Farmacología endodóncica

Farmacología endodóncica

I El endodonte parietal:

El endodoncia se caracteriza por una particular complejidad tanto desde el punto de vista anatómico como histológico. 

• Anatómicamente , presencia de:

• Canales laterales, secundarios y accesorios
• Anastomosis y ramificaciones apicales
• Histológicamente: Los túbulos dentinarios pueden crear un complejo sistema de comunicación tridimensional entre el conducto radicular y el entorno bucal. Varían según situaciones fisiológicas y/o patológicas.

-En los dientes despulpados, los túbulos contienen las prolongaciones odontoblásticas y el líquido dentinario que defiende la pulpa y se opone a la penetración de bacterias y toxinas.

• -En los dientes sin pulpa, los túbulos deshidratados contienen sólo los restos necróticos de las extensiones odontoblásticas. Pueden ser atravesados ​​fácilmente por microorganismos, toxinas y medicamentos. Los procedimientos de preparación mecánica del conducto radicular siempre dan como resultado la formación de una capa microscópica de restos superficiales llamada “ capa de frotis ” o “ recubrimiento parietal ”.

• Aunque todavía se desconoce la composición exacta de la capa de barro, en su mayor parte es inconsistente.
• Sin embargo, es innegable la presencia de dos fases siguientes:

• 1-Fase mineral constituida por virutas de dentina, pequeños cristales de hidroxiapatita de 0,5 a 1,5μm de largo.
• 2-Fase orgánica constituida por: residuos de la estructura de colágeno de la dentina y predentina, restos pulpares, posiblemente microorganismos y sus productos metabólicos (toxinas, enzimas)

-A pesar de toda esta complejidad intraconducto, la sola acción mecánica de los instrumentos no permite lograr un recorte satisfactorio del conducto. 

-El riego es fundamental para conseguir este objetivo:

Acción mecánica + acción química = concepto de preparación bio-quimio-mecánica. 

II- Irrigación endodóntica 

1) Definición de riego:

• Según Grossman : acción de eliminar mediante lavado con una solución de irrigación todos los restos orgánicos, minerales y microorganismos desprendidos y suspendidos por la instrumentación mecánica.

2) Propiedades requeridas de un irrigante:

1. Propiedades mecánicas: 

• Lubricación de los instrumentos, que ayuda al desbridamiento del conducto radicular.
•  Suspensión de escombros para facilitar su eliminación
• Limpieza de las paredes del canal
• Ayuda a prevenir la formación de tapones de residuos de dentina.

2. Propiedades químicas

• Acción humectante, al disminuir la tensión superficial.
•  Acción disolvente sobre tejidos orgánicos y minerales:

           • Sobre el contenido: solubilización de restos orgánicos, restos celulares y bacterianos, exudados de los canales principales y accesorios.

           • En el envase: eliminación de manchas dentinarias

3. Propiedades biológicas:

•  Biocompatibilidad
•  Acción antiséptica: acción bactericida y virucida.

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3) Productos utilizados: 

3.1) Hipoclorito de sodio (NaOCl)

• Descubierto en el siglo XVIII (lejía), utilizado en la industria textil para blanquear.
• Cl2 + 2 NaOH NaOCl + NaCl + H2O

Otros derivados : Dicloroisocianurato de sodio

• Modo de acción

1. Reacción de saponificación: El hipoclorito de sodio actúa como un disolvente orgánico y graso que degrada los ácidos grasos y los transforma en sales de ácidos grasos (jabón) y glicerol (alcohol).
2. Reacción de neutralización: El hipoclorito de sodio neutraliza los aminoácidos formando agua y sal. 
3. Formación de ácido hipocloroso : Cuando el cloro se disuelve en agua y entra en contacto con materia orgánica, forma ácido hipocloroso (HOCl−) y iones hipoclorito (OCl−) que conducen a la degradación de aminoácidos.
4. Acción disolvente:

El hipoclorito de sodio actúa como disolvente, liberando cloro que se combina con los grupos amino de las proteínas (NH) para formar cloraminas, que obstaculizan el metabolismo celular al inhibir las enzimas bacterianas. 

