Dolor facial

Introducción : 

El dolor es el motivo más frecuente de consulta en odontoestomatología. Su manejo terapéutico es difícil, de ahí la creación de centros de alivio del dolor para apoyar a los pacientes que lo padecen. Distinguimos así dos tipos principales de dolor: 

• Dolor agudo
• Dolor crónico.

Depende del dentista determinar la causa de este dolor, que puede ser evidente o revelarse mediante un examen clínico completo. Por lo tanto, es imperativo etiquetar el dolor para poder tratarlo.

Definición : 

• Dolor: “es una experiencia sensorial y emocional asociada con un daño tisular, presente o potencial, o descrito en términos de daño”. ( Sociedad Internacional de Cefaleas IHS y Asociación Internacional para el Estudio del Dolor IASP).
• Dolor: Exacerbaciones sensitivas bastante frecuentes y variadas; Se diferencia de la neuralgia porque no se debe necesariamente a un daño en el tejido nervioso en sí.
• Neuralgias: son dolores bien localizados, resultantes de un nervio sensitivo irritado o dañado.

Anatomía: 

La cara es el medio sensorial más rico del cuerpo. El nervio trigémino V, a través de sus ramas 03, es el responsable de su inervación sensitiva.

Dolor facial

Epidemiología: 

El dolor orofacial es un motivo de consulta muy frecuente, afectando entre un 8 y un 10% de la población, con mayor proporción de mujeres que de hombres. Las etiologías son notablemente diversas y el diagnóstico y el manejo terapéutico son muy importantes. La complejidad del dolor y el rigor de su manejo terapéutico explican el “nomadismo” de los pacientes que lo padecen.

Examen clínico: 

El examen clínico dura más de 30 minutos y debe ser metódico y comienza con el interrogatorio. Esto último puede resultar difícil dado que el paciente ya ha consultado en el pasado y tiene un componente psicológico con la noción de dolor crónico.

Anamnesis: Deberá especificar: 

1. La sede del dolor: Cara exclusiva, cráneo, hemi-cráneo…
2. Lado del dolor: Unilateral o bilateral o alterno
3. Intensidad del dolor (escala analógica visual)
4. La naturaleza del dolor: Deslumbrante, punzante, eléctrico 🡪 neuralgia; vicio, pulsante 🡪 Migrañas.
5. La duración del dolor: segundos, minutos u horas. Si el dolor persiste por más de 6 meses🡪 dolor crónico o enfermedad-dolor.
6. Frecuencia de ataques dolorosos: Días, semanas, meses e intervalos libres entre ataques.
7. Evolución en el tiempo: Edad de aparición, periodo de calma, empeoramiento reciente.
8. Factores desencadenantes: Cuidado dental, masticación, resfriado, consumo de alcohol, estrés, etc.
9. Existencia de pródromos
10. Señales acompañantes
11. Tratamiento o medios utilizados y su eficacia.

Examen clínico propiamente dicho: 

Examen clínico exobuccal: Nótese deformidades faciales, lesiones cutáneas. Proceder a la palpación de lesiones sospechosas, puntos electivos dolorosos o zonas gatillo, palpación de adenopatías y de la ATM.

Examen intraoral: Observar la apertura bucal, el estado de las mucosas y realizar un examen dental adecuado.

Exámenes adicionales: 

• RVG, OPT, CT y MRI especialmente
• Exámenes biológicos
• Estudio neurológico de los XII pares craneales

Estudio clínico  : Distinguimos: 

• Dolor facial neurogénico
• Dolor vascular
• Dolor estomatológico, otorrinolaringológico y oftalmológico
• Dolor en el cajero automático
• Dolor orofacial idiopático. 

1. ALGIA NEUROGENICA: Neuralgia de la cara: 

Afectan a las ramas sensitivas: trigémino (V) y nervio glosofaríngeo (IX). Son: ya sean sintomáticos; es decir ligada a una patología o esencial sin una etiología encontrada.

CUALQUIER NEURALGIA ATÍPICA DEBE CONSIDERARSE SINTÓMÁTICA HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.

Patogenia  : 

La patogenia de la neuralgia esencial se puede explicar mediante varias teorías: 

• La compresión del nervio parece ser la hipótesis fisiopatológica más aceptada actualmente (para explicar estas neuralgias).
• También se ha mencionado la irritación del nervio en su origen o a lo largo de su recorrido.
• Otros autores plantean la hipótesis de descargas similares a la epilepsia.

