Dientes y seno maxilar
- Introducción :
Las relaciones patológicas entre los dientes y el seno maxilar se explican por las relaciones anatómicas por el hecho de que la pared inferior del seno maxilar está centrada por los ápices de los llamados dientes “antrales”.
La sinusitis maxilar corresponde a una inflamación de los senos paranasales con etiologías variadas . En aproximadamente el 10% de los casos, se presume que la etiología es dental.
Las manifestaciones clínicas de esta patología son locales, locoregionales y en ocasiones generales.
La terapia adaptada a cada etiología ayuda a evitar complicaciones y secuelas.
Objetivos :
- Adquirir la información necesaria para diagnosticar la sinusitis maxilar, particularmente las de origen dental.
- Identificar situaciones de riesgo de comunicación oro-sinusal y ser capaz de diagnosticarlo.
- Dominar el manejo de esta patología
Problemático
– Los pacientes consultan o son remitidos por colegas para investigación etiológica tras presentar síntomas de sinusitis maxilar.
– Casos de comunicación oro-sinusal ocurridos después de una extracción dental.
2- Recordatorios:
- Los senos maxilares son cavidades óseas conectadas a las fosas nasales a través de un canal de drenaje, el meato nasal medio . Están situados por encima de las raíces del primer molar y del segundo premolar (o incluso de las otras muelas, el primer molar y el canino si son grandes), y separados por un piso óseo cuyo grosor varía de un individuo a otro.
- Las dimensiones del seno maxilar: el volumen promedio entre 12 -13 cm 3 .
- Proximidad anatómica de los ápices de las raíces de los premolares y molares superiores (en orden de frecuencia: 6, 5, 7 y luego 4)
- La capa de hueso que separa los ápices dentales de la mucosa sinusal disminuye con la edad y con el prolapso dentario (prolapso sinusal).
Prolapso del seno maxilar Relación de los dientes con el seno maxilar
- Los senos maxilares son cavidades estrechas conectadas a la nariz, ubicadas a nivel de los pómulos de la mejilla. Su membrana mucosa produce moco, que juega un papel importante en la prevención de infecciones ORL.
3.Sinusitis maxilar:
La sinusitis maxilar dental (DMSI) es una reacción inflamatoria de la mucosa sinusal tras una infección de origen dental. En las infecciones de los senos nasales, la mucosidad no puede eliminarse debido a la inflamación local causada por la presencia de un virus o bacteria. El revestimiento de los senos nasales se irrita y se hincha. Esto provoca un engrosamiento de la mucosidad que bloquea el seno maxilar y aumenta la presión en los senos paranasales. Esto se llama sinusitis maxilar.
- Etiologías :
- Etiología dental: Se debe sospechar una fuente odontogénica en pacientes con antecedentes de dolor o infección dental o periodontal no tratado.
- Etiología iatrogénica, que incluye cirugía preimplantaria, tratamientos endodóncicos y esto después de la desvitalización, obturación rebosante con una pasta (eugenato). Las sustancias colocadas en el lugar pueden extenderse más allá de la punta de la raíz, migrar hacia el seno y sobreinfectarse.
- Los tumores benignos o malignos en desarrollo también son responsables de la sinusitis.
Tres situaciones clínicas comunes que nos pueden llevar a una sinusitis maxilar
- El caso de caries no tratada → necrosis → granuloma → que puede causar una infección sinusal .
- El caso de desvitalización incompleta → la pulpa no está completamente bloqueada → puede infectarse y llegar al seno .
- Cuando un diente está desvitalizado → exceso de pasta de relleno con pasta de óxido de zinc → esta pasta se convierte en un sitio favorable para el desarrollo de aspergilosis debido a un hongo del género aspergillus.
3.2. Mecanismos fisiopatológicos :
La proximidad anatómica del ápice de las raíces de los premolares y molares superiores al seno maxilar proporciona una vía de propagación para cualquier foco infeccioso localizado en la región. Se trata de complicaciones de la caries dental, con necrosis pulpar y formación de un granuloma apical (Figura 3a). Más raramente, puede tratarse de una infección periodontal.