4. pH alto :

El hipoclorito de sodio es una base fuerte (pH > 11). Su eficacia antimicrobiana está relacionada con el alto pH que interfiere en la integridad de la membrana citoplasmática, alteraciones biosintéticas del metabolismo celular y la degradación de fosfolípidos observada durante la peroxidación lipídica.

• Concentración 

• El NaOCl se utiliza en concentraciones entre 0,5% y 6% para la irrigación del conducto radicular.
• Comienza a ser efectivo a partir del 1%;
• La solución más utilizada en OCE es la del 2,5% que se obtiene mezclando una dosis de solución de NaOCL a 13° con 1,6 dosis de agua destilada. 

• Volumen  : El cambio frecuente de NaOCl fresco es importante y el uso de una gran cantidad de irrigante compensa la baja concentración. Hay que recordar que el NaOCl inactivará sus componentes muy rápidamente.
• Tiempo de reacción: Algunos artículos muestran que la destrucción bacteriana se produce en 30 minutos cuando se utiliza NaOCl al 0,5%, mientras que las concentraciones del 5 y 6% sólo necesitan 30 s para realizar el mismo trabajo. Es importante recordar que la presencia de materia orgánica, exudados inflamatorios, restos de tejido y biomasa microbiana consumen el NaOCl y debilitan su efecto.
• Efecto sobre la dentina: El NaOCl puede afectar las propiedades mecánicas de la dentina a través de la degradación del colágeno tipo I de la dentina.
• Profundidad de penetración: La profundidad de penetración del NaOCl osciló entre 77 y 300 μm y depende de la concentración, el tiempo y la temperatura. 
• Efecto sobre la biopelícula: las soluciones de NaOCl al 3% y al 6% mostraron ausencia de biopelícula, mientras que el NaOCl al 1% mostró alteración de la biopelícula.
• Temperatura

• El aumento de la temperatura de soluciones de NaOCl de baja concentración mejora su capacidad de disolución tisular inmediata. El efecto bactericida 
• Existen varios dispositivos para
  • precalentar las jeringas de NaOCl 
  •  Calentamiento in situ de NaOCl mediante ultrasonidos 
• Limitaciones y efectos adversos del NaOCl

• El NaOCl es tóxico y tiene un sabor desagradable, las soluciones al 6% son las más tóxicas.
• Si se combina NaOCl con clorhexidina, se forma un precipitado de color marrón anaranjado a base de paracloroanilina (PCA), que puede ser mutagénico. 
• Si se mezcla NaOCl con EDTA, pierde su efecto antibacteriano. 
• Si se vuelve a utilizar NaOCl después de EDTA, provoca erosión de la pared radicular, lo que perjudica las cualidades mecánicas de la raíz. 
•  La extrusión de NaOCL más allá del ápice puede causar daño tisular significativo, 

3.2) Digluconato de clorhexidina

• Eficacia antimicrobiana del 0,2 al 2% con un espectro muy amplio, en forma de gluconato, fungicida y acción virucida débil. 
• Baja acción disolvente
• No hay acción en la capa de difuminado
• Acción reducida en presencia de tejidos necróticos, exudado inflamatorio. 
• Baja toxicidad y efecto sustantivo (efecto continuo a largo plazo) 
• Se puede utilizar como enjuague final después de utilizar EDTA. 
• Efecto sinérgico al combinar CHX con peróxido de hidrógeno
• Indicado especialmente en pacientes con intolerancia al hipoclorito (gel al 2%).
•  El CHX forma una sal con EDTA en lugar de sufrir una reacción química.
• CHX forma un complejo altamente mutagénico en asociación con NaOCL.

