DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ALVEOLARES Y BASALES EN SENTIDO VERTICAL

1. INTRODUCCIÓN  :

Aunque las anomalías verticales suelen estar asociadas a otras anomalías sagitales o transversales, que hacen más complejos los casos clínicos, muchas veces son pasadas por alto durante el manejo por parte del ortodoncista. Esto implica evaluar la dimensión vertical antes, durante y después del tratamiento de ortodoncia.

2. ANOMALÍAS ALVEOLARES EN DIRECCIÓN VERTICAL:

LA SUPRACLUSIÓN:

Es una anomalía alveolodental vertical localizada en el sector alveolar anterior y caracterizada por una superposición incisal excesiva (más de 3mm).

Formas clínicas:

Anomalía más frecuentemente simétrica, uni o bimaxilar.

• en el maxilar: ubicado a nivel de los dos incisivos centrales, más abajo del plano oclusal maxilar, a nivel de los cuatro incisivos o del sector incisivo-canino.
• En la mandíbula: se ubica a nivel de los cuatro incisivos o sector incisivo-canino.

Esta anomalía puede ser aislada (alveolar) o asociada a un crecimiento horizontal (cara corta, anomalía basal).

Signos faciales  :

• Poco o ningún impacto estético
• La oclusión del labio es habitual.
• En ocasiones observamos una eversión del labio inferior hacia abajo, con un surco labio-mentoniano acentuado debido al apoyo de los incisivos superiores.
• Si la sobremordida es de origen maxilar, el borde libre de los incisivos superiores a veces es demasiado bajo en relación con el estomión (M = 2,5 mm)
• Si la anomalía es de origen basal, el nivel inferior de la cara aparece disminuido.

Signos oclusales:

• superposición incisal excesiva 
• Los bordes libres de los incisivos inferiores en el ICM pueden entrar en contacto con el cíngulo de los incisivos superiores o con la mucosa palatina.
• Sobremordida bimaxilar en caso de versión lingüística asociada a los incisivos superiores, contacto con la encía vestibular inferior

Signos telerradiográficos:

En la forma alveolar tenemos una biproalveolia o biretroalveolia asociada. 

DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ALVEOLARES Y BASALES EN SENTIDO VERTICAL

Etiologías:

Lo más frecuente es que se trate de una anomalía de origen primario:

Desarmonía dento-dental por exceso maxilar

Aumento anormal de la angulación coronorradicular de los incisivos superiores

Desarrollo vertical por debajo del promedio del hueso alveolar posterior, asociado con un patrón de crecimiento horizontal/desplazamiento anteroposterior

Anomalías asociadas:

La sobremordida se observa en todas las clases de Angle, particularmente en la clase 2 div1 del tipo de cara corta sin hábitos deformantes, y en la clase 2 div2 sistemáticamente y en algunas clases III.

LA INFRACLUSIÓN:

Definición  :

Es una anomalía de la dirección vertical localizada en el sector alveolo-detal anterior o lateral caracterizada por una insuficiencia o ausencia de cobertura incisal, también podemos utilizar el término de mordida abierta.

DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ALVEOLARES Y BASALES EN SENTIDO VERTICAL

Formas clínicas:

Afecta la zona alveolo-dental anterior al maxilar o a la mandíbula o a ambos a la vez, el espacio puede ser simétrico o asimétrico o incorporar o no los caninos, dependiendo de la importancia de la anomalía.

La brecha funcional anterior:

No se asocia a una anomalía mayor de las bases esqueléticas en dirección vertical, las disfunciones y parafunciones constituyen la etiología más frecuente.

1. hábitos distorsionantes:

Succión digital, tic de mordedura de tela, succión del labio inferior con succión

2. forma o función lingual atípica:

Situación habitual anterior, gran volumen

Deglución primaria con interposición lingual asociada a tono labial bajo

3. Trastornos de la ventilación:

Posición de lengua bajada y avanzada requerida para la ventilación bucal

4. Trastorno del habla:

Muy inconsistente, falta de articulación de consonantes.