Dientes y seno maxilar
Infección periapical o periodontal Sinusitis por desbordamiento pulpar
3.3 . Microbiología :
La recolección y análisis de una muestra microbiológica reveló la presencia de flora bacteriana compuesta generalmente por Streptococcus viridans , estreptococos beta-hemolíticos, estreptococos del grupo A, Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus , Haemophilus parainfluenzae , enterobacterias, anaerobios y otros cocos grampositivos y gramnegativos. También existe una correlación entre el cuidado dental y el desarrollo de infecciones micóticas intrasinusales por Aspergillus (óxido de zinc, corticosteroides).
3.4. Formas clínicas:
3.4.1. Sinusitis aguda : a menudo se confunde con la periodontitis apical del diente causante. La sinusitis aguda de origen dentario se manifiesta por:
- Una hinchazón vestibular opuesta al diente causante.
- Secreción de pus por una sola fosa nasal.
- Un mal olor permanente en la nariz (cacosmia subjetiva).
- Un dolor maxilar punzante que se irradia hacia el arco dentario , debajo del ojo y/o la frente.
- Posiblemente fiebre .
Diagnóstico : Se basa en el examen clínico y pruebas complementarias.
- Examen clínico :
- Examen facial: El examen facial busca dolor electivo a la presión de la pared anterior del seno maxilar, debajo de la emergencia del nervio infraorbitario.
- Examen rinológico: El examen rinológico (después de sonarse la nariz) se divide en dos rinoscopias:
La rinoscopia anterior muestra congestión de la mucosa y secreciones purulentas y la rinoscopia posterior encuentra pus en el cavum.
- Exploración dental: Buscamos foco infeccioso (caries, enfermedad periodontal) a nivel de los dientes sinusales, sobre todo con signos de mortificación . En la práctica, sólo se consideran descartables los dientes intactos que responden a las pruebas de vitalidad.
A veces, después de una avulsión antigua, sólo persiste una comunicación buco-sinusal.
- Examen paraclínico: Predomina el examen radiográfico, que explora los dientes y los senos paranasales. Distinguimos: Imágenes extraorales estándar de senos paranasales (Blondeau, Hirtz), que actualmente son sustituidas por la escanografía o incluso por la escanografía de senos paranasales (cone beam).
Para el foco sinusal: La sinusitis se manifiesta radiográficamente por:
- Una opacidad más o menos clara, total o limitada al suelo del seno;
- opacidad en el marco debido a hiperplasia mucosa;
- una opacidad con nivel de líquido, visible sólo en el Blondeau;
- un cuerpo radiopaco intrasinusal denso (protrusión de pasta de relleno del canal o aspergilosis);
Dientes y seno maxilar
Imágenes de rayos X de sinusitis
Para el enfoque dentario : Utilizamos la ortopantomografía o imágenes retroalveolares). La imagen se traduce por radiolucidez:
- Radiolucidez coronal de una cavidad;
- Radiolucidez perirradicular de una periodontitis apical (granuloma o quiste)
3.4.2. Sinusitis maxilar crónica :
Esta es la forma más común, afecta principalmente a adultos mayores de 30 años.
La sintomatología funcional se limita a rinorrea unilateral, purulenta y fétida, que evoluciona cíclicamente con brotes de calentamiento sin retornar a la normalidad.
3.4.3 Sinusitis aliviada:
- Plantea problemas diagnósticos y terapéuticos difíciles porque las lesiones dentales causales han sido atenuadas por el tratamiento antibiótico y/o endodóntico.
- La sintomatología es pobre (rinorrea leve y no fétida, signos funcionales discretos). Los signos son esencialmente radiográficos y se descubren durante un brote inflamatorio o una infección focal sospechada y los síntomas radiológicos generalmente se limitan a la opacidad del suelo del seno, lo que sugiere un engrosamiento polipoide o quístico de la mucosa.
3.5. Tratamiento : El manejo de la sinusitis dental requiere el tratamiento del seno y del diente causante, por lo que es una terapia médico-quirúrgica. Se centra primero en la sinusitis (tratamiento sintomático) y luego en la terapia de la causa dental.
Tratamiento sintomático de la sinusitis dental (sinusitis bacteriana):
En las formas agudas se basa en antibioterapia oral con amoxicilina (6-10 días) como tratamiento de primera línea. En caso de alergia es posible el uso de un macrólido o una cefalosporina de segunda generación (3-5 días).
En caso de resistencia al tratamiento, terapia antibiótica dirigida según los resultados de las muestras microbiológicas tomadas (ANTIBIOGRAMA).