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3.3) Yodo yoduro de potasio

• Se utilizan para la descontaminación de superficies, piel y campos operatorios.
• Presenta actividad bactericida, fungicida, tuberculocida, virucida e incluso esporicida.
• Menos eficaz que el NaOCL
• Eficacia reducida en presencia de dentina, tejido y restos celulares.
• Baja acción disolvente   

3.4) Productos oxidantes

Peróxido de hidrógeno H202 al 10 vol. (3%)

• Antiséptico eficaz contra gérmenes anaeróbicos, ineficaz contra aerobios.
• Efecto efervescente: eliminación de residuos.
• A veces se combina con otros productos como el hipoclorito al 5%.
•  Mala biocompatibilidad, ya que provoca reacciones inflamatorias apicales.
•  Hemostático
• Acción aclarante.
•  poco utilizado por algunos practicantes

Peróxido de urea:

•  En forma de polvo cristalino para mezclar con suero fisiológico.
• Buen antiséptico
•  Acción lubricante
• Buena biocompatibilidad, sin riesgo inflamatorio.
• Poco usado

3.4) Agentes quelantes:

• EDTA (ácido etilendiaminotetraacético)
• Acción por desmineralización de la dentina: facilitan la penetración y ensanchamiento de canales finos y mineralizados.
• La molécula activa sustituye a los iones de calcio Ca+ y provoca la precipitación de sales solubles, lo que conduce a la desmineralización de la estructura mineral. 
• El marco se debilita, las paredes son menos duras y es más fácil aburrir.

Quelantes en forma líquida:

• Permite la eliminación química de la capa de barrillo.
•  Asociado a un producto que mejora la humectabilidad del líquido (surfactante, amonio tipo IV) y por tanto aumenta su penetración en los túbulos dentinarios.
•  No tiene acción antiséptica propia
• Ej: el Largal

Quelantes en forma de pasta

• Mismo mecanismo de acción
• Efecto espumante en contacto con hipoclorito 
• Ej.: GlydePrep®, Canal+®: mezcla de EDTA con glicerina y peróxido de urea utilizada en el período perioperatorio
•  Lubricación importante con glicerina.
•  Ampliamente utilizado en endodoncia.
• 6% ácido cítrico

– Acción quelante

– Elimina la capa de barrillo sin desmineralización excesiva de los túbulos.

3.6) BioPure MTAD y Tetraclean

• MTAD, introducido por Torabinejad y Johnson, consiste en una solución acuosa al 3% de doxiciclina, un antibiótico de amplio espectro; 4,25% de ácido cítrico, un agente desmineralizante; y detergente polisorbato 0,5%.
•  Tetraclean (Muggio, Italia) es similar a MTAD. Los dos irrigantes difieren en la concentración de antibióticos (doxiciclina 150 mg/5 ml para MTAD y 50 mg/5 ml para Tetraclean) y el tipo de detergente (Tween 80 para MTAD, polipropilenglicol para Tetraclean).
• Utilizar en enjuague final
• Estos irrigantes son capaces de eliminar tanto la capa de frotis como los tejidos orgánicos del sistema de canales infectado. 

3.7) QMiX

• QMiX contiene un análogo de CHX, triclosán (bromuro de N-cetil-N,N,N-trimetilamonio) y EDTA como agente descalcificante.
• Usar para enjuague final

3.8) Agua ozonizada

• El ozono es un compuesto químico formado por tres átomos de oxígeno (O3, oxígeno triatómico), 
• El ozono es un potente bactericida
• Posibilidad de formación de burbujas que provoquen implosiones al entrar en contacto con la superficie de las paredes del canal, dichas ondas de choque podrían potencialmente alterar las biopelículas bacterianas, romper las paredes celulares bacterianas y eliminar la capa de Smeayer y los restos de tejido. 
•  El agua ozonizada es menos efectiva sobre Escherichia coli y lipopolisacáridos dentro del conducto radicular. 

