ANALGÉSICOS EN ODONTÓSTOMATOLOGÍA.
Introducción
El manejo del dolor es una preocupación diaria para todos los profesionales. El dolor es, de hecho, el principal motivo de consulta en los consultorios odontológicos. Generalmente son dolores que pueden aliviarse mediante un procedimiento terapéutico (pulpitis). Sin embargo, ciertas situaciones justifican la prescripción de un analgésico: se trata de dolores infecciosos (desmodontitis, celulitis, etc.) y dolores postoperatorios (postortodoncia, postendodoncia y postquirúrgicos).
Definiciones
Dolor: es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño corporal real o potencial.
Analgésicos: son fármacos sintomáticos que actúan de forma inespecífica sobre las sensaciones dolorosas, las alivian o eliminan sin actuar sobre su causa.
Clasificación de analgésicos de la OMS:
- Analgésicos de nivel I:
Los analgésicos del nivel I proporcionan un control satisfactorio del dolor cuando éste se clasifica como leve a moderado. También se utilizan para combatir estados febriles.
Se trata de analgésicos no opioides, de naturaleza química muy diversa. Algunos se oponen a la síntesis de prostaglandinas que sensibilizan a los nociceptores periféricos a la acción de otras sustancias algógenas (histamina, bradicinina, etc.).
Las principales sustancias utilizadas en odontoestomatología:
- Derivados del salicilato
Aunque la aspirina sigue siendo el fármaco más utilizado, está perdiendo terreno debido a sus numerosos efectos secundarios. Provoca trastornos digestivos (acidez, náuseas, vómitos), zumbidos de oídos, sordera, dolores de cabeza, etc., trastornos del metabolismo del ácido úrico, de la hemostasia (acción antiagregante plaquetaria que aumenta el tiempo de hemorragia) y reacciones alérgicas.
La dosis recomendada es de 500 mg cada 4 horas con un máximo de 4.000 mg/día.
El diflunisal es un derivado del salicilato que lleva un grupo difluorofenilo. Esta sustitución refuerza la actividad analgésica y prolonga la duración de acción (8 a 12 horas). Provoca menos molestias gástricas que la aspirina, pero aumenta el aclaramiento de ácido úrico, por lo que está contraindicado en casos de antecedentes de litiasis. Tiene poco efecto sobre la función plaquetaria. La dosis recomendada es de 1.000 mg como dosis inicial seguida de 500 mg cada 12 horas.
ANALGÉSICOS EN ODONTÓSTOMATOLOGÍA.
En adultos y niños que pesen más de 50 kg (alrededor de 15 años) | Dolor y fiebre: • 1 g a repetir si es necesario después de 4 horas, sin sobrepasar los 3 g al día (2 g en ancianos); • La aspirina puede utilizarse como antiinflamatorio en el reumatismo inflamatorio a razón de 3 a 6 g máximo al día, a repartir en 3 ó 4 tomas espaciadas al menos 4 horas. |
En los niños | La dosis diaria recomendada es de aproximadamente: • 60 mg/kg/día, repartidos en 4 ó 6 tomas; • aproximadamente 15 mg/kg cada 6 horas o 10 mg/kg cada 4 horas. Existen algunas presentaciones reservadas para lactantes, como Aspégic® Nourrissons 100 mg. Esta presentación está reservada para niños de 6 a 22 kg (aproximadamente de 3 meses a 7 años). |
Dosis de aspirina.
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroides:
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) se utilizaron principalmente por sus propiedades antiinflamatorias en reumatología y en dosis altas. No fue hasta 1983 que comenzaron a utilizarse para tratar el dolor sin ningún fin antiinflamatorio.
Una reducción en la dosis administrada fue la dosis efectiva para tratar el dolor leve o moderado.
El ibuprofeno fue uno de los primeros medicamentos antiinflamatorios que se ofreció en esta forma. Además, tiene los efectos secundarios más bajos.
Desde entonces, se han propuesto otras moléculas para el mismo uso, como el fenoprofeno y el ketoprofeno.
Los AINE generalmente provocan los mismos efectos secundarios que la aspirina: trastornos gastrointestinales, trastornos neurosensoriales, manifestaciones alérgicas y trastornos de la hemostasia, pero a menudo son mejor tolerados.
Los AINE están contraindicados en casos de sospecha de infección o sepsis comprobada.
La administración de AINE también debe tener en cuenta la edad del paciente, la función renal y los fármacos que puedan interactuar con ellos.
Se debe evitar la combinación de dos AINE.
