- Introducción
Las maloclusiones llamadas de “clase III” incluyen un cierto número de manifestaciones clínicas variadas que afectan a un número significativo de pacientes con altas exigencias ortodóncicas y que en ocasiones dificultan al profesional realizar un diagnóstico preciso e iniciar el tratamiento adecuado.
Esto es tanto más cierto cuanto que la confusión entre los términos “clase III” y “prognatismo mandibular”, considerados durante mucho tiempo sinónimos, ya no es aceptable hoy en día con el desarrollo del conocimiento sobre el crecimiento de las estructuras craneofaciales y el advenimiento de análisis cefalométricos cada vez más precisos que deberían ayudar al ortodoncista a hacer un diagnóstico positivo y etiopatogénico preciso.
- Definiciones
ANGLE (1907) fue el primero en proponer una clasificación de las dismorfosis en tres clases I, II y III; definió esta última como: ” oclusión mesial de la mandíbula y el arco inferior, como lo indica la oclusión de los primeros molares mandibulares en el momento de su erupción “.
Maloclusiones de clase III
Este concepto será difundido por varios autores y varios análisis, entre ellos BASSIGNY : “Las maloclusiones de clase III corresponden a un grupo heterogéneo cuyas características comunes son una mesioclusión más o menos acentuada de los primeros molares inferiores, un perfil cóncavo y, en general, una oclusión invertida en el sector incisal. Las dismorfosis esqueléticas asociadas afectan la mandíbula, el maxilar o ambos maxilares al mismo tiempo. Estas anomalías morfológicas pueden ir acompañadas de anomalías cinéticas, progresión o, más raramente, laterodesviación. »
Jean DELAIRE, frente a la “multiplicidad de las dismorfosis de clase III”, utiliza el nombre de síndrome que según él: ” reúne de la mejor manera posible todas las manifestaciones clínicas y paraclínicas de las dismorfosis de clase III “.
- Frecuencia y multiplicidad de clases III
Frecuencia: baja, 2-8% de la población de ortodoncia
Asociado a otras patologías (transversales, verticales, DDM, compensaciones dento-alveolares, patologías dentaria).
Se observa que el número de variedades aumenta con el número de factores tomados en cuenta (retrusión maxilar, protrusión mandibular, laterodesviación de la mandíbula o del maxilar, exceso o insuficiencia de altura del nivel inferior de la cara, infraclusión o supraclusión de incisivos, etc.)
- Etiopatogenia de la clase III
5.1. Causas primarias: (hereditarias, genéticas)
Al igual que BASSIGNY quien afirma que las anomalías de clase III son en la mayoría de las ocasiones de origen hereditario, diversos autores han realizado estudios con el fin de establecer una teoría de su transmisión.
RUBRECHT (1930), que siguió a la familia Habsburgo y estableció un interesante árbol genealógico, adelantó que este “prognatismo” no podía deberse a causas adquiridas sino a la herencia.
De igual forma, SUZUKI realizó su estudio sobre 243 familias japonesas que presentaban esta anomalía.
IWAGAKI sugiere que en el caso donde la madre es prognática: el 18% de los hijos serán prognáticos, por el contrario si es el padre el que es prognático: el porcentaje será del 31%.
Los resultados de estos estudios demuestran que esta transmisión es de “mecanismo complejo” y de “herencia variable”.
5.2. Causas secundarias:
- General:
Causas hormonales: la hipersecreción de somatomedina conduce a un hiperdesarrollo de los cóndilos, macroglosia, prognatismo mandibular progresivo (acromegalia)
Causas psicológicas: expresiones faciales, imitación de los propios padres en tercer grado, niño enfurruñado…
- Local:
- Durante el trayecto D temperatura tura perm.
- Agenesia de los incisivos laterales.
- Pérdida prematura de los primeros molares.
- Hiperactividad de los propulsores (CHATEAU)
- Hipertonicidad del labio superior
- Frenillo lingual corto 🡪 posición de la lengua baja.
- Síndrome de obstrucción de RICKETTS.
5.2.3. Trastornos funcionales
En presencia de ventilación oral, esta destruye completamente las funciones (masticar, deglutir, fonación, expresiones faciales), estas no pueden entonces ser normales y conducen a una espiral dismorfofuncional.
Los trastornos de la postura cervical, velofaríngea, mandibulolingual, nasolabial-labial y labiomental no pueden disociarse. Coexisten y combinan sus efectos distorsionadores.
5.2.4. Congénito
- labio y paladar hendido
- Diversos síndromes de malformación:
- CROUZON, APERT
- AGLUTINANTE
- PIERRE MARIE y SAINTON
- Trisomía 21 (DOWNS)
- HIPERCONDILIA uni o bilateral
- Formas clínicas
5.1. Pseudo Clase III con progresión mandibular:
- No se trata de una clase III esquelética, sino de una clase I esquelética con una anomalía de la vía de cierre.
- En posición de reposo: la posición de la mandíbula está +/- equilibrada
- En oclusión (en ICM) aparecen relaciones de Clase III.
- Puede estar asociado con prolapso retroalveolar inferior o superior.
- El camino de cierre se puede desviar hacia la derecha o hacia la izquierda.
- La maniobra de Denevrezé es positiva.
