Sinusitis de origen dental
I- INTRODUCCIÓN:
Por definición, la sinusitis corresponde a una inflamación de la mucosa de uno o más senos paranasales. Esta inflamación está dominada en gran medida por causas infecciosas, debido a la contigüidad de los dientes.
En la práctica, el enfoque diagnóstico distingue la sinusitis aguda, que es principalmente infecciosa, de la sinusitis crónica, cuyas etiologías son más variadas y cuyo curso puede estar marcado por uno o más episodios de sinusitis aguda.
El auge de la implantología hace más necesario tener un buen conocimiento de las potenciales relaciones patológicas entre dientes y senos maxilares, para prevenirlas y, en su caso, conocer los tratamientos a aplicar.
2- RECORDATORIOS ANATÓMICOS, EMBRIOLÓGICOS, HISTOPISIOLÓGICOS:
Descritos por primera vez por Nathaniel Highmore en 1651, los senos maxilares son dos cavidades pareadas más o menos simétricas excavadas en el espesor del maxilar.
Se anexan a las fosas nasales con las que se comunican por un ostium a nivel del meato medio.
1-Embriología
El contorno inicial del seno maxilar resulta alrededor de la semana 12 de vida intrauterina de una hendidura invaginada en la pared lateral de la cavidad nasal. Esta invaginación aumentará de volumen con el crecimiento facial hasta invadir el cuerpo del maxilar. El crecimiento de esta cavidad se produce en dirección anteroposterior.
al nacer: es una cavidad rudimentaria en forma de hendidura aplanada de arriba a abajo “volumen de un frijol”
A los 6 años: toma la forma de la pirámide adulta pero continúa creciendo.
A los 15 años: el crecimiento se detiene excepto en el extremo posteroinferior, que sólo toma su forma definitiva después de la erupción de la muela del juicio superior.
2- Anatomía
El seno maxilar o “antro de Highmore” se describe muy a menudo en forma de una pirámide cuadrangular con un vértice externo y una base interna.
El seno maxilar tiene 5 paredes que describen:
anterior
- interno
- inferior (alveolar)
- superior (orbital)
- posterior
- Y una cumbre lateral.
Pared inferior:
- Centrado en los ápices dentarios del 2º PM y 1º molar
- Dependiendo del tamaño del seno, esta pared puede estar relacionada con los ápices de los otros dos molares, del primer premolar o incluso del canino.
- Las raíces dentales quedan separadas de la mucosa sinusal por una franja de hueso esponjoso más o menos gruesa, a veces espontáneamente dehiscente.
- El suelo del seno maxilar suele estar más bajo que el suelo de los conductos nasales.
Pared superior :
- “ Orbital ”: muy frágil, constituye la mayor parte del piso orbital de forma triangular, se ubica en un plano oblicuo hacia afuera y hacia abajo. Representa el techo del seno, incluso en su espesor.
- Atravesado por el surco y el canal suborbital
Pared anterior : “ Jugale ”
- Por la relación que afecta con la mejilla. El bajo espesor de esta pared, que es de 01 mm en promedio, hace que la trepanación sea fácil y rápida en el procedimiento clásico “ Caldwell-Luc ”.
- Intercalado entre pilares de alta resistencia: canino, maxilomalar, reborde orbitario, reborde alveolar.
Pared posterior:
- Responde a la tuberosidad maxilar que separa el seno de la fosa infratemporal.
- Es una pared gruesa perforada exteriormente por el conducto dentario superior y posterior que contiene los nervios del mismo nombre.
Muro interior : “ Base”
- Es un tabique que separa los senos paranasales de las fosas nasales, de forma rectangular dividido clásicamente en 02 partes superpuestas.
Los bordes:
- Hay 4 de ellos: superior, anterior, posterior, inferior que es el más importante dada su estrecha relación con los dientes antrales.
La cumbre:
- Corresponde al proceso cigomático del maxilar.
La extensión del seno :
- Especialmente en los grandes senos paranasales, se pueden clasificar en: orbitarios, malares, cigomáticos, palatinos superiores e inferiores, extensión alveolar.
Sinusitis de origen dental
3-Histofisiología :
- El seno está revestido por una membrana llamada “membrana de Schneider”, formada por una fina mucosa de tipo respiratorio con cilios vibrátiles que descansan sobre un corion glandular.
- El epitelio es prismático ciliado pseudoestratificado separado del corion por una membrana basal, está constituido por fibras colágenas y elásticas, sustancia fundamental y células, fibroblastos, vasos glandulares (túbulo-acinares), nervios y linfáticos.
- Secretora : resulta de la secreción glandular y de los intercambios transepiteliales.