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroides del tipo coxib
Los AINE previenen la conversión de ácido araquidónico en prostaglandina al inhibir las enzimas ciclooxigenasa 1 y 2.
La COX-1 normalmente está presente en el cuerpo, mientras que la COX-2 se produce en el sitio de la inflamación.
Sólo es deseable la inhibición de la COX-2, pero la mayoría de los AINE actúan sobre ambas enzimas, lo que produce efectos secundarios no deseados.
Las últimas recomendaciones de la Agencia Francesa de Seguridad de los Productos Sanitarios (Afssaps) y de la industria farmacéutica restringen el uso de coxibs a pacientes que no tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular grave.
Hasta la fecha, sólo están autorizados el celecoxib (Celebrex®) y el parecoxib (Dynastat®). Se recomiendan para el tratamiento de la artritis reumatoide y la osteoartritis.
Sólo parecoxib tiene autorización de comercialización para el dolor postoperatorio. Es para uso hospitalario.
- Paracetamol: (Derivados del para-aminofenol)
Actualmente se considera el analgésico de referencia, para ser utilizado como tratamiento de primera línea en adultos y niños, debido a su favorable relación beneficio/riesgo.
Tiene un mecanismo de acción tanto periférico como central.
En dosis terapéuticas, goza de una excelente tolerancia, especialmente digestiva. Sólo pueden producirse raras veces trastornos alérgicos de la piel y casos excepcionales de trombocitopenia.
Dos contraindicaciones principales: hipersensibilidad al paracetamol e insuficiencia hepatocelular.
El paracetamol también se puede administrar por vía intravenosa (Perfalgan®). La rápida acción analgésica de esta forma permite tratar el dolor agudo, especialmente el postoperatorio.
Hay pocos efectos secundarios. Casos raros de reacciones de hipersensibilidad como shock anafiláctico (edema de Quincke, eritema, urticaria) y casos muy excepcionales de trombocitopenia, leucopenia y neutropenia.
El paracetamol se puede utilizar durante el embarazo y la lactancia en las dosis recomendadas durante periodos cortos.
El paracetamol presenta poco riesgo de interacciones farmacológicas para los pacientes. Sólo una interacción requiere precauciones de uso” con anticoagulantes orales. De hecho, existe un riesgo de aumento del efecto del anticoagulante oral y de riesgo de hemorragia en caso de tomar paracetamol en dosis máximas (4 g/día) durante al menos 4 días.
ANALGÉSICOS EN ODONTÓSTOMATOLOGÍA.
| En adultos | 3 g/día, repartidos en 4 ó 6 tomas, con un intervalo de 4 horas entre tomas. En caso de dolor más intenso, la dosis máxima puede aumentarse a 4 g/día. |
| En los niños | 60 mg/kg/24 h, repartidos en 4 a 6 tomas, es decir, 15 mg/kg cada 6 horas o 10 mg/kg cada 4 horas. La dosis total que no debe superarse es de 80 mg/kg/día en niños de menos de 37 kg y de 3 g/día en niños mayores de 37 kg. |
Dosis de paracetamol.
- Floctafenina (Idarac®),
Comprimido de 200 mg, tiene la característica de ser un analgésico puro, destinado únicamente para uso oral.
La dosis es de 1 comprimido por toma, repitiéndose en caso necesario sin exceder los 4 comprimidos al día. Con un intervalo de 4 a 6 horas entre dosis.
En caso de dolor intenso la dosis será de 2 comprimidos de inicio por toma, luego 1 comprimido a repetir si es necesario.
Los efectos secundarios son raros pero potencialmente graves.
- Nefopam (Acupan®):
Analgésico en solución inyectable 20 mg.
Este medicamento se utiliza por vía intravenosa o intramuscular para el tratamiento sintomático de afecciones dolorosas agudas, incluido el dolor posoperatorio.
El nefopam no tiene acción antiinflamatoria ni antipirética.
Su principal desventaja es que suele provocar náuseas y vómitos.
2- Analgésicos de nivel II:
Los analgésicos de segundo nivel son fármacos con actividad similar a la de
Morfina, aunque tiene menor poder analgésico: son opioides débiles, a menudo asociados al paracetamol. Las combinaciones fijas de analgésicos de nivel I y nivel II son particularmente interesantes para controlar el dolor pero obviamente tienen los efectos indeseables de cada uno de los dos ingredientes activos combinados.
Reservado para dolor moderado a severo.
