumentos endodónticos Ni-Ti en rotación continua ha permitido sin duda una mejora en la calidad de las preparaciones, un abordaje más fácil de casos complejos, mejor ergonomía y menores complicaciones per y postoperatorias. Hay varias razones para esto:

• La superelasticidad del Ni-Ti promueve el respeto por la anatomía del canal durante la preparación y ayuda a mantener la constricción apical al minimizar los fenómenos de ensanchamiento y/o transporte del foramen apical.

• La mayor conicidad del instrumento permite una preparación coronoapical óptima tanto a nivel mecánico (mejor recorte y mejor evacuación de residuos) como químico (irrigación más fácil y profunda).
• La evacuación coronal mejorada y la extrusión reducida a nivel periapical reducen el riesgo de complicaciones peri y postoperatorias.
• El número reducido de instrumentos, las secuencias bien establecidas, el uso de asistencia (mecanización de la técnica) y la velocidad de ejecución hacen que la preparación sea más ergonómica y menos cansadora que con la instrumentación manual, tanto para el paciente como para el profesional.

1. Precauciones para el uso clínico:

El uso clínico de los sistemas endodónticos Ni-Ti requiere una serie de precauciones:

• el análisis de la radiografía intraoral preoperatoria debe ser lo más preciso posible para orientar al clínico hacia una elección óptima de la instrumentación y de la secuencia en función de las dificultades que se deben anticipar;

• debe seguirse escrupulosamente el protocolo recomendado por el fabricante. En particular, la velocidad de rotación indicada debe mantenerse constante durante toda la preparación.

• La preparación debe realizarse mediante un movimiento de ida y vuelta de baja amplitud, sin excesiva presión y bajo irrigación permanente y adecuada, asociando un irrigante (hipoclorito de sodio).

2. Diversos sistemas mecanizados:

Existen muchos sistemas mecanizados de preparación de conductos radiculares de Ni-Ti, por ejemplo: Profile, Hero 642, Protaper, CMA…

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3. Características geométricas:

Los instrumentos mecanizados de Ni-Ti tienen muchos parámetros geométricos, entre los que los principales son: longitud , diámetro , conicidad y sección , que permiten caracterizarlos. 

• Las longitudes clásicas que ofrecen los fabricantes son generalmente 21 mm, 25 mm, 29 mm y 31 mm .
•  Los diámetros varían de 0,20 mm a 0,60 mm .
•  Las conicidades varían de un sistema a otro, del 2% al 12% , o incluso hasta el 19% para instrumentos cortos dedicados a la apertura coronal. Una misma secuencia suele tener instrumentos de varias conos.
•  La sección, también es muy variable y generalmente simétrica (triangular, triple helicoidal, pentagonal, etc.). 
• Sin embargo, algunos sistemas tienen instrumentos con una sección no simétrica. Esto promovería la eficiencia de corte, el centrado y la evacuación de residuos (ejemplo: el sistema revo S).

4. Presentación de algunos instrumentos de la negociación mecanizada inicial,  
   1. Archivos de ruta:

• El primer sistema propuesto por la empresa Dentsply Maillefer en 2009  
• Tres limas NITI de sección cuadrada con una conicidad de 0,02.
• Disponible en tres longitudes: 21 mm, 25 mm y 31 mm. Ventaja:
• Menor desviación del canal;
• Mejor centrado del instrumento en la trayectoria del canal;
• Menor extrusión apical de desechos;
• Menos dolor postoperatorio.

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2.  Sistemas de trayectoria de planeo con un solo instrumento:

1. El ProGlider (Dentsply-Maillefer): instrumento único en Mwire (el tratamiento térmico de la aleación (NiTi) implica una modificación interna de la estructura, confiriéndole por un lado modificaciones de sus propiedades mecánicas, y por otro lado un cambio de color). 

• Disponible en blíster estéril en tres longitudes: 21, 25 y 31 mm con una longitud de mango corto de 11 mm;
• Instrumento único;
• Buena flexibilidad;
• Mayor resistencia a la fatiga en comparación con la aleación NiTi convencional;
• Buena eficiencia de corte;
• Cuenta con una conicidad progresiva que va del 2% al 8% en una hoja activa de 18 mm;
• Su sección transversal es cuadrada con una punta semiactiva de 0,16 mm de diámetro;

2. El R-Pilot: mecanizado en MWire

• Sección en forma de S (igual que Reciproc)
• Excelente eficiencia de corte;
• Conicidad constante del 4% con un diámetro de punta de 0,125 mm;
• Disponible en longitudes de 21, 25 y 31 mm;

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5. Presentación de algunos instrumentos para la conformación de canales:
   1. El sistema ProFile (Dentsplys-Maillefer):

Uno de los primeros sistemas en el mercado, se compone de: ProFile° OS destinado a la apertura coronal, ProFiles° en conicidad del 6%, en conicidad del 4% y en conicidad del 2%. La sección del instrumento tiene forma de U.

2. El sistema HERO 642 (Micro Mēga): 

El perfil del instrumento es helicoidal, con 3 ángulos de corte y una gran hoja central. Se compone de 9 instrumentos principales: instrumentos con diámetros de 20, 25 y 30, cada uno disponible en conicidades del 6%, 4% y 2%, complementados por instrumentos del 2% en diámetros de 35, 40 y 45.

3. El sistema Revo S (Micro Mega):

Se compone de una secuencia básica de tres instrumentos.

 (SC1, SC2 y SU) y tres instrumentos de ensanchamiento apical. La secuencia básica permite un acabado apical con el SU, un instrumento con un diámetro de 25 y una conicidad del 6%. 

4. El sistema ProTaper Universal (Dentsply-Maillefer):

El sistema completo incluye 8 instrumentos:

 Las limas de conformación, en número de 3 (SX para la reubicación de las entradas del canal, luego S1 y S2), tienen una conicidad variable creciente y están destinadas a la apertura de la trayectoria del canal.

Las cinco limas de acabado están diseñadas para el acabado apical y tienen conos variables decrecientes con un cono significativo en los primeros 3 milímetros apicales.

5. El concepto de Forma Única (Micro-mega): 

Es un concepto de conformación de conducto radicular de un solo instrumento y de un solo uso  que se utiliza en rotación continua.

El instrumento One Shape es un instrumento NiTi con un diámetro apical de 25/100 ^, una conicidad constante del 6%, disponible en tres longitudes: 21, 25 y 29 mm. 

Conclusión :

Si el advenimiento de las técnicas de preparación asistida por rotación continua revolucionó la práctica de la endodoncia en la década de 1990, nuevos materiales y/o futuras tecnologías innovadoras podrían mantener, o incluso acelerar, este desarrollo favorable y contribuir a mejorar la imagen de esta disciplina entre los profesionales y los pacientes.

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