3.9) agua activada electroquímicamente

• Fue desarrollado por científicos rusos en el Instituto Panruso de Ingeniería Médica en Moscú.
• Mediante el uso de un módulo electrolítico de flujo (FEM) en una solución salina 
• La FEM es capaz de producir soluciones que tienen actividad bactericida y esporicida a través de la formación de una solución llamada agua superoxidada. 
• El superóxido no es tóxico cuando entra en contacto con tejidos biológicos vitales.
• El superóxido elimina eficazmente la capa de barro.
• baja reacción alérgica 

3.9) Desinfección fotoactivada

• El azul de metileno y el cloruro de tolonio se han utilizado como agentes fotosensibilizadores para asegurar la desinfección del conducto radicular.
• El azul de metileno en combinación con luz roja (PAD) fue capaz de eliminar el 97% de las bacterias, incluida E. Faecalis 
•  FotoSan es uno de los dispositivos PAD más recientes introducidos en endodoncia.
• 4) Técnicas de riego:

A- Método manual

• El equipo necesario consta de una jeringa de plástico y una aguja desechable además de un dispositivo de succión quirúrgica. 
• El método se basa en el principio de Contacto-Retirada-Expulsión.
• Coloque el tope de la aguja en la longitud de trabajo -3 mm
• La aguja se inserta en el canal hasta que queda bloqueada por las paredes del mismo. Luego se retira de 1 a 2 mm, creándose así un espacio de reflujo para la solución.
• En esta posición, la solución se expulsa bajo muy baja presión. 
• La solución drena hacia el orificio coronario y se recoge mediante succión quirúrgica.

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B- Irrigación con presión negativa apical:

1. EndoVac® 

• La solución de irrigación se deposita en la cámara pulpar mediante una macrocánula y se aspira hasta el fondo del conducto a través de una aguja fina perforada, lo que permite establecer un circuito hidráulico al ascender la solución hasta allí.
• Bajo riesgo de extrusión apical de soluciones.
• Dolor postoperatorio reducido
• Buena evacuación de escombros 

2. RinsEndo® 

• El RinsEndo funciona con un mecanismo de inyección-aspiración de la solución de irrigación.
•  Esta es una pieza de mano conectada al conector de la turbina en la unidad dental.
• Presenta riesgo de extrusión apical. 

C- Riego por sistema sónico y ultrasónico  

1. Riego ultrasónico pasivo 

• La irrigación ultrasónica intermitente pasiva implica la realización de varios rellenos del canal con la solución irrigante y la implementación de varios ciclos de activación con la lima ultrasónica.
• Calienta la solución de hipoclorito y potencia el efecto antibacteriano. 
•  Eficaz para eliminar los restos del conducto radicular. 
• Las limas ultrasónicas sólo deben utilizarse cuando la preparación esté completamente completa para permitir una inserción profunda sin contacto directo con las paredes del canal.

2. ProUltra® PiezoFlow® (irrigación ultrasónica continua)

La irrigación ultrasónica continua se realiza mediante una unidad ultrasónica específica con una pieza de mano en la que se suelda una aguja de 25 G que suministra la solución y la vibración a máxima potencia.

3. EndoActivator®

• Es una pieza de mano sónica inalámbrica, que permite activar la vibración de insertos plásticos flexibles y resistentes que se ajustan a la preparación final del canal a una frecuencia de 10.000 ciclos por minuto.
• La punta EndoActivator® se utiliza a 1 mm de la longitud de trabajo con un breve movimiento vertical de ida y vuelta durante 11 minutos después de la instilación en el canal de 1 ml de EDTA y durante 30 segundos después de la instilación.
• Eficaz para eliminar la secreción del conducto radicular, el hidróxido de calcio y los materiales de relleno restantes en caso de retratamiento.  