1. Neuralgia esencial del trigémino (V) o NFE

El término neuralgia se reserva exclusivamente para la neuralgia del trigémino. Descrito por André en 1756 con el nombre de «tic doloroso de Trousseau», su incidencia es baja (4,5/100.000). Se presenta en mujeres después de los 50 años (ratio sexo/edad: 3/2) y sigue siendo excepcional en adultos jóvenes. Se han descrito formas familiares (5% de los casos).

• Características del dolor

• Interesa una de las ramas del trigémino V especialmente V2 
• Casi siempre unilateral
• Con cada ataque el dolor alcanza la misma zona, a veces pueden verse afectadas varias ramas.
• El dolor es: insoportable, como un rayo, una descarga eléctrica, aplastante, punzante o como un desgarro.
• Durante el ataque: el paciente se vuelve inmóvil, tenso, con una descarga clónica a nivel de la hemicara (reflejo motor llamado “tic doloroso”).  
• Los ataques dolorosos duran unos segundos y se agrupan en ráfagas que pueden durar hasta 1 o 2 minutos.
• La frecuencia es de 1 a 10 ráfagas/día.
• Cada ataque va seguido de un período refractario sin dolor (calma total)
• El dolor es principalmente diurno.
• El dolor es espontáneo o se produce tras la estimulación o contacto de una zona “desencadenante”.
• La excitación es variada: puede ser estimulación sensorial (luz, ruido); función habitual (reír, masticar, hablar, afeitarse) que impone una actitud de evitación y una actitud fija.
• El examen clínico es normal, no evidenciándose alteración alguna en el territorio del V.
• Evolución

• Variable y discontinua
• 1 paciente/2 presenta 2 ataques/día; 28% más de 4
• Esta frecuencia tiende a aumentar con el tiempo.
• Los episodios dolorosos se vuelven más largos y más severos.
• Cuando la semiología es típica el diagnóstico es fácil, sin embargo una resonancia magnética puede descartar una causa inflamatoria o un conflicto vasculo-nervioso.
• La carbamazepina tiene valor diagnóstico y terapéutico.

Así llegamos a varias formas:

• F. benigno donde los ataques son muy espaciados y breves;
• F. anciano, crónico con antecedentes dolorosos;
• F. bilateral (3%) nunca simultánea.
• F. con tormenta vasomotora: lagrimeo y rinorrea;
• F. Resistente a cualquier terapia.

2. Neuralgia sintomática del V

Se opone a la neuralgia esencial por el hecho de ser secundaria a una patología específica y por su semiología. Afecta a sujetos jóvenes con dolor tras la estimulación y persistencia de un fondo doloroso entre los ataques. Los ataques son del tipo quemaduras, disestesias con ausencia de zonas gatillo. También se observa una localización en varias ramas del V. El examen neurológico revela trastornos y la TC y la RMN indican la presencia de una etiología central o periférica.

3. Neuralgia esencial del nervio glosofaríngeo

– Menos frecuente que la del trigémino

• 1 caso / 70 a 100 casos de ENF
• Afecta a adultos mayores de 60 años.
• Unilateral, mismas características que la NFE de la V
• Punto gatillo = base de la lengua o amígdala que se irradia hacia la oreja y el ángulo mandibular.
• Dolor en la parte posterior de la garganta causado por la deglución y a menudo acompañado de síncope: criterio diagnóstico
• Puede acompañarse de tos, hipersalivación e hipotensión.

4. Neuralgia sintomática del IX

Mucho más frecuente que la forma esencial, sus etiologías son diversas: infecciones ORL, cáncer ORL. También podemos mencionar el síndrome de Eagle (apófisis estiloides larga o calcificación del ligamento estilohioideo). 

5. Tratamiento

• Para las formas sintomáticas: tratamiento etiológico
• Para formularios esenciales, especialmente NFE:
  • Tratamiento médico:
    • Tratamiento de primera ^línea : prescripción de carbamazepina (Tégrétol® = molécula más evaluada).
    • Es el tratamiento de elección por ser eficaz y generalmente bien tolerado (efectos secundarios: somnolencia, trastornos del equilibrio). Dosis: 400 a 1200 mg/día. 
    • Segunda línea: oxcarbazepina (trileptal), baclofeno (lioresal), gabapentina (neurontin) dosis dependiente.
  • Tratamiento quirúrgico:
    • Vía percutánea : infiltración del nervio, alcoholización del nervio o termocoagulación retrogasseriana (entre el ganglio de Gasser y la raíz del trigémino a una temperatura de 60 y 70°C).
    • Descompresión vascular microquirúrgica = la estrategia quirúrgica clásica consiste en la separación del elemento vascular del trigémino:
    • Interponiendo una placa de teflón si se trata de una arteria
    • Por coagulación y sección si es vena 
    • Último recurso: sección del nervio (a menudo sin éxito).