- Función ciliar : el movimiento mucociliar por sí solo permite el drenaje continuo de un seno a través del ostium.
- Función depurativa y de defensa contra infecciones : las 02 funciones anteriores aseguran el drenaje del seno y participan en su depuración eliminando partículas extrañas con una acción antibacteriana por las lisozimas e inmunoglobulinas contenidas en el moco y gracias a los polimorfonucleares y macrófagos del corion por el mecanismo de la inflamación.
3-Etiologías
– Todas las infecciones dentales pueden propagarse a los senos nasales:
- Periodontitis y desmodontitis
- Enfermedad periodontal
- Púlpito retro
- Absceso de un diente muerto (acumulación purulenta🡪 fistulización en el seno).
- Quistes
– Cuerpos extraños en los senos paranasales:
- Proyección de un diente o de su ápice durante una extracción y dejado en su lugar.
- Rara vez hay exceso de pasta selladora.
- Dientes impactados.
- Osteítis.
- Hay muchos gérmenes involucrados.
- La flora es polimorfa.
- Los anaerobios son numerosos y pueden estar asociados con gérmenes bucales.
- Existe continuidad e identidad de infección dentaria y sinusal. La infección se propaga de un lugar a otro.
4- Fisiopatología de los focos inflamatorios e infecciosos dentarios:
Los mecanismos de aparición de la sinusitis maxilar de origen dentario fueron explicados por Terracol 1993 quien distingue varias etapas:
- Una vez que la caries dental ha alcanzado la pulpa, la infección se propaga al ápice de la raíz dental, causando desmodontitis séptica.
- Esto puede evolucionar:
- ya sea hacia una periodontitis apical o un quiste radiculodental que se volverá crónico,
- ya sea hacia osteítis del suelo con formación de una colección submucosa
- Esta acumulación puede abrirse hacia la cavidad sinusal:
- o bien provocar de forma abrupta un empiema sinusal,
- o bien conduce progresivamente a una sinusitis maxilar supurativa aguda
5- Examen clínico
- 1 – Interrogatorio: preciso:
- Historia dental: absceso, tratamiento…
- Signos sinusales: dolor, sonarse la nariz, secreción posterior, mal olor.
- 2 – El examen propiamente dicho:
* Exobuccal: buscando puntos dolorosos: suborbital, submalar, en la fosa canina
* Endobucal: se realiza palpación de fosa canina, vestíbulo, tuberosidad maxilar.
* Rinoscopia: permite examinar las fosas nasales y especialmente el cornete medio donde puede encontrarse secreción purulenta. La rinoscopia puede ser anterior (con espéculo) o posterior.
- Rinoscopia posterior : es más difícil; permite el examen del cavum.
- Exámenes de rayos X:
- Las principales incidencias en la patología sinusal son
: placa en nariz y mentón (NMP) o incidencia de Blondeau (cara inferior)
- Placa nariz-frente (NFP) o cara a cara
- Ortopantomografía
- Tomografía computarizada
- Haz cónico
- Imágenes por resonancia magnética (IRM).
- Punción sinusal: Tiene fines exploratorios. Se realiza a nivel del meato inferior (debajo del cornete inferior)
- Endoscopia sinusal o sinusoscopia:
- Permite la visualización directa del seno mediante fibras ópticas a través de un orificio realizado a nivel del meato inferior (meatotomía inferior).
Sinusitis de origen dental Sinusitis de origen dental
6- Formas clínicas
1- Empiema del seno o piosinus:
- Es la ruptura de una acumulación purulenta en el seno sano.
a- Examen clínico :
- Aparición repentina después de una desmodontitis apical aguda de un diente antral.
- Dolor que se irradia a la órbita.
- Fiebre de 38°.
- Cese brusco del dolor al expulsar líquido purulento fétido unilateral, sin tratamiento, progresión a sinusitis crónica.
b-Examen radiológico : opacidad unilateral homogénea del seno maxilar.
2- Sinusitis maxilar aguda:
- Es más frecuentemente de origen nasal que dentario.
1. Examen de los senos nasales:
a – Examen clínico:
Signos funcionales :
Son unilaterales: Dolor intenso, irradiado, que aumenta en posición acostada o durante el ejercicio. Secreción de moco por la fosa nasal correspondiente.
Fiebre moderada o ausente, sin obstrucción nasal.
La inspección :
Puede ser normal o mostrar edema yugal ipsilateral.
Palpación :
Dolor a la presión de la fosa canina correspondiente.
b. Examen rinoscópico:
Rinoscopia anterior : mediante espéculo y espejo de Clar se confirma congestión de cornetes y presencia de pus en el meato medio, la mucosa permanece normal.