Una alternativa a este método es el tratamiento de prueba con una fluoroquinolona de amplio espectro o dosis altas de amoxicilina combinada con ácido clavulánico (4 g/día).
También se pueden considerar lavados sinusales con soluciones antisépticas.
El tratamiento odontológico (si el diente es la causa) consiste en extraer el diente afectado o realizar un tratamiento conservador (desvitalización del diente).
Tratamiento quirúrgico :
En las formas crónicas con formación de tejido granulomatoso intrasinusal y una vez tratada la infección sinusal y eliminada la causa dentaria, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para restablecer las funciones de drenaje y ventilación de la cavidad sinusal. El abordaje endoscópico con reapertura del ostium mediante meatotomía media es la intervención de primera elección.
El manejo de la sinusitis micótica de origen dentario es similar, combinando cirugía con posible tratamiento antifúngico oral.
4. Comunicaciones oro-sinusales (BSC):
Se define como una discontinuidad osteomucosa entre la cavidad oral y el seno maxilar. Se pueden clasificar según su tamaño (pequeños, medianos y grandes); pero también dependiendo de su topografía (alveolar, vestibular, palatina).
Pueden ser recientes o antiguos.
Dientes y seno maxilar
Visión clínica y radiográfica del CBS
4.1 Etiologías: Se clasifican;
- Iatrogénico:
- En extracciones dentales de dientes estrechamente relacionados con el seno (95% )
- Durante una cirugía cerca del seno.
- En implantología oral.
- Traumático.
- Tumores.
- Enfermedades generales (sífilis, sarcoidosis, etc.).
4.2. Diagnóstico: Es fácil, es clínico y radiológico.
- Presencia de burbujas de aire en el alvéolo después de la extracción dental.
- La sensación de que el aire se escapa o de que la comida pasa por la nariz.
- La sinusitis maxilar puede ser indicativa de síndrome del intestino irritable
- La maniobra de VALSALVA (debe ser suave) o exploración cuidadosa con una cureta o una cánula
- La radiografía es más que esencial a nivel preventivo y evaluativo, permite estudiar las relaciones diente-seno; la detección de cuerpos extraños en los senos paranasales, etc.
4.3 Tratamiento : Depende de varios parámetros .
- El síndrome de CBS es reciente o antiguo, con o sin infección sinusal asociada.
- La ubicación del CBS (alveolar, vestibular o palatino)
- La importancia de CBS (pequeña o grande)
- Para el CBS reciente : el tratamiento puede variar desde un simple seguimiento con protección (casos de CBS pequeños menores de 3 mm) hasta cirugía de colgajo (casos de CBS grandes). Las aletas pueden ser:
- Colgajos locales (vestibulares o palatinos).
- Colgajos locorregionales (bola de grasa de Bichat, colgajo lingual);
- El cierre se puede realizar con autotrasplante dental, implante, uso de placa de aluminio, injerto óseo, biomateriales, etc.
Dientes y seno maxilar
Diferentes colgajos en la cirugía de los senos nasales
En presencia de un CBS grande y reciente, es preferible intentar el cierre inmediato (tasa de éxito del 95%) a menos que haya una infección sinusal.
- Para CBS antiguos (más de 3 semanas):
- No se intentará ningún cierre quirúrgico en presencia de infección sinusal.
- Es imperativo tratar primero la sinusitis.
- Cualquier inflamación o infección es un factor de mal pronóstico para el cierre de un CBS.
4.4 Causas de fallas: principalmente son:
– Cerrar el CBS por una infección no tratada adecuadamente.
– Falta de vascularización del colgajo utilizado.
– Tensión excesiva de las suturas de los colgajos de cierre.
Conclusión
- Asegúrese de mantener una buena relación de vecindad entre los dientes y el seno maxilar.
- En casos de sinusitis unilateral recurrente se debe sospechar un origen dentario .
- En caso de sinusitis aguda de origen dentario (bacteriana) está indicado el tratamiento antibiótico. El tratamiento adecuado es estrictamente odontológico.
- El síndrome de CBS es posible después de una extracción dental y, a veces, es inevitable . Por lo tanto, un tratamiento temprano y adecuado conducirá a una curación perfecta.
- Nunca olvidemos la importancia de la maniobra de VALSALVA en el proceso diagnóstico del SCB, siempre que se realice bien.
Referencias bibliográficas
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Dientes y seno maxilar
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