4. Jeringa Vibringe® 

Es similar a una jeringa manual para administrar irrigación pero, al funcionar con baterías, genera vibraciones sonoras en la aguja a una frecuencia de 9.000 ciclos por minuto. 

5. GentleWave® 

• Consiste en una unidad central desde la cual bombas de alta presión envían un flujo de irrigación descargado a alta velocidad a una pieza de mano especial con la punta de la pieza de mano colocada en la cámara pulpar.
•  La corriente de riego se propaga en forma de nube hasta el sistema de canales. 
• Según el fabricante, el efecto se basa en una energía sonora de amplio espectro. 
• El irrigante se extrae a través de varios orificios pequeños en la pieza de mano que cubre la cavidad de acceso y crea una presión negativa estable en todo el sistema del conducto radicular.

D- Desinfección de conductos radiculares mediante LASER   

• Se han utilizado diversos láseres para la desinfección del conducto radicular (Ho:YAG), láser CO2 y Diodo, este último ha demostrado ser eficaz contra el 99,98% de las bacterias y actúa eficazmente sobre el frotis dentinario.
• (PIPS™) es una nueva tecnología que utiliza irrigación activada por láser. El flujo fotoacústico inducido por fotones utiliza un láser de erbio de baja energía para generar una onda de choque fotoacústica en todo el sistema radicular sin necesidad de agrandar los canales. 

E- Riego mediante nanopartículas antibacterianas 

• Las nanopartículas son partículas microscópicas que tienen una o más dimensiones en el rango de 1 a 100 nm.
• . Las nanopartículas antibacterianas tienen un amplio espectro de actividad antimicrobiana y una resistencia microbiana baja que los antibióticos.
• Se pueden mezclar con irrigantes, fotosensibilizadores y materiales de relleno de conductos radiculares.

F- Protocolo de desinfección sugerido

Los pasos más utilizados son los siguientes:

1.  irrigación con NaOCl al 2,5 a 5% durante toda la instrumentación del conducto hasta conseguir la forma final del mismo (aguja colocada a 3 mm del LT sin obstrucción ).
2.  Activación y calentamiento de NaOCl fresco (mediante cono de gutapercha, ultrasonidos, sónico o láser) durante aprox. 30. 
3. Los dispositivos de presión negativa apical son opcionales para mejorar la irrigación apical sin extrusión (por ejemplo, Endovac).
4. Enjuague del conducto radicular con (EDTA, ácido cítrico, etc.) durante aprox. 1 minuto
5. Enjuague final:
   1. a. NaOCl fresco durante aprox. 1 minuto o
   2. b. CHX, QMiX o
   3. do. Alcohol o
   4. D. Secar con puntas de papel y sellar.

III- Medicamentos intraconducto temporales  

A- Hidróxido de calcio:

El hidróxido de calcio con la fórmula Ca(OH)2, también llamado cal hidratada, cal desintegrada o cal apagada, proviene de la mezcla de cal viva (CaO) y agua.

Es un polvo cristalino fino, blanco e inestable que, en contacto con el aire, se transforma en carbonato de calcio. Su PH: Varía de 9,5 a 12,5.

Presentación:

• Fórmula magistral:

El polvo de CaOH2 se mezcla con cualquier solución: suero fisiológico, solución anestésica sin vasoconstrictor o agua destilada sobre una placa de vidrio hasta obtener una pasta homogénea. El conducto, perfectamente seco, se cierra con un tapón de pasta Lentulo o con un alfiler hasta el límite determinado previamente mediante una radiografía.

• Preparaciones comerciales: en forma de masa presentada en jeringa con puntas por ejemplo: Endocal
• Conos de CaOH2: 

• Puntas compuestas de gutapercha (42%), hidróxido de calcio (52%), cloruro de sodio, un agente humectante y pigmentos de color. 
• – Puntas listas para usar, de forma estable pero lo suficientemente flexibles para permitir una fácil inserción, incluso en conductos radiculares curvos.