La brecha funcional lateral:

Definición  :

Ausencia de contactos dentarios en ICM a nivel de los dientes caninos; 1er o 2do ^{molar excluido} y contacto incisal

etiología:

Ausencia de formación de hueso alveolar a nivel molar

Interposición lingual lateral en función o en reposo

Una lengua grande y ancha 

DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ALVEOLARES Y BASALES EN SENTIDO VERTICAL

3. ANOMALÍAS BASALES DEL SENTIDO VERTICAL:

Las anomalías basales de dirección vertical actualmente plantean problemas y complican una anomalía de dirección sagital o transversal, oscureciendo así el pronóstico y limitando nuestra conducta terapéutica.   

EXCESO VERTICAL ANTERIOR – HIPERDIVERGENCIA – MORDIDA ABIERTA: 

El impacto estético es tan significativo que incita al paciente a consultar.

Generalmente observamos una obstrucción de las vías respiratorias superiores, alteraciones del comportamiento oscurecerán el pronóstico de este antiestético cuadro clínico.

Diagnóstico positivo:

Como regla general, el examen facial revela a primera ^vista un alargamiento especial del piso inferior en dirección vertical acompañado de distoversión esquelética.

De frente  : El impacto estético es muy importante.

• La altura de la planta baja es muy excesiva (cara excesivamente larga).  
• Los diámetros transversales de la cara suelen ser muy pequeños en comparación con las dimensiones verticales.
• Las mejillas suelen ser apretadas y delgadas.
• Las fosas nasales son estrechas y estrechas, una nariz pequeña con una distancia reducida entre las alas de la nariz.
• El labio superior es fino, el labio inferior es carnoso y evertido con un aspecto antiestético, a menudo hay inoclusión labial, en este caso los dientes son visibles.
• Contracción de los músculos del penacho del mentón para asegurar el cierre forzado de la boca, lo que le da al mentón un aspecto de piel de naranja.
• El paciente deja colgar la mandíbula.
• En los casos en los que no hay espacio, los dientes superiores quedan visibles, lo que dará una sonrisa gingival. De lo contrario, a menudo quedan ocultos por el labio superior, dando lugar a una sonrisa sin dientes.

DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ALVEOLARES Y BASALES EN SENTIDO VERTICAL

De perfil:

• Presencia de fuerte convexidad cutánea.
• Los pisos superiores y medios son normales.
• La rotación posterior provoca un desequilibrio entre la altura facial anterior, que aumenta, y la altura facial posterior, que disminuye.
• Dependiendo del aumento de la planta inferior, la nariz parece más larga, esta impresión puede verse acentuada por una frente inclinada hacia atrás (hundida) y una silla nasal pronunciada.
• El mentón se va hundiendo, se va borrando y apuntando hacia abajo en lugar de apuntar hacia adelante.
• El ángulo goníaco está abierto, a menudo con acentuación de la escotadura pregoníaca (a la palpación).
• La rama ascendente parece corta. 

DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ALVEOLARES Y BASALES EN SENTIDO VERTICAL

Examen de oclusión:

Disposición dentro de la sala arcade  :

• El arco maxilar aparece reducido en estas dimensiones transversales (a menudo en forma de V).
• La curva de Spee está muy exagerada para los casos con mucha abertura.
• El arco mandibular es normal y en ocasiones presenta un ligero apiñamiento anterior.    

Relación entre arcadas  :

Estático  :

Dirección anteroposterior  : El examen de la oclusión en esta dirección da resultados variables según la malformación asociada, por la aparición de Clase II o Clase III, biproalvéolos y endognatia, esta última agravando especialmente esta tendencia.   

Dirección vertical: Puede haber o no una abertura anterior; en casos graves la abertura es anterior y se extiende lateralmente.

Sentido transversal  : En los casos con mordida abierta, la endognatia maxilar es frecuente y se caracteriza por una mordida inversa bilateral sin laterodesviación o una mordida inversa unilateral con laterodesviación asociada. 

Cinética  :

Hay un espacio entre el RC y el ICM de más de 1 mm. 

Signos funcionales:

Fonación: alterada, a veces rinolalia.

Masticación: La incisión es prácticamente imposible a través de los incisivos (espacio).

Deglución: tipo primario, arco no estrecho, a menudo con interposición lingual.