Rinoscopia posterior : es más difícil y muestra de manera inconsistente pus en el cavum o en la cola del cornete medio.
do. Examen radiológico: la incidencia de NMP muestra opacidad del seno.
Sinusitis de origen dental
2. Examen estomatológico:
El interrogatorio revela:
En los días previos dolor dental sugestivo de pulpitis aguda, pulsátil, irradiado a todo el maxilar, exacerbado durante la noche.
*Pruebas de vitalidad: normales al principio, luego desaparecen durante la progresión hacia la necrosis pulpar.
*Desmodontitis aguda: diente muerto, dolor pulsátil espontáneo y continuo que aumenta con el contacto con el diente opuesto.
*Reacción negativa a las pruebas de vitalidad pulpar.
3. Evolución:
- En ausencia de tratamiento o si éste no es adecuado, la progresión puede ser hacia:
*Pansinusitis etmoidofrontomaxilar anterior con rinorrea purulenta y fétida.
Al examen, el meato medio está muy edematoso mezclado con pus franco.
*transición a la cronicidad.
3-Sinusitis maxilar crónica:
Se define como la persistencia de síntomas rinosinusales permanentes o intermitentes durante más de 12 semanas (Papon 2009)
Son las más frecuentes y las más difíciles de descubrir, pueden ser crónicas desde el principio o seguir a un periodo agudo.
1. Examen de los senos nasales:
a-Examen clínico:
Signos funcionales :
- Dolor inconstante, raramente intenso, unilateral.
- Rinorrea unilateral, purulenta y fétida (sobre todo al inclinar la cabeza hacia delante o hacia el lado sano), a veces asociada a tos irritativa y dificultad para tragar.
- Cacosmia subjetiva.
- A veces se nota obstrucción nasal (que mejora sonando las secreciones nasales).
Signos generales: inexistentes
b. Examen rinoscópico:
Rinoscopia anterior:
Presencia de pus o líquido mucopurulento en la cavidad nasal.
Rinoscopia posterior :
Presencia de pus en la cola del cornete medio o del cavum.
- La radiografía muestra un seno velado. El engrosamiento de la mucosa sinusal se manifiesta radiológicamente mediante una imagen en “marco”.
2. Examen estomatológico:
Es necesario insistir en el sector premolar-molar correspondiente:
- Hinchazón de la base vestibular, fístula, CBS, patología cariosa, restauración, movilidad o caries a nivel de un diente antral
- La palpación del fondo vestibular busca una anomalía de los relieves o dolor.
- Ausencia de vitalidad del diente causal
- Sin tratamiento, la sinusitis crónica puede extenderse al resto de los senos de la cara (etmoidales, frontales, etc.) y provocar pansinusitis o a estructuras vecinas y provocar accidentes infecciosos loco-regionales (osteítis, fístulas, etc.)
4- Formas clínicas según el germen:
1- Aspergilosis : Es la micosis más frecuente (+++ hombres).
*Estas infecciones parecen ser de origen dental en más de la mitad de los casos.
*El agente causal es Aspergillus fumigatus y más raramente Aspergillus niger.
*Factores favorecedores en:
– Sinusitis fúngica no invasiva: pasta de relleno
– Sinusitis fúngica invasiva: inmunosupresión (VIH), hemopática, quimioterapéutica, trasplante
- El agente fúngico forma una concreción (bola fúngica) depositada sobre la mucosa que puede permanecer estrictamente normal o por el contrario presentar una reacción inflamatoria importante.
- Forma crónica :
- Dolor crónico en la región suborbital o en un lado de la cara.
- Rinorrea homolateral crónica, más o menos fétida, a veces negruzca y sanguinolenta.
- Radio: opacidad difusa o localizada en forma de imágenes redondeadas aisladas o múltiples dentro de las cuales la presencia de pasta dental sugiere fuertemente el diagnóstico.
- Sólo la toma de muestras bacteriológicas (filamentos miceliales) tras examen directo tiene valor diagnóstico.
- Formas pseudotumorales:
- Invasión más o menos rápida de estructuras vecinas (órbita, fosas nasales)
- Hemorragia regional sugestiva de un proceso maligno con lisis ósea de las paredes del seno.
2- Sinusitis maxilar actino-micótica:
- Ella es excepcional.
- Se acompaña de hinchazón geniana con fistulización múltiple.
- La afectación inicial puede ser un ápice dental o pus sordo que contiene granos amarillentos.
- El cultivo anaeróbico confirma el diagnóstico.