Propiedades 

• Acción antiséptica: con un pH de 11, una pasta de hidróxido de calcio tiene un efecto antibacteriano, ningún microorganismo patógeno en el endodoncia podría sobrevivir a este pH.
• Acción antiinflamatoria  El CaoH2 contrarresta la acción de los osteoclastos al oponerse a la acidosis, 
• -Acción osteoinductora  : este cemento es capaz de provocar la formación de barreras calcificadas (tejidos duros neoformados).
• -Efecto hemostático  : las propiedades hemostáticas se deben a la presencia de iones Ca+ que podrían disminuir la permeabilidad capilar provocando una disminución significativa del líquido plasmático.
• Acción antiexudativa: El efecto anabólico del CaOH2 sobre los tejidos periapicales ayuda a combatir la serosidad y los exudados intraductales.
• Acción sedante: Propiedad no descuidada debida a la liberación de salicilatos durante la solubilización progresiva del producto.

Digluconato de B-clorhexidina

• El CHX se puede utilizar en forma de gel al 2% como medicación intraconducto. 
• La mezcla de Ca(OH)2 y CHX es mucho más eficaz para desinfectar la dentina infectada por las levaduras E. faecalis y C. albicans. 

Vidrio C-bioactivo

• Se están realizando investigaciones sobre el uso de vidrio bioactivo como fármaco intraconducto.
•  El vidrio utilizado estaba compuesto por 53% SiO2, 23% Na2O, 20% CaO y 4% P2O5.
•  Cuando se utiliza en conductos radiculares , el vidrio bioactivo mata las bacterias, cuyo mecanismo aún no está claro. 

D- Desinfectantes:

1-Fenoles y compuestos:

• El fenol es un veneno protoplásmico que provoca la coagulación de las proteínas .
• Es un producto volátil.
• Analgésico 
• Muy irritante para los tejidos vivos.
• Ejemplo: CPCM walkoff (paraclorofenol, alcanfor y mentol)

2-Mercrilo:

•  compuesto de: Mercurolentol, laryl sulfato y Na, 
•  Actividad antifúngica: sobre candida-albicans.
• Actividad bacteriostática de amplio espectro, particularmente sobre cocos gram+

3-Aldehídos:

 Formaldehído: Potente antiséptico, tóxico pero combinado con cresol o timol, se vuelve menos irritante.

 Glutaraldehído:   Es menos volátil que el formaldehído, su poder irritante se reduce considerablemente.

Actualmente, los productos con formalina (tipo OSOMOL) están contraindicados y ya no deben utilizarse en el tratamiento endodóntico.

E- Antibióticos:

• Ej: Grinazol (metronidazol) y Septomixin (sulfato de polimixina, neomicina) y Cortexan (sulfato de framicetina), 
• A veces se combina con antiinflamatorios.
• Se introducen en el canal mediante una pasta o un alfiler.
• Ya no se utiliza debido a reacciones alérgicas, sensibilización y resistencia .

Farmacología endodóncica

F- CORTICOSTEROIDES:

• Reducen significativamente el dolor (Dexametasona).
• Disminuyen la inmunidad lo que hace que el periápice sea más susceptible a infecciones.
•  Estos medicamentos son agentes tóxicos que actúan localmente.  
• No se recomienda su uso sistemático como medicación intracanal.

E- sedantes:

Pulperilo:

El endodoncia se caracteriza por una particular complejidad tanto desde el punto de vista anatómico como histológico. 

• Anatómicamente , presencia de:

• Canales laterales, secundarios y accesorios
• Anastomosis y ramificaciones apicales

Histológicamente: Los túbulos dentinarios pueden crear un sistema de tricomunicación

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  Las caries no tratadas pueden alcanzar el nervio del diente.
Las carillas de porcelana devuelven una sonrisa deslumbrante.
Los dientes desalineados pueden causar dolores de cabeza.
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