Respiración: La frecuencia aumenta significativamente en obstrucciones respiratorias altas y medias con respiración bucal nocturna o permanente.

Signos cefalométricos:

Se destaca la divergencia de la cara acompañada de la divergencia de uno o más de estos niveles, reflejando así el desequilibrio entre las regiones anterior y posterior de la cara:

• Hay un aumento de altura del piso inferior, es mayor al 55%.
• El ángulo FMA aumenta, es mayor a 22° +/- 6
• El ángulo del eje y aumenta, es mayor a 59° 
• ENA-XI-Pm > 47° +/- 4°. (Dólicofacial).
• El eje facial está disminuido, CC-Gn / Na-Ba < 90° +/- 3,5° (dirección de crecimiento facial posterior).

DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ALVEOLARES Y BASALES EN SENTIDO VERTICAL

Diagnóstico diferencial:

Entre EVA (exceso vertical anterior) y EVT (exceso vertical total).

Entre EVA e insuficiencia posterior

Diagnóstico etiopatogénico:

La etiopatogenia del exceso esquelético vertical es muy compleja ya que muchas veces es multifactorial, podemos distinguir:

Factores hereditarios:

Exceso vertical:

A partir de análisis cefalométricos de las variaciones hereditarias, algunos autores han observado una fuerte correlación entre padres e hijos a nivel de 03 dimensiones:

• La base del cráneo.
• La longitud del cuerpo mandibular.
• La altura total de la cara.

Estadísticamente, la transmisión es más importante entre padre e hijos, particularmente para la dimensión mandibular, mientras que es la altura facial la que parece ser la más transmitida entre madre e hijos.

Watnick, que estudió la herencia de las estructuras craneofaciales, concluyó que la dirección vertical es mucho más transmisible hereditariamente que la dirección sagital.

Trastornos funcionales:

Desempeñan un papel importante en la instalación de dismorfosis verticales por exceso.

Trastornos respiratorios:

Ricketts, el primero en describir el síndrome pulmonar obstructivo, observó los siguientes signos:

• Abertura dental y esquelética asociada a rotación posterior de la mandíbula.
• Mordida cruzada lateral, más frecuentemente molar.
• Presencia de adenoides o amígdalas hipertróficas.
• Interposición lingual durante la deglución.
• Respiración por la boca.

Interposiciones linguales:

La asociación de interposición lingual y exceso vertical anterior es muy común.

Los mecanismos funcionales que pueden producir la rotación posterior de la mandíbula son múltiples y complejos. 

La interposición lingual puede ser de etiología primaria o secundaria.

Etiología primaria:

Puede existir en:

• Macroglosia en el síndrome de Down.
• Anomalías de forma o posición.
• Anomalías funcionales, en particular la succión lingual, que producen una reacción en cadena, versión incisiva, proquelia o labios separados, cambio en la posición del paladar blando que provocará respiración bucal.     

Etiología secundaria:

Puede ser causada por diversos trastornos de diverso origen:

• Presencia de adenoides o amígdalas agrandadas que causan obstrucción respiratoria.
• Chuparse el dedo o el pulgar.
• Trastornos de oclusión: La presencia de interferencias cuspídeas dolorosas puede provocar una interposición lingual de alivio que instala una mordida abierta lateral.

 INSUFICIENCIA VERTICAL DEL MAXILAR (IVM):

Estas anomalías corresponden a una acentuación del tipo de cara corta y se revelan mediante el examen clínico.

Este tipo de anomalía es tan mal percibida socialmente como una hiperdivergencia; a veces es el impacto funcional de las relaciones interarcadas (por ejemplo, sobremordida) lo que lleva al paciente a consultar.

Diagnóstico positivo:

Signos faciales:

Desde el frente  : 

• El piso inferior parece muy pequeño en una cara de longitud normal y más ancha que el promedio.
• Los labios son largos, finos y apretados con presencia de estomión.
• El labio inferior presenta un surco labiomentoniano muy marcado con eversión de éste.
•  El labio superior cubre toda la altura de las superficies vestibulares de los dientes superiores, dando a veces una apariencia completamente desdentada al sonreír.
• Por el contrario, algunos casos de clase II 2 presentan una sonrisa gingival resultante del supraalveolismo anterosuperior.
• Una base nasal ancha con fosas nasales bien desarrolladas.

DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ALVEOLARES Y BASALES EN SENTIDO VERTICAL

De perfil:

• Desequilibrio entre el nivel facial anterior y el nivel facial posterior.
• El perfil es cóncavo si los labios son finos, y convexo si los labios son largos y evertidos.
• El mentón es prominente en el perfil.
• El ángulo goniaco está cerrado.

Signos funcionales: 

• Los músculos elevadores están muy desarrollados.
• Los maseteros son prominentes, poderosos y generalmente se insertan anteriormente.
• Los músculos depresores pueden tener un tono bajo.
• El tono de los labios generalmente es muy importante.
• Los músculos del mentón son muy poderosos.
• Pueden existir trastornos funcionales de tipo deglutorio atípico con arcos sueltos e interposición lingual posterior y en ocasiones del orbicular del labio inferior (acción de cabestrillo).

Signos oclusales:

Disposición entre arcadas:

• En sentido anteroposterior son frecuentes las relaciones de clase II.
• En dirección vertical la sobremordida es constante.
• En casos graves a veces se observan lesiones palatinas traumáticas.
• La dirección transversal es una linguoclusión inferior normal o excesiva que agrava la sobremordida de los incisivos.
• El espacio libre de inoclusión está aumentado en todos los casos: éste es un signo patognomónico.

Signos telerradiográficos:

• La altura de la planta baja se reduce, siendo inferior al 55%.
• El ángulo FMA está reducido, es menor de 22° +/- 6° (dirección de crecimiento mandibular anterior).
• El ángulo del eje y está disminuido, es menor de 59° (dirección de crecimiento facial anterior).
• La altura del piso inferior de la cara se reduce, ENA-XI-Pm < 47° +/- 4°.
• El eje facial está aumentado, CC-Gn / Na-Ba > 90° +/- 3,5° (dirección de crecimiento facial anterior).
• ENA-Me < So-ENA: Mordida abierta.

Diagnóstico diferencial:

• Estas anomalías pueden confundirse con:
• Anomalías alveolares en dirección vertical:
  • Molar infraalvéolo.
  • Supraalvéolo.
  • Brecha funcional lateral.
• En el síndrome de hipercrecimiento condilar lateral: hay hipercrecimiento mandibular con:
  • Una mandíbula enorme.
  • Alargamiento de los cóndilos.
  • Ramas largas horizontales.
  • Un ángulo goniaco cerrado.
  • Una sínfisis pronunciada.

 Diagnóstico etiológico:

• La hipodivergencia suele ser hereditaria.
• Esta anomalía está asociada a una anatomía muscular particular y a una potencia muscular generalmente hereditaria.
• La correa pterigo-maseterina es ancha, potente y se inserta anteriormente (aplasta el esqueleto).
• Las fuerzas actúan principalmente sobre las almohadillas oclusales por lo que el crecimiento condilar continúa conduciendo al avance del mentón. 

4. Conclusión :

Cualquier posible anomalía de la dirección vertical debe evaluarse durante un examen clínico cuidadoso y tratarse lo más tempranamente posible para obtener mejores resultados estéticos y funcionales.

El origen basal o alveolar debe ser fácilmente diagnosticado por el ortodoncista debido al aspecto característico clínicamente apreciable y confirmado por los diversos análisis dedicados a estas anomalías. 

DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ALVEOLARES Y BASALES EN SENTIDO VERTICAL

  Los dientes agrietados se pueden curar con técnicas modernas.
La enfermedad de las encías se puede prevenir con un cepillado adecuado.
Los implantes dentales se integran con el hueso para una solución duradera.
Los dientes amarillos se pueden aclarar con un blanqueamiento profesional.
Las radiografías dentales revelan problemas que son invisibles a simple vista.
Los dientes sensibles se benefician de pastas dentales específicas.
Una dieta baja en azúcar protege contra las caries.
 

DIAGNÓSTICO DE ANOMALÍAS ALVEOLARES Y BASALES EN SENTIDO VERTICAL