Son adecuados, incluso para niños, al menos para tres situaciones:
• Fallo o ineficacia de un analgésico de nivel I;
• Tratamiento inmediato en situaciones patológicas notoriamente dolorosas (postraumáticas, quirúrgicas, etc.);
• Tratamiento oral como seguimiento tras el uso de morfina inyectable.
- Codeína:
La codeína se extrae de la cápsula de opio.
La codeína es un opioide débil que se metaboliza rápidamente a morfina.
Esta molécula se utiliza ampliamente junto con el paracetamol o la aspirina.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a la codeína, tos productiva (o húmeda), adicción a medicamentos, dependencia de opioides, insuficiencia respiratoria, asma, insuficiencia cardíaca grave, embarazo y lactancia.
Los efectos secundarios son los mismos que los de otros opioides, aunque más raros y moderados: estreñimiento, somnolencia, mareos, náuseas, vómitos. Excepcionalmente se han observado casos de broncoespasmo, reacciones alérgicas cutáneas o depresión respiratoria.
Interacciones farmacológicas: no se recomienda la combinación de codeína con agonistas-antagonistas de la morfina (nalbufina, buprenorfina, pentazocina). Lo mismo ocurre con el alcohol, debido al mayor efecto sedante de los analgésicos morfínicos. Se deben considerar otras combinaciones: otros analgésicos morfínicos, benzodiazepinas, barbitúricos y otros depresores del sistema nervioso central (SNC).
ANALGÉSICOS EN ODONTÓSTOMATOLOGÍA.
| En adultos | 30 a 60 mg, repetir si es necesario cada 4 a 6 horas. |
| En los niños | Jarabe en dosis de 1 a 3 mg/kg/día. No debe superarse la dosis de 6 mg/kg/día en 6 tomas en niños mayores de 1 año. A dosis de 10 mg/kg/día, el uso de codeína conlleva riesgo de convulsión. Este opioide débil se combina con paracetamol en Codoliprane Enfant®, utilizable a partir de los 6 años o 14 kg (20 mg de codeína y 400 mg de paracetamol por comprimido). |
Dosis de codeína.
- Tramadol:
Analgésico de acción central indicado para el alivio del dolor moderado a intenso.
El poder analgésico del tramadol correspondería entre 1/6 y 1/10 del de la morfina. Cuando se combina con analgésicos de primer nivel, su eficacia aumenta.
Existen numerosas contraindicaciones: hipersensibilidad conocida al tramadol, a los opioides o a alguno de los componentes del producto, intoxicación alcohólica, insuficiencia respiratoria grave, insuficiencia hepatocelular grave, lactancia materna, epilepsia no controlada con tratamiento.
Efectos adversos: trastornos neuropsiquiátricos como confusión y, excepcionalmente, alucinaciones y/o delirio. También se han descrito convulsiones, principalmente tras la administración de dosis altas.
Con mayor frecuencia: náuseas, vómitos, somnolencia, dolor de cabeza, mareos, sudoración excesiva, malestar, sequedad de boca, estreñimiento en caso de uso prolongado.
Más raramente: dolor abdominal, erupciones cutáneas, astenia, euforia, alteraciones menores de la visión y alteraciones de la regulación cardiovascular (taquicardia, hipotensión, palpitaciones).
Muy raramente: reacciones anafilácticas como urticaria, edema de Quincke, broncoespasmo, así como casos excepcionales de shock anafiláctico que puede ser mortal, trastornos de la frecuencia respiratoria o incluso depresión respiratoria.
Interacciones farmacológicas: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), agonistas y antagonistas de la morfina, alcohol, fármacos que reducen el umbral convulsivo, neurolépticos.
Es importante informar al paciente que el tratamiento con tramadol hace peligroso conducir vehículos o utilizar máquinas.
Embarazo y lactancia: Es mejor no usarlo durante el primer trimestre del embarazo. A partir del segundo trimestre es posible un uso cauteloso ocasionalmente. Durante el último trimestre, el uso crónico de tramadol puede inducir, sea cual sea la dosis, un síndrome de abstinencia en el recién nacido y riesgo de depresión respiratoria. Se debe interrumpir la lactancia materna.