5- Formas clínicas según la edad:
- La osteomielitis en bebés menores de 6 meses se ha vuelto muy rara
- La infección se desarrolla en el tejido óseo porque el seno maxilar aún no está individualizado.
- La sinusitis no se observa antes de la erupción de los dientes permanentes.
Sinusitis de origen dental
6. Formas clínicas según intensidad
– El dolor es leve o ausente.
– Rinorrea posterior leve e intermitente.
– Parestesias faríngeas, tos y esputo matutino.
– Aliento fétido sin alteración del estado general.
– Forma engañosa: en forma de daños a distancia: oculares, cardíacos, dermatológicos.
– Exploración dental: dolor dental, periodontitis, signo de infección apical crónica.
– Examen radiológico: TC o MGN: opacidad(es) localizada(s) en el suelo del seno inferior “al atardecer o al amanecer”, a veces múltiples polilobuladas.
7- Sinusitis maxilar bilateral:
- Representan trampas diagnósticas porque orientan preferentemente la búsqueda de una patología de campo.
8- Formas recurrentes:
- Son resultado del desconocimiento o no esterilización del foco dentario o de la presencia de un diente ectópico.
9-Traumas:
La sinusitis maxilar aguda debida a la sobreinfección de un hematoma intrasinusal puede ocurrir después de una luxación dental intrasinusal. Estas son:
– Accidentes de germectomía superior en niños
– Extracciones de muelas del juicio impactadas
– Exceso de tratamiento de conductos radiculares
-Sinusitis post-implante
10- Sinusitis específica :
- Sinusitis maxilar tuberculosa y sifilítica: excepcional
Para ser eliminado:
*IDR con tuberculina, ECB en caso de pus (BACILO DE KOCH)
*TPHA, VDRL, ECB en caso de pus (Treponema pale)
7. Comunicación oronasal-sinusal (OSCB)
- Este accidente está íntimamente relacionado con el grosor del hueso que separa el ápice o raíz dentaria del suelo del seno. Es común cuando el grosor disminuye (se vuelve delgado).
La CBNS se produce tras una ruptura de la mucosa sinusal tras:
– una causa quirúrgica (extracción dental, enucleación quística, etc.)
- Se manifiesta por:
- Un reflujo de aire oral en el alvéolo;
- La secreción de sangre por la fosa nasal correspondiente.
- La sonda de espuma, empujada con cuidado, se hunde durante el rodaje.
- A la hora de comer: rechazo del alimento por la nariz.
- Se pone de relieve la maniobra de VALSALVA : respirar profundamente, cerrar la boca, apretar las fosas nasales; exhalar por la nariz: salen burbujas de aire del alvéolo.
- Tratamiento del síndrome neurológico crónico:
- Si el seno está sano y la perforación es mínima, la curación se produce en pocos días.
- Si el seno está sano y la perforación es significativa: autoplastia inmediata (cierre hermético)
- Si el seno nasal está infectado, será necesario tratarlo primero, antes de cerrarlo quirúrgicamente.
1- Tratamiento de la causa dentaria
2- Tratamiento de los senos nasales:
*Tratamiento médico:
- Terapia antibiótica general: combinación de amoxicilina-ácido clavulánico o quinolona-metronidazol durante al menos 10 días
- Terapia con corticosteroides orales (menos de 10 días).
- Descongestionantes nasales + lavados nasales varias veces al día con suero fisiológico.
*Tratamiento quirúrgico:
- La punción-lavado de los senos nasales se ha abandonado en favor de la cirugía endoscópica por vía endonasal (meatotomía media).
- El procedimiento de Caldwell-Luc se utiliza actualmente además de las técnicas de meatotomía media e inferior para abordar el piso del seno inferior o su superficie anterior e interna. Se trata de un “mini-Caldwell-Luc” que permite el paso de un endoscopio o instrumentos.
- Intervención de Caldwell Luc (trepanación intraoral + meatotomía inferior)
- Complicaciones
1 – Complicaciones óculo-orbitarias:
- Celulitis periorbitaria;
- Celulitis orbitaria;
- Absceso subperióstico orbitario;
- Absceso intraorbitario;
- Tromboflebitis del seno cavernoso.
2 – Complicaciones endocraneales:
- Absceso intracraneal;
- Meningitis;
- Empiema subdural;
- Tromboflebitis cerebral;
- Daño del nervio craneal.
Sinusitis de origen dental
- CONCLUSIÓN :
- Cualquier decisión apresurada, especialmente quirúrgica, es probable que termine en fracaso y probablemente en empeoramiento de la condición previa.
- Para ello, a menudo es necesaria una evaluación local general completa y una gammagrafía sinusal para un mejor manejo terapéutico.
Sinusitis de origen dental
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