2. DOLOR FACIAL VASCULAR o Cefalea en racimos:

Afectan la región peri y retroorbitaria irradiando hacia la sien como una “paleta de gafas”, la mejilla, la oreja, el maxilar, la hemicrana. El dolor es unilateral, de inicio súbito, intenso, penetrante, de tipo chirriante y permanece igual en el mismo paciente. Su gravedad hace que el paciente cese toda actividad y generalmente se acompaña de signos vegetativos (95% de los casos): lagrimeo, congestión nasal con protrusión anormal de la arteria temporal con hiperpulsación y sudoración del hemifrente.

El dolor es episódico: los ataques ocurren en ráfagas que duran algunas semanas (3 a 15 semanas) separadas por un intervalo de 1 mes. La duración de los ataques varía de 15 a 180 minutos, alcanzando el pico entre los 15 y 30 minutos. La frecuencia es de 1 a 8 ataques/día con un horario fijo (noche o día). El dolor es estereotipado: aparece varias veces al día, a la misma hora y con una duración idéntica, con episodios que duran varias semanas (también con pausas).

El alcohol es un factor desencadenante durante una crisis, el tabaco es un fuerte factor asociado. El diagnóstico es puramente clínico y el diagnóstico diferencial se realizará generalmente con la migraña (presenta pródromos que el dolor vascular no tiene). Se observa también que el paciente está muy agitado mientras que en la migraña éste tiene tendencia al aislamiento. Este tipo de dolor puede llevar al suicidio.

Entre los dolores faciales vasculares más frecuentes citaremos: 

• Disección de la arteria carótida interna.
• Enfermedad de Horton o cefalea de células gigantes: arteria temporal indurada y dilatada con nódulos dolorosos. Pulso temporal apenas percibido o no percibido. 
• Cefalea en racimos.

3. ALGIA SECUNDARIA A AFECCIONES ESTOMATOLÓGICAS, ORL Y OFTALMOLÓGICAS:
   1. Dolor facial estomatológico

• Dolor pulpar: hipersensibilidad dentinaria, pulpitis, periodontitis apical aguda, grietas dentarias, dolor post-tratamiento endodóntico.
• Dolor de las mucosas: dolor infeccioso (estomatitis, gingivitis, síndrome del tabique, pericoronitis, infecciones micóticas), dolor traumático (úlceras).
• Dolor iatrogénico: post-cuidado dental, alveolitis
• Dolor por cáncer

         3.2 Dolor ocular : Conjuntivitis y todas las patologías oculares.

3.3 Dolor de oído, nariz y garganta

• Sinusitis maxilar aguda y crónica
• Sinusitis frontal
• Sinusitis esfenoidal
• Dolor de oído (otitis: mareo).

4. Dolor en el contexto de DAM:

• Síndrome algo-disfuncional del sistema masticatorio = fallo del sistema masticatorio para adaptarse a un trastorno de la oclusión o a una parafunción incrementada por un trastorno psicológico o general (estrés).
• Dolor en las articulaciones: relacionado con el desplazamiento del disco, que produce al principio un chasquido , luego crujido y dolor.
• Dolor muscular: relacionado con espasmos musculares.

5. Dolor orofacial idiopático:

Se trata de dolores poco comprendidos, con un mecanismo imperfectamente identificado y un tratamiento difícil. El perfil psicológico particular del paciente sufriente se identifica por su apremiante demanda de alivio y la incapacidad del médico para responder, complicando así la situación y fomentando el “nomadismo médico”. En 2001 Woda y Pionchon: individualizaron un grupo de dolores idiopáticos:

• Dolor facial atípico
• Odontalgia atípica (la odontalgia afecta a un diente sano)

6. Estomatodinia (glosodinia o “síndrome de boca ardiente”):

Síndrome que se presenta en mujeres postmenopáusicas, alrededor de los 60 años, con noción de cancerofobia. El dolor es lingual (el más conocido) localizado en los 2/3 anteriores, urente, diurno, espontáneo, agravado con la comida y sin lesión visible. Puede acompañarse de sequedad de boca y alteraciones del gusto (deben descartarse otras patologías reales: mucositis postradioterapia, xerostomía).

Conclusión : 

El diagnóstico del dolor facial es a menudo difícil, será responsabilidad del dentista realizar una investigación etiológica minuciosa. Es importante buscar la colaboración de otros especialistas para poder diferenciar entre dolor-síntoma y dolor-enfermedad.

Dolor facial

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