ANALGÉSICOS EN ODONTÓSTOMATOLOGÍA.
| Formularios de acción inmediata | |
| Formas efervescentes | Biodalgic® 50 mgTakadol® 100 mgZumalgic® 50 y 100 mgGenérico |
| Formas inyectables | Contramal® 100 mg/2 mLTopalgic® 100 mg/2 mL |
| Formas secas | Cápsulas de Contramal® 50 mgCápsulas de Orozamudol® 50 mgCápsulas de Topalgic® 50 mg |
| Formas bebibles | Contramal® 100 mg/mlTopalgic® 100 mg/ml |
| Formas de acción prolongada | |
| Formas secas | Contramal LP® 100, 150 y 200 mgMonoalgic LP® 100, 200 y 300 mgMonocrixo LP® 100, 150 y 200 mgMonotramal LP® 100 y 200 mgTopalgic LP® 100 y 150 mg |
| Formas asociadas: tramadol/paracetamol | |
| Formas secas | Ixprim®37,5 mg de tramadol/325 mg de paracetamolZaldiar®37,5 mg de tramadol/325 mg de paracetamol |
3- Analgésicos de nivel III:
También llamados opioides fuertes, se clasifican en tres grupos distintos: agonistas puros entre los que la morfina es la molécula de referencia, agonistas parciales como la buprenorfina y agonistas-antagonistas como la nalbufina.
- Analgésicos opioides.
- Morfina:
La morfina se considera el estándar de oro para analgésicos de alta intensidad.
Su uso es adecuado en casos de dolor persistente, intenso o persistente (sobre todo en cancerología).
Se debe preferir la vía oral, reservando la vía inyectable para situaciones en las que la administración oral no es posible.
La dosis inicial habitual para el tratamiento con morfina es de 60 mg/día.
| Formularios | Especialidades |
| Formas orales de liberación inmediata | Cápsula de Actiskenan® Solución oral de Oramorph® Comprimido recubierto con película de Sevredol® |
| Formas orales de liberación prolongada | Comprimido recubierto de Moscontin LP® Cápsula de Skenan LP® |
| Formas inyectables | Morfina® |
Especialidades a base de morfina
Contraindicado en ciertos casos: hipersensibilidad a la morfina u otros componentes, niños menores de 6 años, insuficiencia respiratoria descompensada, insuficiencia hepatocelular grave (con encefalopatía), aguda (traumatismo craneoencefálico e hipertensión intracraneal en ausencia de ventilación controlada), epilepsia no controlada, lactancia materna.
Efectos secundarios: El estreñimiento es inevitable. Por supuesto, debe prevenirse sistemáticamente mediante medidas higiénicas y dietéticas y mediante el uso de laxantes.
Al inicio del tratamiento suelen aparecer náuseas, vómitos, somnolencia, disuria y sudoración, siendo estos diversos trastornos la mayoría de las veces transitorios.
La somnolencia excesiva y las dificultades respiratorias indican una sobredosis que debe controlarse suspendiendo el tratamiento.
Interacciones farmacológicas: derivados de la morfina, neurolépticos, barbitúricos, ansiolíticos, hipnóticos (benzodiazepinas), antidepresivos sedantes, antihipertensivos centrales.
Durante el tratamiento con morfina, obviamente no se recomienda el consumo de alcohol.
- Fentanilo
Es un potente analgésico que actúa de la misma manera que la morfina pero tiene la particularidad de proporcionar un efecto rápido y de corta duración.
Su efecto analgésico es cien veces más potente que el de la morfina.
El fentanilo se prescribe para el dolor crónico e intenso que no se puede tratar con otros analgésicos opiáceos.
Las contraindicaciones de la morfina incluyen: hipersensibilidad a los componentes del fármaco, dolor posquirúrgico agudo de corta duración (el ajuste de la dosis es imposible en poco tiempo), alteraciones graves del sistema nervioso y personas que nunca han recibido opioides.
Se deben considerar interacciones farmacológicas similares a las de la morfina.
Hay muchos efectos secundarios:
Afecciones cardíacas (como taquicardia/bradicardia o incluso arritmia);
Trastornos del sistema nervioso (incluidos dolores de cabeza y mareos);
Enfermedades de la piel y de los tejidos subcutáneos;
Trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, estreñimiento);
Afecciones psiquiátricas (somnolencia, sedación, pérdida de apetito, nerviosismo).
- Hidromorfona:
Es un agonista opioide. Sus efectos farmacológicos no difieren significativamente de los de la morfina.
Son diversos e incluyen analgesia, somnolencia, cambios de humor, depresión respiratoria, disminución de la motilidad gastrointestinal, náuseas y vómitos y cambios en los sistemas nerviosos endocrino y autónomo.
La hidromorfona está indicada en el tratamiento del dolor intenso de origen oncológico, en casos de resistencia o intolerancia a la morfina.
Comercializado bajo el nombre de Sophidone® LP cápsulas de 4, 8, 16 y 24 mg, su dosis depende de la severidad del dolor y de los requerimientos previos de morfina del paciente.