- Retrognatia maxilar y braquignatia maxilar:
Dismorfosis basal en dirección sagital caracterizada por un maxilar en posición posterior con respecto a la mandíbula y la base del cráneo.
Puede ser posicional ( retrognatia ) o anatómica ( braquignatia ).
- Diagnóstico etiopatogénico:
- Hereditario
- Consecuencia postoperatoria en un paciente con labio y paladar hendido.
- Retrognatia posicional: se debe a un desarrollo insuficiente de la parte anterior de la base del cráneo.
- Anomalía anatómica: se debe a un desarrollo insuficiente del maxilar superior en sentido anteroposterior.
- Diagnóstico positivo:
Signos faciales: el impacto estético es importante.
Desde el frente:
- Labio superior fino e impresión de proquelia inferior
- Planta baja reducida o normal.
De perfil:
- Los pómulos parecen retroceder, sin relieve.
- El surco nasolabial está muy marcado.
- La retrusión del labio superior es clara, es fino, mientras que el labio inferior, rojo, está evertido y prominente.
- El ángulo nasolabial, más abierto de lo normal
- Perfil cóncavo según Ricketts.
Signos oclusales
Arcos de oclusión:
Incisivos en mordida de extremo a extremo o invertida.
Clase III canina y molar.
Arcadas separadas: apiñamiento dentario superior
Bóveda palatina ojival
Signos funcionales
- Alteración de la masticación, especialmente en casos graves (sin incisión debido a la falta de contacto a nivel incisal)
- Deglución atípica
- Fonación alterada
Trayectoria recta de cierre (cuando la retrognatia no está asociada a un deslizamiento con desviación)
Signos telerradiográficos:
- TWEED : SNA < 82°; ANB < 2°; AOBO disminuyó
- W. WYLIE: FPM – ENA Disminución
S-FPM
AT de Château normal: retrognatia (posicional)
AT de Château disminuida: braquignatia (anatómica)
- Prognatismo inferior verdadero y dolicognatia mandibular:
Significa una mandíbula que está demasiado adelante en relación con el maxilar superior y en relación con la base del cráneo.
Puede ser una anomalía posicional (prognatismo mandibular) o una anomalía de volumen (dolicognatismo mandibular).
- Diagnóstico etiopatogénico
- Causas hereditarias: son las más implicadas en estas dos formas clínicas
- Causas esqueléticas: cierre del ángulo de la base del cráneo (que avanza la cavidad glenoidea hacia abajo y hacia adelante); hipertrofia mandibular.
- Causas musculares y funcionales:
- Desequilibrio entre los mecanismos de elevación y descenso
- Obstrucción de las vías respiratorias superiores (trastornos de la ventilación)
- Trayectoria de cierre desviada que conduce a una diapositiva que será anatomizada.
Causas dentales: ausencia de pilar (provoca deslizamiento y crecimiento excesivo de la mandíbula)
- Diagnóstico positivo
Signos faciales:
- Impacto estético significativo
- Perfil cóncavo, cara alargada, proquelia inferior, progenie
- La mandíbula parece muy larga y el ángulo gonial muy obtuso.
Signos oclusales
Relación clase III muy pronunciada
Clase III canina y molar
Incisivos en forma articulada contigua o inversa
El arco inferior parece más grande que el superior y lo circunscribe.
ICM y RC coinciden (Maniobra de Denevrézé negativa con trayectoria de cierre recta)
Signos telerradiográficos
Cavidad glenoidea ubicada delante/base del cráneo.
SASSOUNI: Pog delante del arco 1 bis.
W. WYLIE: Primer Ministro Xi
MDB largo
STEINER: SND > 76° Aumento
ANB< 2°
SE – SL
5.4. Formas mixtas
Combinación de las 2 formas anteriores
- Dismorfosis asociadas del maxilar y mdb.
- Forma más severa.
- Se ve afectada toda la cara (incluida la base del cráneo).
5.5. Clase III alveolar
- Supra retroalvéolo
- Proalvéolo inferior
- Asociado o no a una progresión
6. Consecuencias sin tratamiento de las Clases III
6.1. Consecuencias oclusales:
o Sin guía previa;
o No uso de propulsión ;
o Traumatismo oclusal por mordida inversa
o Sin protección para perros.
6.2. Consecuencias periodontales:
o Recesiones y denudaciones gingivales ;
o Movilidad dental;
6.3. Consecuencias psicológicas:
o Daño estético, poco aceptado sobre todo entre las niñas.
Maloclusiones de clase III
Conclusión
Las maloclusiones de clase III constituyen un síndrome de múltiples expresiones frecuentemente asociado a dismorfosis transversales y verticales, a las cuales el ortodoncista debe dar una respuesta inmediata.
El diagnóstico de la clase III es en primer lugar clínico, afinado mediante telerradiografía que permite precisar la localización y la forma clínica para aportar la terapia adaptada a la forma clínica.
Maloclusiones de clase III
Las caries no tratadas pueden alcanzar el nervio del diente.
Las carillas de porcelana devuelven una sonrisa deslumbrante.
Los dientes desalineados pueden causar dolores de cabeza.
El cuidado dental preventivo evita tratamientos costosos.
Los dientes de leche sirven como guía para los dientes permanentes.
Los enjuagues bucales con flúor fortalecen el esmalte dental.
Una consulta anual le permitirá controlar su salud bucal.