Una dosis de 4 mg de hidromorfona tiene una actividad analgésica aproximadamente equivalente a 30 mg de sulfato de morfina administrado por vía oral.
- Oxicodona:
Un agonista opioide puro.
Su acción analgésica es cualitativamente similar a la de la morfina.
El efecto terapéutico es principalmente analgésico, ansiolítico, antitusivo y sedante.
Este analgésico está indicado en el tratamiento del dolor intenso, especialmente el dolor de origen oncológico.
Las formas orales de liberación inmediata (Oxynorm® y Oxynormoro®) se administran cada 4 a 6 horas.
Las formas de liberación prolongada, bajo el nombre de Oxycontin®, en dosis de 5, 10, 20, 40, 80 y 120 mg, tienen una duración de acción de 12 horas.
También hay una forma inyectable disponible de 10 y 50 mg/mL.
- Analgésicos opioides mixtos
- Buprenorfina
Es un agonista parcial, treinta veces más potente que la morfina.
Su principal ventaja es su administración perlingual, en dos a tres dosis cada 24 horas.
Se comercializa bajo el nombre de Temgésic® (comprimidos sublinguales dosificados a 0,2 mg) y está indicado en el dolor intenso, especialmente el dolor postoperatorio y el dolor neoplásico.
Los comprimidos sublinguales no deben tragarse ni masticarse. Deben mantenerse debajo de la lengua hasta que se disuelvan, lo que generalmente ocurre entre 5 y 10 minutos.
La dosis para adultos es de 1 a 2 comprimidos por toma, una media de tres veces al día.
En sujetos mayores de 65 años y especialmente mayores de 80, la dosis debe reducirse a la mitad.
En niños de 7 a 15 años la dosis será de 6 μg/kg/24 horas.
Por último, la forma IV (vía intravenosa) está reservada para uso hospitalario.
- Nalbufina
Es un analgésico central semisintético del tipo agonista/antagonista de la morfina de la serie del fenantreno. Este fármaco tiene una actividad analgésica equivalente a la de la morfina.
Se comercializa en forma de solución inyectable dosificada a 20 mg/2 mL.
A dosis terapéuticas, la depresión respiratoria es moderada y no aumenta más allá de la dosis de 0,3 mg/kg (efecto techo).
En adultos, el inicio de acción se produce de 2 a 3 minutos después de la administración intravenosa y menos de 15 minutos después de la inyección intramuscular o subcutánea.
La duración de acción varía entre 3 y 6 horas.
En niños mayores de un año, el inicio de acción se produce de 2 a 3 minutos después de la administración intravenosa y de 20 a 30 minutos después de la inyección intramuscular o subcutánea.
La duración de acción es de 3 y 4 horas.
La nalbufina se utiliza comúnmente en el cuidado posoperatorio pediátrico.
Cómo prescribir analgésicos:
-Elección de un analgésico
Para orientar al prescriptor, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido una escala jerárquica en tres niveles sucesivos.
El primer nivel se refiere al dolor de baja intensidad que responde a analgésicos no opioides.
El segundo nivel es el de los fármacos morfínicos menores, la codeína o el dextropropoxifeno, asociados a otro principio activo. La combinación paracetamol-codeína ocupa un lugar especial en este nivel.
El paso III implica el uso de morfina o medicamentos a base de morfina.
Esta escala, inicialmente propuesta para el tratamiento del dolor oncológico , no puede utilizarse directamente en odontología.
Sin embargo, su lógica puede aplicarse al dolor dental. Es por ello que proponemos una escala jerárquica adaptada a la odontoestomatología y basada en el conocimiento de la actividad de diversas clases de analgésicos sobre el dolor oral .
- Tiempo y forma de prescripción
Sustituir la clásica prescripción a demanda por una prescripción a intervalos regulares de una dosis fija;
La necesidad de prevenir, en lugar de tratar, el dolor que aparece después de una cirugía oral y ciertos tratamientos de endodoncia u ortodoncia.
Conclusión
El mal manejo del dolor postoperatorio se debe con frecuencia a una subestimación del dolor por parte del médico o a una prescripción inadecuada. El manejo inadecuado del dolor, por supuesto, conduce a un sufrimiento innecesario y fomenta la automedicación.
En odontoestomatología, los analgésicos son muy a menudo sólo un complemento del procedimiento quirúrgico local que sigue siendo esencial, por lo que la identificación del tipo de dolor es esencial antes de cualquier prescripción.
ANALGÉSICOS EN ODONTÓSTOMATOLOGÍA.
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